淺談腎上腺糖皮質(zhì)激素,1,主要內(nèi)容,激素分類糖皮質(zhì)激素分類結(jié)構(gòu)及活性在人體的作用臨床應(yīng)用的基本原則臨床使用的不合理現(xiàn)象經(jīng)氣道吸入及鼻腔給藥的糖皮質(zhì)激素常用藥物、制劑及特點全身用糖皮質(zhì)激素類藥物體內(nèi)相互作用特殊人群用藥,2,腎上腺皮質(zhì)激素來源,天然的腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticalhormones)腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞利用血中膽固醇合成C21甾體屬于類固醇激素(甾體激素)作為藥物,人工合成的腎上腺皮質(zhì)激素,分為兩類與天然結(jié)構(gòu)類似的化合物對天然產(chǎn)物進(jìn)行改構(gòu)的化合物,3,腎上腺皮質(zhì)激素分類,按生理功能分類腎上腺糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids)正常人體內(nèi)主要為皮質(zhì)醇(cortisol考的索),又稱氫化可的松(hydrocortisone)健康成人每天分泌量為1525mg合成和分泌主要受垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropichormone,ACTH)調(diào)節(jié)腎上腺鹽皮質(zhì)激素(mineralocorticoids)主要為醛固酮(aldosterone),去氧皮質(zhì)酮(deoxycortone)和皮質(zhì)酮(corticosterone)健康成人每天醛固酮分泌量為200g在體內(nèi)有很強的保鈉排鉀作用,4,天然腎上腺糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu),cortisol,氫化可的松,5,腎上腺糖皮質(zhì)激素分類,按作用持續(xù)時間分類短效藥物氫化可的松和可的松，作用時間為8-12小時中效藥物潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍,作用時間為12-36小時長效藥物地塞米松、倍他米松，作用時間為36-54小時,6,按給藥途徑分類,全身給藥口服給藥靜脈給藥肌內(nèi)給藥,局部給藥吸入給藥經(jīng)口吸入鼻腔噴霧關(guān)節(jié)內(nèi)給藥眼內(nèi)局部給藥滴眼劑眼部注射滴耳給藥皮膚外用給藥皮損內(nèi)注射給藥硬膜外給藥直腸給藥,7,內(nèi)源性可的松Cortisone氫化可的松Hydrocortisone,外源性潑尼松Prednisone潑尼松龍Prednisolone甲潑尼龍Methylprednisolone倍他米松Betamethasone地塞米松Dexamethasone,全身用糖皮質(zhì)激素常用藥物,8,內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素,可的松C11位羥化,糖皮質(zhì)激素活性,內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu),9,氫化可的松VS可的松,內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素(與內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素具有等效作用的藥物)有哪些？其中具有生理活性的是？其中沒有生理活性，是無活性代謝物的是？兩者之間的關(guān)系是什么？發(fā)生代謝轉(zhuǎn)換的部位是？,氫化可的松,可的松,關(guān)聯(lián)與差異：,使用氫化可的松無需代謝的活性成分，直接發(fā)揮作用,肝臟,急性或嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài),10,外源性糖皮質(zhì)激素,11,12,其中具有生理活性的是？其中沒有生理活性，是無活性代謝物的是？兩者之間的關(guān)系？發(fā)生代謝轉(zhuǎn)換的部位是？,關(guān)聯(lián)與差異：,肝功能障礙患者:直接使用活性成分潑尼松龍潑尼松不能有效代謝成為活性產(chǎn)物,潑尼松龍VS潑尼松,13,14,15,糖皮質(zhì)激素糖鹽代謝作用,16,糖皮質(zhì)激素半衰期(血漿和生物),血漿半衰期主要是藥代動力學(xué)半衰期，但實際上藥物作用的時間并非（主要）由藥代動力學(xué)決定，藥效動力學(xué)常常更重要。比如說，藥代半衰期6小時（藥物清除速率），但藥效半衰期（比如藥物與受體結(jié)合體的清除速率，就是所說的生物半衰期）要48小時，那可能就要考慮2天一次給藥。