病例書寫案例,2009-7-1111：30患者男性，65歲，因“尿頻，尿急，尿痛1天”入院?；颊?天前晨跑后出現(xiàn)尿頻，尿急，尿痛，排尿時(shí)尿道口灼熱不適，自服“板蘭根沖劑”后，出汗較多，隨即出現(xiàn)畏寒，無寒戰(zhàn)，無咳嗽咳痰，無鼻塞流涕，無腰酸腰痛血尿等癥狀，當(dāng)時(shí)未測體溫。今晨來院急診查血常規(guī)：WBC：11.0109/L.N87%.尿常規(guī)示：白細(xì)胞(鏡檢)，紅細(xì)胞(鏡檢)8個(gè)/ul，尿糖3尿酮體弱陽性，BS17.0mmol/L測：T37.6。為進(jìn)一步治療擬“尿路感染”收入?；颊卟叫校瑴yT37.6P86次/分R18次/分BP123/84mmHg。主訴有尿頻，尿急，尿痛，無頭痛頭暈，無口干多飲，無畏寒發(fā)熱。既往有糖尿病，前列腺增生，高血壓病。,查體，皮溫略高，咽不充血，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚鞏膜無黃染，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。腹軟，無壓痛及反跳痛，未及包塊，雙腎無叩痛，雙下肢不腫。急查血常規(guī)WBC11.5109/L.N83.8%.L8.2%,C-反應(yīng)蛋白89.5mg/L超敏C-反應(yīng)蛋白5.0mg/L.生化:總膽紅素38.8umol/L直接膽紅素13.08umol/L葡萄糖12.21mmol/L尿素7.98mmol/L，尿酮體陰性,尿常規(guī)白細(xì)胞(鏡檢)，紅細(xì)胞(鏡檢)8個(gè)/ul，尿糖3尿酮體弱陽性。送檢潔尿培養(yǎng)標(biāo)本。醫(yī)囑予可樂必妥抗炎，補(bǔ)液1000mL。予級護(hù)理，低脂糖尿病飲食，降糖降壓等綜合治療。宣教入院須知。宣教疾病的相關(guān)知識及安全注意事項(xiàng)。指導(dǎo)多飲水，協(xié)助飲水300ml.保持會陰部清潔衛(wèi)生，飲食清淡?；颊弑硎久靼住Ｉ磉吤貢肮ぷ魅藛T陪同，關(guān)心其身體狀況。注意觀察尿路刺激癥狀及體溫、血糖情況。,7-1115：30患者14：00測T39.0，有畏寒，無寒戰(zhàn)，無咳嗽咳痰，無咽痛鼻塞，無腹痛腹脹腹瀉，無頭痛頭暈。查體：咽不充血，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。腹軟，無壓痛及反跳痛。醫(yī)囑予查血培養(yǎng)，雙肺CT，但患者均拒絕。給予冰袋降溫，撲感敏口服，協(xié)助其服藥。指導(dǎo)多飲水，已飲水500mL，1小時(shí)后患者出汗明顯，全身衣褲均濕透，出汗量不能估計(jì)。給予擦身，給換衣褲，保持干燥清潔。復(fù)測T38.1，仍有出汗。患者訴有事要辦，要求離院。通知主管醫(yī)師，主任醫(yī)師，再三勸阻無效，自行離院。,7-1120:00患者在秘書陪同下于7pm返院。主訴在賓館期間感畏寒，伴尿頻尿急，尿道口灼痛明顯，自測T39.1即來院。予臥床休息，更換衣褲，復(fù)測T38.8BP139/93mmHgHR94-95次/分，SPO295%,有輕度畏寒，無寒戰(zhàn)，無咳嗽咳痰，無咽痛，有尿頻尿急尿道口灼熱感。查體：咽略紅，扁桃體無腫大，兩肺聽診未聞及干濕羅音，腹平軟，無壓痛，腎區(qū)無叩痛，皮溫高，予急查血培養(yǎng)，泌尿科會診，查血PSA,fPSA,并予西力欣抗炎，補(bǔ)液500ml.予保暖。,21：00患者全身出汗明顯，畏寒止，有發(fā)熱感，有尿頻尿急尿痛，予減少蓋被，溫水擦浴，更換衣褲。復(fù)測T37.5。半小時(shí)前進(jìn)食面條2兩，進(jìn)食后無不適。前列腺特異性抗原42.94ng/mL游離PSA20.4ng/mL將結(jié)果反饋給病人。