,CRRT的臨床實(shí)施,xjsahalafeisha,CBP(CRRT)連續(xù)長時間進(jìn)行的一種持續(xù)、緩慢、穩(wěn)定清除水分和溶質(zhì)的治療方法。,xjsahalafeisha,臨床優(yōu)勢血流動力學(xué)穩(wěn)定有效清除循環(huán)中的炎性介質(zhì)清除內(nèi)毒素，心肌抑制因子清除組織水腫維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定滿足液體攝入，保證營養(yǎng)支持,xjsahalafeisha,技術(shù)分類,SCUF(slowcontinuousultrafiltration)CV(A)VH(continuousvenous(arterio)-venoushemofiltration)CV(A)VHD(continuousvenous(arterio)-venoushemodialysis)CV(A)VHDF(continuousvenous(arterio)-venoushemodiafiltration)PEX(plasmaexchange)PAP(hemolysisperfusionplasmaabsorptionandperfusion),xjsahalafeisha,CRRT實(shí)施原理,彌散,xjsahalafeisha,對流,xjsahalafeisha,CVVHF實(shí)施過程,xjsahalafeisha,裝置及操作方式血濾器多層平板型中空纖維型濾過膜：無毒無熱原生物相容性好截留分子量60KD潴留白蛋白高濾過率理化性能高度穩(wěn)定,xjsahalafeisha,血管通路動脈-靜脈靜脈-靜脈建立方法：直接穿刺（臨時應(yīng)用）中心靜脈置管雙腔中心靜脈導(dǎo)管并列形同心圓形,xjsahalafeisha,xjsahalafeisha,導(dǎo)管材料光滑柔軟可彎曲生物相容性好不易形成血栓不引起血管損傷長期安全留置置管部位的選擇,xjsahalafeisha,血濾機(jī)血泵負(fù)壓泵輸液泵平衡裝置,xjsahalafeisha,置換液Na135-143mmol/LK0-4mmol/LCl101-117mmol/LCa1.62-2.0mmol/LMg0.5-1.0mmol/L乳酸鹽40mmol/L或醋酸鹽35mmol/L葡萄糖0-11.1mmol/L,xjsahalafeisha,常規(guī)置換液配方,靜脈制劑（ml）A液,常規(guī)配方（ml）B液,0.9氯化鈉30005葡萄糖100010氯化鈣1050硫酸鎂1.610氯化鉀酌情,5碳酸氫鈉250,xjsahalafeisha,xjsahalafeisha,前稀釋與后稀釋的特點(diǎn)置換液需求量肝素需求量清除率蛋白覆蓋層,xjsahalafeisha,體外抗凝劑的選擇原則用量小，維持體外循環(huán)有效時間長抗血栓作用強(qiáng)而抗凝作用弱對血濾器膜的生物相容性無影響半衰期短，能被迅速代謝失活過量擁有拮抗劑來源廣泛、價格低廉，操作簡便監(jiān)測方法簡單、方便，適合床旁進(jìn)行,xjsahalafeisha,肝素抗凝與AT結(jié)合,xjsahalafeisha,xjsahalafeisha,肝素-抗凝血酶-因子a肝素分子鏈大于18個糖U，相對分子質(zhì)量要大于5400才能與抗凝血酶及因子a形成三聯(lián)復(fù)合物，抗凝血酶發(fā)揮滅活a因子的作用分子鏈長度少于18個糖U，相對分子質(zhì)量小于5400時，肝素分子則不能與AT-及因子a形成上述三聯(lián)復(fù)合物，不能滅活a因子。肝素-抗凝血酶-因子a三聯(lián)復(fù)合物的形成不依賴于分子鏈長度或相對分子質(zhì)量大小,xjsahalafeisha,肝素抗凝與HC-結(jié)合肝素抗凝刺激VEC釋放rt-PA及TFPI肝素抗凝激活血漿中的LPS,xjsahalafeisha,肝素抗凝目標(biāo)正常凝血功能患者抗凝的目標(biāo)值為基礎(chǔ)WBPTT（wholebloodpartialthromboplastintime）值的180%。輕、中度出血危險的患者抗凝目標(biāo)為WBPTT基礎(chǔ)值的140%。,xjsahalafeisha,給藥方法肝素間歇輸入給予首劑肝素量4000U。每小時監(jiān)測凝血時間1次，當(dāng)WBPTT或ACT小于基礎(chǔ)值180時，追加肝素10002000U，并在30分鐘后重復(fù)測定凝血時間。血液凈化結(jié)束前1小時停止輸注肝素。監(jiān)測凝血時間較為復(fù)雜，使用較少。,xjsahalafeisha,xjsahalafeisha,常規(guī)持續(xù)給藥法首次劑量通常給2000U一次注入。維持劑量約1200U/小時，血路動脈端持續(xù)以肝素泵輸入。必要時監(jiān)測凝血指標(biāo)，以維持相應(yīng)的目標(biāo)值。,小劑量肝素持續(xù)輸入法,測定基礎(chǔ)凝血時間首劑肝素750U，靜脈注入3分鐘后復(fù)查凝血時間，若延長小于基礎(chǔ)值40%可再靜脈注入一次，補(bǔ)充劑量使WBPTT或ACT延長至超過基礎(chǔ)值40開始血濾后肝素輸入速率600U/小時每30分鐘監(jiān)測一次凝血時間，并調(diào)整肝素輸入速率，保持凝血時間延長在40%左右。