,下丘腦-垂體-腎上腺軸,17,糖皮質(zhì)激素蛋白結(jié)合作用,18,GCs在人體內(nèi)的作用,生理作用,副作用,藥理作用,19,腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用(1),生理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素維持生命,影響糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)等物質(zhì)代謝過程及多種組織器官的功能,糖代謝-機體調(diào)節(jié)糖代謝的重要激素之一升高血糖的機制：抑制外周組織對葡萄糖的利用增加肝臟葡萄糖異生作用，提供糖異生所需底物促進(jìn)肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量減慢葡萄糖氧化分解過程腎上腺糖皮質(zhì)激素過多可出現(xiàn)類固醇性糖尿病,缺乏則可發(fā)生低血糖反應(yīng),20,腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用(2),蛋白質(zhì)代謝促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝抑制蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡長期過量的腎上腺糖皮質(zhì)激素可引起嚴(yán)重的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、傷口愈合延緩，影響兒童生長脂肪代謝促進(jìn)脂肪分解直接或通過增強兒茶酚胺和生長激素的脂肪分解增加血中游離脂肪酸含量升高血糖后刺激胰島素分泌，促進(jìn)脂肪合成，增加體內(nèi)總脂肪量超生理濃度的腎上腺糖皮質(zhì)激素可改變體脂分布，形成滿月臉和向心性肥胖,21,腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用(3),水和電解質(zhì)代謝生理濃度促進(jìn)鈉再吸收和鉀、鈣、磷排泌，有較弱的腎上腺鹽皮質(zhì)激素樣保鈉排鉀作用腎上腺糖皮質(zhì)激素過多時與11-羥類固醇脫氫酶結(jié)合達(dá)飽和,故可與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管鈉、鉀交換，導(dǎo)致水、鈉潴留和鉀丟失腎上腺糖皮質(zhì)激素過多使組織蛋白質(zhì)分解增強,使鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出,22,GCs的藥理作用,抗炎影響代謝其它促進(jìn)胃酸及蛋白酶分泌提高中樞興奮性增加血細(xì)胞濃度，縮短凝血時間,免疫抑制抗休克,23,糖皮質(zhì)激素抗炎作用的分子機理(1),目前研究認(rèn)為:糖皮質(zhì)激素抗炎作用的分子機理有兩條途徑,基因組信號傳遞(細(xì)胞核內(nèi)DNA調(diào)節(jié)),非基因組激活(胞獎漿內(nèi)NO合成酶活化)最終誘導(dǎo)產(chǎn)生抗炎蛋白,24,腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用,抗炎作用-藥理劑量抑制感染性和非感染性炎性反應(yīng)對抗物理、化學(xué)、生理、免疫所致炎性反應(yīng)減輕或防止急性炎癥期的炎性滲出、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤減輕和防止炎癥后期的纖維化、粘連及瘢痕形成,25,腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用(1),免疫抑制作用抑制巨噬細(xì)胞對抗原的吞噬和處理，減弱對抗原的反應(yīng)抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)和遲發(fā)性過敏反應(yīng)減少T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞數(shù)目，降低免疫球蛋白與細(xì)胞表面受體的結(jié)合能力抑制白介素的合成與釋放，降低T淋巴細(xì)胞向淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化，抑制原發(fā)免疫反應(yīng)的擴(kuò)展,26,腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用(2),免疫抑制作用抑制免疫復(fù)合物通過基底膜，減少補體成分及免疫球蛋白濃度動物實驗小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素主要抑制細(xì)胞免疫大劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素抑制B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化成漿細(xì)胞，減少抗體生成，干擾體液免疫、抑制細(xì)胞因子降低機體防御功能，可致感染擴(kuò)散加重,27,不同糖皮質(zhì)激素抗炎強度與免疫抑制強度