囑其安心休息，協(xié)助其如廁。鼓勵(lì)其飲用溫水200ml，協(xié)助舒適臥位。,22：00患者出汗仍較多，主訴乏力，無頭暈心慌，尿頻尿急尿痛癥狀好轉(zhuǎn)，尿色清，予更換衣褲，整理床單位，溫水擦身。T37.0HR78-84次/分BS15.6mmol/L.增加補(bǔ)液500ml.23：00患者入睡，呼吸平穩(wěn)，輸液進(jìn)行中。、24：00患者輸液結(jié)束，出汗止，衣服潮濕，予以更換。T36.5，困倦明顯，協(xié)助舒適臥位，熄燈休息。,7-122：00患者淺睡，呼吸平穩(wěn)，皮溫略高，無畏寒寒戰(zhàn)。4：00出汗多，更換衣褲，乏力明顯，指導(dǎo)多飲水。8：00患者精神疲軟，無畏寒寒戰(zhàn)，自訴尿路刺激癥狀較昨已有好轉(zhuǎn)，夜間出汗明顯，及時(shí)更換衣褲，床單位，擦身，皮膚溫度不高。晨測T37，空腹BS9.2mmol/L心電監(jiān)護(hù)：竇性心律HR85-87次/分SPO297%BP123/82mmHg無頭暈胸悶，覺乏力。早餐進(jìn)食一個(gè)饅頭，少許醬菜。指導(dǎo)飲水。,7-1216:00患者精神軟，訴排尿淋漓，有尿頻，尿急，尿痛，但癥狀輕微。10amT37.03pmT37.6無畏寒，寒戰(zhàn)，無咳嗽咳痰，無腹痛腹脹，上午復(fù)查電解質(zhì)正常，白細(xì)胞9.3109/L中性86.1%Hb119g/L血酮體（-），快速血糖11.8-20.4mmol/L無明顯三多一少癥狀，常規(guī)服用諾和龍。泌尿科會診考慮前列腺增生伴急性炎癥，繼續(xù)抗炎補(bǔ)液治療?；颊咔榫w穩(wěn)定，能遵囑多飲水，臥床休息。秘書等相關(guān)工作人員陪伴照顧，關(guān)心備至。上午輪椅護(hù)送行胸腹CT檢查，報(bào)告未回。,22：00患者精神軟，訴尿路刺激癥仍有，但程度輕微，皮溫高，7pmT38.4無畏寒寒戰(zhàn)，稍有發(fā)熱感，予消炎痛栓1/3片塞肛，指導(dǎo)藥物作用，其配合治療。8pm患者有出汗，衣褲潮濕，予擦身更換衣褲，保持干燥舒適。復(fù)測T37.8已飲水300ml，發(fā)熱感仍存，自覺體力較白天有好轉(zhuǎn)。晚餐進(jìn)食米飯一兩余及菜，湯等，無明顯口干不適。BS17.0-17.5mmol/L醫(yī)囑繼續(xù)觀察。指導(dǎo)多飲水，若有明顯口干，惡心，煩躁不適應(yīng)及時(shí)呼叫?；颊弑硎久靼住，F(xiàn)患者入睡。,7-137：40患者后半夜睡眠好，呼吸均勻，平穩(wěn)，微微出汗，晨T37.8P83次/分BP133/85mmHgBS9.2mmol/L自覺精神較前好轉(zhuǎn)，排尿時(shí)刺痛感仍存，但排出較前通暢。尿色清，無尿頻尿急，無腰痛，情緒穩(wěn)定。11：30患者意識清，呼吸平穩(wěn)，主訴無畏寒寒戰(zhàn)。尿頻尿急尿痛癥狀輕，有排尿淋漓不盡感。早餐進(jìn)食饅頭一個(gè)，餐后BS12.0mmol/L10amT37.4CT報(bào)告：胸部掃描未見異常，前列腺增生，內(nèi)密度不均勻。上午浙一泌尿科主任及我院內(nèi)分泌科主任會診后，考慮前列腺增生伴急性炎癥。繼續(xù)西力欣，可樂必妥抗炎，停用諾和龍，改用諾和銳及來得時(shí)針皮下注射。宣教胰島素的使用方法和注意事項(xiàng)。監(jiān)測血糖體溫。,7-1312：10患者有發(fā)熱感，無畏寒寒戰(zhàn)，中餐進(jìn)食米飯一兩，無腹脹惡心不適。T38.3醫(yī)囑予撲感敏0.5片口服，鼓勵(lì)飲水。14：00患者閉目休息，皮溫高，自覺發(fā)熱明顯，額頭有少許出汗，略有口干，無畏寒寒戰(zhàn)，排尿淋漓不盡感存在。2pmT38.5餐后血糖14.5mmol/L.通知主管醫(yī)生，予消炎痛1/3片塞肛。