持續(xù)給予肝素直到結(jié)束。,xjsahalafeisha,重復(fù)給藥,120,220,WBPTT(s),80,180,260,首劑,持續(xù)給藥,01234時間,常規(guī)劑量，間歇給藥常規(guī)劑量，持續(xù)給藥小劑量，持續(xù)給藥,肝素抗凝不同給藥方法的比較,臨床監(jiān)測WBPTT未施實(shí)者常規(guī)肝素用法全身肝素抗凝法首劑：20U/kg維持：5-10U/kg/h或500U/h監(jiān)測:APTT延長1.5-2倍局部肝素化抗凝法濾器動脈端：肝素1000U/h濾器靜脈端：魚精蛋白10ml/h監(jiān)測:濾器中APTT130s常規(guī)LMWH抗凝法首劑：15-20U/kg追加：1-10U/kg/h監(jiān)測：抗a水平,xjsahalafeisha,關(guān)于HIT活化后血小板釋放的PF4（正電荷）肝素（負(fù)電荷）肝素/PF4復(fù)合物PF4分子構(gòu)象同時發(fā)生改變，暴露抗原表位，刺激機(jī)體產(chǎn)生自身抗體即AHPF4抗體。肝素與PF4結(jié)合后促使PF4發(fā)生構(gòu)象變化的能力與肝素分子中氨基葡聚糖的鏈長以及硫酸化程度相關(guān)。,xjsahalafeisha,HIT的診斷標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用肝素35天后無其他原因的血小板減少，比基礎(chǔ)水平下降30%-50%；有血栓栓塞表現(xiàn)；停用肝素后血小板計數(shù)于1周內(nèi)恢復(fù)；連續(xù)3天檢測肝素依賴性抗血小板抗體陽性。治療,xjsahalafeisha,普通肝素的常見并發(fā)癥,xjsahalafeisha,0510,發(fā)生%,出血血小板減少癥血小板減少并法血栓形成骨質(zhì)疏松癥過敏反應(yīng)皮膚壞死局部蕁麻疹低醛固酮癥,xjsahalafeisha,LMWH與肝素的比較一,肝素LMWH平均分子質(zhì)量12-15ku4-6.5ku抗FXa/抗FIIa比值1：12：14：1滅活血小板上的FXa弱強(qiáng)被PF4中和作用有無與內(nèi)皮結(jié)合作用有無清除率與劑量有關(guān)有無低劑量時的生物利用度差好對血小板功能的抑制作用+血管滲透性增高有無加重微血管出血+,xjsahalafeisha,LMWH與肝素的比較二,肝素LMWH抗FIIa+抗FIXa+-抗FXa+抗FXIa+-抗FXIIa+抗激肽釋放酶+APTT延長正常LMWH較普通肝素監(jiān)測復(fù)雜，魚精蛋白中和劑量難以掌握,阿加曲班抗凝直接抑制凝血酶,xjsahalafeisha,阿加曲班抗凝特點(diǎn)直接滅活凝血酶（因子a）的活性，對凝血酶的產(chǎn)生沒有直接作用，其作用不依賴于抗凝血酶；不但滅活液相凝血酶，還能夠滅活與纖維蛋白血栓結(jié)合了的凝血酶；阻斷凝血瀑布的正反饋，間接抑制凝血酶的產(chǎn)生；具有良好的劑量-反應(yīng)關(guān)系，效果和安全性可以預(yù)測；治療劑量下對血小板功能無影響，不導(dǎo)致血小板減少癥；與APTT（小劑量）或者ACT（大劑量）相關(guān)性良好。,xjsahalafeisha,阿加曲班抗凝給藥方法首劑：1mg維持：0.5mg/h監(jiān)測：低劑量監(jiān)測APTT大劑量監(jiān)測ACT缺點(diǎn)：無拮抗劑肝功能障礙者慎用,xjsahalafeisha,局部枸櫞酸鹽抗凝法枸櫞酸根與鈣離子形成難解離的絡(luò)合物具體方法：動脈端輸入枸櫞酸鈉（速度為QB的3-7%），靜脈端輸入氯化鈣中和；易出現(xiàn)代堿和高鈉血癥，采用低鈉（117mmol/l）、無堿基及無鈣透析液；監(jiān)測血游離鈣、血?dú)狻８鶕?jù)WBPTT或ACT調(diào)整枸櫞酸鹽輸入速度（WBPTT或ACT延長短于200應(yīng)增加枸櫞酸鹽輸入速度，長于200應(yīng)減少輸入速度）不加重出血傾向,xjsahalafeisha,無肝素抗凝法采用生物相容性好的濾器；首先用含肝素5000U/L的等滲鹽水預(yù)沖濾器和體外循環(huán)通路，浸泡10-15min，CBP前用等滲鹽水沖洗濾器及血路QB保持在200-300ml/min每15-30min用100-200ml等滲鹽水沖洗管路前稀釋法補(bǔ)充置換液避免在血液管路中輸血，以免增加凝血的危險,xjsahalafeisha,CBP相對禁忌證嚴(yán)重的低血容量性休克嚴(yán)重的出血傾向晚期腫瘤或極度衰竭患者CBP并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥液體平衡失調(diào)發(fā)熱反應(yīng)及全身性感染內(nèi)環(huán)境紊亂出凝血異常耗竭綜合征丟失綜合征熱能的損耗,xjsahalafeisha,xjsahalafeisha,xjsahalafeisha,xjsahalafeisha,xjsahalafeisha,xjsahalafeisha,xjsahalafeisha,xjsahalafeisha,xjsahalafeisha,xjsahalafeisha,xjsahalafeisha,xjsahalafeis