相關(guān)性的研究,Langhoff等人的研究指出，甲潑尼龍免疫抑制強度優(yōu)于其他同類藥物,ErikLanghoffetal.Int.J.Immunopharmac,Vol9,No.4,469-473,1987,甲潑尼龍地塞米松潑尼松龍氫化可的松可的松112.20.610,28,腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用(2),抗休克作用擴(kuò)張血管，增強心肌收縮力降低血管對某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)穩(wěn)定溶酶體膜，提高機體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力,廣泛應(yīng)用于各種嚴(yán)重休克，特別是感染性休克的治療,29,腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用(3),其他刺激骨髓造血功能、使紅細(xì)胞和血紅蛋白含量增加改變血細(xì)胞與基質(zhì)細(xì)胞的相互作用，改變粒細(xì)胞在骨髓與外周血的相對比例，使外周血粒細(xì)胞數(shù)增多大劑量糖皮質(zhì)激素可溶解淋巴細(xì)胞，減少淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞大劑量使血小板增多，提高纖維蛋白原濃度、縮短凝血時間提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，出現(xiàn)欣快、激動、失眠；可誘發(fā)精神失常，兒童服用大劑量時可發(fā)生驚厥使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提高，大劑量可誘發(fā)或加重消化道潰瘍,30,腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證(1),自身免疫性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎、天皰瘡、大皰性類天皰瘡、重癥肌無力等疾病的最基本治療免疫相關(guān)性疾病風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心肌炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、自身免疫性肝病、炎性腸病等疾病過敏性疾病急性蕁麻疹、血管性水腫、過敏性鼻炎/枯草熱、花粉癥、血清病、支氣管哮喘、外源性變應(yīng)性肺泡炎以及過敏性休克等,利用激素的抗炎、免疫抑制作用治療多種疾病,31,器官移植異體器官移植后免疫排斥反應(yīng)的預(yù)防及治療異基因造血干細(xì)胞移植后的移植物抗宿主病的預(yù)防及治療嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)嚴(yán)重細(xì)菌性疾病如中毒性細(xì)菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治療同時，進(jìn)行輔助治療病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)，作為輔助治療,腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證(2),感染性疾病在使用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物治療時，都要注意嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,32,腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證(3),預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥早期應(yīng)用可預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等抗休克廣泛用于各種類型的休克，尤其是感染性休克，可補充性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物治療血液系統(tǒng)疾病特發(fā)性血小板減少性紫癜、免疫性溶血及再生障礙性貧血等作為聯(lián)合化療，用于淋巴細(xì)胞腫瘤如急性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等疾病,33,腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證(4),內(nèi)分泌性疾病補充或替代治療治療原發(fā)性或繼發(fā)性(垂體性)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥生理劑量氫化可的松或可的松作替代或補充治療增加劑量可作為腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