加強(qiáng)病室通風(fēng)，加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化。17:30患者意識清，呼吸平穩(wěn),，少許出汗，排尿較通暢。3pmT38.35pmT37.7晚餐前血糖10.2mmol/L醫(yī)囑停用西力欣，改為怡萬之抗炎，加用消炎痛拴0.5片BID（中，晚）塞肛。下午床邊B超膀胱殘余尿測定1萬，ESBL(超廣譜-內(nèi)酰胺酶)。尿常規(guī)報(bào)告正常。今醫(yī)囑停用可樂必妥。說明治療更改的目的。囑其安心住院。,7-1416：30患者中餐進(jìn)食米飯一兩，菜少許，餐后BS10.4mmol/L12nT37.82pmT37.5有出汗，衣服潮濕，予更換床單位，促進(jìn)患者舒適。下午復(fù)查WBC2.1109/LN69.8%前列腺特異性抗原94.8ng/mL游離PSA12.91ng/mL鼓勵(lì)其飲用溫水，補(bǔ)充體液。外院專家會診。18:00患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)，無畏寒發(fā)熱，無排尿不暢，T36.5BS8.6mmol/L專家會診意見，停用消炎痛栓劑，給予格拉諾賽特針皮下注射。若體溫升高，采用物理降溫方法?；颊吲浜现委煛?1：00患者精神好轉(zhuǎn)，呼吸平穩(wěn)，T36.5-36.7BS13.6-14.8mmol/L出汗少。家人來院探視，患者情緒穩(wěn)定。,7-151：30患者感發(fā)熱，無畏寒。T37.6，飲水600ml通知值班醫(yī)生，繼續(xù)觀察體溫變化。7：00患者2am測T37.5，稍有發(fā)熱感，后半夜睡眠尚好，呼吸平穩(wěn)。晨起覺尿道口輕度灼熱感，排尿通暢。6amT36.9HR70次/分SPO298%BP115/84mmHgBS7.7mmol/L11:00患者精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，與家屬溝通交流，心態(tài)平和。主訴無發(fā)熱感，無頭痛頭暈，排尿通暢，尿道口有燒灼樣不適，無明顯尿頻尿急尿痛癥狀。10amT36.7BP110/62mmHgHR78次/分BS11.2mmol/L。今晨血WBC5.6109/LN81.3%C-反應(yīng)蛋白115mg/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶61.9IU/L谷草轉(zhuǎn)氨酶52.6IU/L堿性磷酸酶93.4IU/L葡萄糖7.58mmol/L鉀3.71mmol/L，醫(yī)囑停用格拉諾賽特注射，繼續(xù)補(bǔ)液補(bǔ)鉀治療。,7-1516：00患者情緒穩(wěn)定，無咳嗽咳痰，無口干多飲癥狀，進(jìn)餐規(guī)律，每餐主食一兩，中餐后BS11.7mmol/L，2pmT37.0。白天排尿7-8次，排尿通暢，無淋漓不盡感，尿道口不適癥狀輕，下腹部無墜脹感?；颊邔χ委熥o(hù)理滿意。,7-1615：00患者情緒良好，面帶微笑，今日T36.2-36.5，BP119/85mmHgHR70-71次/分BS11.5-13.2mmol/L尿路刺激癥狀不明顯，排尿有少許灼熱感。室內(nèi)活動為主，今胰島素劑量減少，加用諾和龍，減少輸液量。復(fù)查尿培養(yǎng)，查糞常規(guī)。解釋藥物及治療更改的目的。7-1716：00患者生命體征穩(wěn)定，無發(fā)熱。查血常規(guī)正常范圍，肝功能指標(biāo)有所下降，葡萄糖6.3mmol/L前列腺特異性抗原44.68ng/mlBS11.2-12.0mmol/L告知患者檢查結(jié)果.,7-1913：00患者情緒穩(wěn)定，心情愉悅，近兩天體溫監(jiān)測正常范圍，血壓平穩(wěn)，血糖監(jiān)測6.8-12