的危象治療治療合成腎上腺糖皮質(zhì)激素所需酶系缺陷而致的疾病各型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥21-羥化酶、17-羥化酶、11-羥化酶缺陷治療甲狀腺危象、嚴(yán)重的Graves眼病、亞急性非化膿性甲狀腺炎高鈣血癥,34,腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證(5),內(nèi)分泌性疾病診斷試驗用藥大、小劑量地塞米松抑制試驗：用于庫欣綜合征(皮質(zhì)醇增多癥)的診斷、病因診斷和鑒別診斷地塞米松-醛固酮抑制試驗：用于糖皮質(zhì)激素可治療性醛固酮增多癥的鑒別診斷,35,腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證(6),眼病虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎等非特異性眼炎皮膚疾病重癥藥物性皮炎、藥物熱、皮炎、濕疹等多種皮膚疾患腎臟疾病新月體性腎小球腎炎、腎病綜合征等,皮膚疾病重癥藥物性皮炎、藥物熱、皮炎、濕疹等多種皮膚疾患其他疾病結(jié)節(jié)病、腦水腫、特發(fā)性肺纖維化等局部封閉可治療肌肉和關(guān)節(jié)勞損等,36,腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用慎用,慎用庫欣綜合征、動脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良患者及手術(shù)后患者不宜使用肝功能不全、有血栓形成傾向的患者盡可能不用感染性疾病、心臟病或急性心力衰竭、糖尿病、情緒不穩(wěn)定或有精神病傾向、青光眼、肝功能損害、血脂譜異常癥、高血壓、甲狀腺功能減退癥、重癥肌無力、骨質(zhì)疏松、胃十二指腸潰瘍、腎結(jié)石、凝血酶原過少癥以及妊娠、哺乳期婦女應(yīng)慎用感染性疾患必須與有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用長期使用可抑制兒童生長發(fā)育，故兒童應(yīng)慎用,37,腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌,禁忌對腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物過敏者既往或現(xiàn)在患有嚴(yán)重精神病、癲癇、活動性消化性潰瘍、新近胃腸吻合術(shù)后、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期、單純皰疹性角、結(jié)膜炎、潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重糖尿病者應(yīng)禁用如必須用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病挽救病人生命時，雖然合并上述情況，但也可在積極治療原發(fā)性疾病，嚴(yán)密監(jiān)測上述病情變化的同時慎重使用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物,38,GCs副作用的受累器官,腎上腺萎縮心血管系統(tǒng)高血壓、血栓形成、血管炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)行為、認(rèn)知、情緒改變骨骼肌肉系統(tǒng)骨質(zhì)疏松和骨壞死，肌肉萎縮，生長停滯皮膚痤瘡、青斑，毛細(xì)血管擴(kuò)張，多毛，傷口愈合延遲,免疫系統(tǒng)廣泛抑制，潛在病毒激活腎臟排鉀、保鈉眼青光眼，白內(nèi)障代謝糖尿病，Cushings綜合征，脂代謝異常消化系統(tǒng)消化性潰瘍，消化道出血，胰腺炎,39,GCs副作用嚴(yán)重程度的分類,40,GCs的副作用,41,GCs主要副作用的發(fā)生機理(1)骨骼改變,抑制成骨細(xì)胞的骨鈣蛋白轉(zhuǎn)錄,誘導(dǎo)成骨細(xì)胞凋亡,增加破骨細(xì)胞活性,骨質(zhì)疏松、壞死,42,GCs主要副作用的發(fā)生機理(2)心血管系統(tǒng),43,GCs主要副作用的發(fā)生機理(3)糖尿病,44,GCs主要副作用的發(fā)生機理(4)免疫抑制,淋巴細(xì)胞具有GCs高親和力受體GR,GC與GR結(jié)合后激活核酸內(nèi)切酶，DNA斷裂，淋巴細(xì)胞溶解廣泛抑制細(xì)胞因子和抗體合成嗜酸細(xì)胞凋亡,45,GCs主要副作用的發(fā)生機理(5)消化道出血,GCs抑制細(xì)胞因子和膠原合成，原有潰瘍不愈、加重.,46,GCs引起的副作用與服用劑量的關(guān)系(骨壞死),PinarCe等於2006年觀察了33例多發(fā)性硬化的患者，他們在兩年中服用了10g以上的甲潑尼龍，5例(15.5%)發(fā)生了骨壞死。對照組未接受GC的27例MS患者無一例發(fā)生骨壞死,EurJNeurology,2006:13(8):857-61,47,GCs引起的副作用與服用劑量的關(guān)系(高血壓),Rheumatology,200847(1):72-75,據(jù)英國Panoulas等報告：在400例RA患者中,有高血壓者282例，占70.5%。其中：281例未曾服用或服用GC少于3個月者，發(fā)生高血壓占比67.3%；58例每日服用Prednisolone7.5mg/日、持續(xù)6個月以上者,發(fā)生高血壓占比70.7%；而59例每日服用Prednisolone7.5mg/日、持續(xù)6個月以上者，發(fā)生高血壓占比84.7%,未曾服用或服用GC少于三個月者,Prednisolone1.5mg同樣會出現(xiàn)全身副作用,49,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則(1),臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)不同疾病，按臨床適應(yīng)證，正確選擇腎上腺皮質(zhì)激素類藥物腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的種類通過對腎上腺皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)改造，而獲得人工合成的腎上腺糖皮質(zhì)激素類或鹽皮質(zhì)激素類藥物腎上腺糖皮質(zhì)激素類以氫化可的松為代表，主要調(diào)節(jié)糖，蛋白質(zhì)和脂肪代謝，并具有抗炎、免疫抑制等藥理作用腎上腺鹽皮質(zhì)激素類如去氧皮質(zhì)酮和氟氫可的松則主要影響水、鹽代謝,50,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則(2),應(yīng)按不同治療目的選擇生理性或藥理性的不同劑量生理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素是維持生命所必需的主要激素之一，對蛋白質(zhì)、糖、脂肪、水、電解質(zhì)代謝及多種組織器官的功能有重要影響藥理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過敏和免疫抑制等藥理作用，臨床應(yīng)用劑量范圍很寬,51,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則(3),腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的給藥途徑全身用藥(口服、注射)局部用藥治療皮膚、眼、耳、鼻、喉、呼吸道等疾病應(yīng)根據(jù)疾病種類及病情輕重程度選擇不同的給藥途徑根據(jù)病情變化適時改換給藥途徑,52,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則(4),腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的不良反應(yīng)應(yīng)用生理劑量作為替代治療時，無明顯不良反應(yīng)應(yīng)用藥理劑量時，不良反應(yīng)多與療程、劑量、用藥種類、用法及給藥途徑等有密切關(guān)系應(yīng)注意藥理劑量的不良反應(yīng),53,腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用注意事項,劑量從足量開始長期使用后撤藥、停藥時逐漸減量長期用藥應(yīng)尋找最適合的最小維持量出現(xiàn)反跳現(xiàn)象應(yīng)及時處理密切監(jiān)測腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物的不良反應(yīng),54,避免GCs副作用的原則,嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌癥患者已存在與GCs副作用相關(guān)的疾病時，慎重衡量應(yīng)用GCs的利弊在保證療效的前提下，盡量減少GCs的用量與使用時間采用預(yù)防GCs副作用的措施注意補鉀、補鈣或使用雙膦酸鹽抗酸藥或質(zhì)子泵抑制劑合理膳食避免與肝素、NSAID類藥同時應(yīng)用戒煙、酒一旦發(fā)生嚴(yán)重副作用，及時減、停GCs,55,腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用的注意事項,因服用后有抑制免疫系統(tǒng)的作用，使患者更易感染，或掩蓋感染，故應(yīng)特別注意用藥期間應(yīng)定期檢測血壓、體重、血糖、血電解質(zhì)、糞潛血，并進(jìn)行眼科檢查長期大劑量應(yīng)用時，還應(yīng)注意定期行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)X線片檢查及骨密度測定，必要時行MRI(磁共振）檢查以便早期發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死及骨質(zhì)疏松如需長期使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)補充鈣和維生素D,以防止骨質(zhì)疏松和骨折的發(fā)生對感染(包括結(jié)核感染)者，應(yīng)定期行胸部X線片等相關(guān)檢查，并同時使用有效抗生素,56,GCs撤停綜合征,在長期服用GCs后，減量或停用時出現(xiàn)乏力、困倦、納差、周身不適等癥狀，為“激素撤停綜合征”注意與GCs副作用或疾病復(fù)發(fā)相鑒別,57,無指征濫用有指征不敢用品種和劑量的錯誤選擇使用方法及療程的不合理安排使用中忽略了嚴(yán)重副作用,腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用的不合理現(xiàn)象,不合理使用導(dǎo)致的不良后果給患者的健康造成重大影響乃至危及生命,上呼吸道感染、咽炎、發(fā)熱、肺炎、急性扁桃體炎等使用糖皮質(zhì)激素，用藥初期雖可明顯緩解紅、腫、熱等癥狀，但其在抑制炎癥因子同時，可降低機體抵抗力，使?jié)撛诟腥驹顢U(kuò)散，病情加重,癲癇、消化性潰瘍、骨折、角膜潰瘍、潰瘍性角膜炎、真菌感染、尋常型銀屑病、妊娠狀態(tài)、骨質(zhì)疏松,霧化吸入：地塞米松為水溶性糖皮質(zhì)激素，結(jié)構(gòu)上無親脂基，與糖皮質(zhì)激素受體親和力低，與氣道黏膜組織結(jié)合少，霧化產(chǎn)生的顆粒較大，達(dá)不到35m有效顆粒，肺內(nèi)沉積率低，局部抗炎作用弱。不推薦霧化給藥。,濫用于預(yù)防輸液不良反應(yīng)，且以長效地塞米松注射液為主,一般應(yīng)該1/日應(yīng)用，而常見處方3/日應(yīng)用，長期應(yīng)用明顯干擾生理性分泌,58,經(jīng)氣道吸入及鼻腔給藥的糖皮質(zhì)激素常用藥物、制劑及特點,59,60,優(yōu)點治療范圍局限在目標(biāo)器官內(nèi)，局部抗炎作用強將藥物直接輸送到患病部位，直接作用于呼吸道病變部位藥物濃度高藥物起效迅速全身不良反應(yīng)減少或減輕局部用藥較全身用藥，藥物劑量顯著降低HPA軸抑制作用顯著降低通過消化道和呼吸道進(jìn)入血液藥物量小，大部分被肝臟滅活,缺點給藥裝置種類繁多對操作技能及患者培訓(xùn)要求較高，患者通常缺乏裝置使用的知識,吸入給藥方式評價,61,吸入型糖皮質(zhì)激素篩選和研制方向,局部抗炎活性越強越好親脂性要高，與皮質(zhì)激素受體親和力要高到達(dá)靶細(xì)胞藥物要多，停留時間要長全身作用越少越好-藥物代謝動力學(xué)性質(zhì)首過代謝要強，吸收要少，生物利用度低代謝物活性要小半衰期要短，具有很快的全身清除率,62,布地奈德霧化吸入劑,肺內(nèi)沉積率高治療急性喉炎比甲潑尼龍、地塞米松靜脈注射見效快，可縮短治療時間,第1個批準(zhǔn)用于嬰兒哮喘的藥物和皮質(zhì)激素霧化劑型；可用于治療小兒毛細(xì)支氣管炎和急性喉炎,63,全身不良反應(yīng)吸入給藥具有較高的呼吸道內(nèi)活性，局部用藥的全身不良反應(yīng)與全身用藥相比少而輕80-90沉積在口腔內(nèi)其中40-50進(jìn)入消化道吸收入血，通過肝臟首過效應(yīng)而使全身生物利用度明顯降低10-20吸入呼吸道，其中4呼出體外，其余沉積在下呼吸道，有一部分被吸收入血所以，按正確的使用方法，吸過后及時漱口，真正被吸收入血的藥量很小發(fā)生全身不良反應(yīng)的危險因素增加嚴(yán)重哮喘患者吸入激素的治療劑量提高干粉吸入劑儲藥量增加咽喉部刺激咽部不適，口干，咳嗽，嘶啞，口咽部霉菌感染,吸入型糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng),64,吸入品種的選擇不能隨意用全身用糖皮質(zhì)激素替代地塞米松霧化吸入療法：全身吸收廣泛，HPA軸抑制潑尼松霧化吸入療法：水溶性強，局部療效弱氫化可的松霧化吸入療法：水溶性強，局部療效弱,不同類激素在使用中不能隨意替換,吸入性糖皮質(zhì)激素類藥物使用注意事項,65,參見說明書和藥學(xué)參考書主要考慮以下相關(guān)因素：如不良反應(yīng)的疊加致潰瘍藥物：非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥致感染藥物：免疫抑制劑，疫苗致高血糖藥物：噻嗪類利尿藥：致精神癥狀藥物：三環(huán)類抗抑郁藥致水腫藥物：蛋白質(zhì)同化激素酶代謝影響苯巴比妥、苯妥英、利福平等肝藥酶誘導(dǎo)劑可加快皮質(zhì)激素代謝，故同用時需適當(dāng)增加劑量其他,全身用糖皮質(zhì)激素類藥物體內(nèi)相互作用,66,糖皮質(zhì)激素類藥物老年患者用藥,警惕高血壓警惕糖尿病警惕更年期后女性骨質(zhì)疏松加重,67,全身用藥，須十分慎重，可抑制患兒生長和發(fā)育,長期服用發(fā)生骨質(zhì)疏松癥、股骨頭缺血性壞死、青光眼、白內(nèi)障的危險性增加采用短效或中效制劑，避免使