城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法 一、目標(biāo)任務(wù)和基本原則 （一）目標(biāo)任務(wù)。對(duì)我縣未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行制度安排， 保率維持在 96%以上；參保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到 120元；政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例達(dá)到 75%左右。 （二）基本原則。 支平衡、略有節(jié)余原則。 資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)要與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力相適應(yīng)。 住院費(fèi)用統(tǒng)籌為主 ,兼顧門診特殊病、普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌和大病 補(bǔ)充保險(xiǎn)。 金主要來源于財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)，實(shí)行費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。 好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)各類醫(yī)療保障制度的銜接。 二、覆蓋范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平 （一）覆蓋范圍。除應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員以外的其他所有城鎮(zhèn)居民，都可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。進(jìn)城務(wù)工人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員在城鎮(zhèn)無穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保確有困難的，可按照規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。 完善參保方式，做好城鎮(zhèn)居民參保信息系統(tǒng)與新農(nóng)合信息系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)參保數(shù)據(jù)信息比對(duì)，做到應(yīng) 保盡保，避免重復(fù)參保。 （二）統(tǒng)籌層次。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，按照市政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于 黃政辦 200964號(hào)）的要求，全市范圍統(tǒng)一參保時(shí)間和范圍，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一待遇水平，統(tǒng)一基金征收管理與使用，統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)流程和統(tǒng)一醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)。在此基礎(chǔ)上，加快推進(jìn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支步伐。 （三）資金籌集。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集由個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩部分組成， 40元。 保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為 120元（包括中、小學(xué) 生）。有條件的用人單位可對(duì)職工供養(yǎng)的直系親屬參加居民醫(yī)保給予繳費(fèi)補(bǔ)助。 鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人 420元（如果國家政策另有調(diào)整，從其規(guī)定）。其中中央財(cái)政補(bǔ)助 240元，省級(jí)財(cái)政對(duì)區(qū)縣級(jí)補(bǔ)助 135元；縣級(jí)財(cái)政配套 45元。 鎮(zhèn)低保居民中的三無人員、計(jì)劃生育特殊困難家庭中的特別扶助對(duì)象，個(gè)人繳費(fèi)部分由縣財(cái)政給予全額補(bǔ)助；其它城鎮(zhèn)低保居民、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭 60周歲以上的老年人和低收入家庭的未成年人，個(gè)人繳費(fèi)部分由縣財(cái)政按 50%的比例給 予補(bǔ)助。 立完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制，將財(cái)政補(bǔ)助資金納入政府預(yù)算，并保證及時(shí)、足額到位。居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金直接劃入財(cái)政專戶。財(cái)政補(bǔ)助資金審核結(jié)算辦法按照省財(cái)政廳、人力資源和社會(huì)保障廳、衛(wèi)生廳轉(zhuǎn)發(fā)財(cái)政部人力資源和社會(huì)保障部國家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于修訂城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療中央財(cái)政補(bǔ)助資金撥付辦法的通知（財(cái)社 097號(hào)）文件規(guī)定執(zhí)行。 （四）參保繳費(fèi)。 鎮(zhèn)居民按自愿的原則，在居住地參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。符合參保條件的城鎮(zhèn)居民 和未就學(xué)的少年兒童，在本人戶口所在地（或定居地）的城鎮(zhèn)街道、社區(qū)辦理參保登記。城鎮(zhèn)中、小學(xué)在校學(xué)生，統(tǒng)一在其就讀的學(xué)校辦理參保登記?？绲貐^(qū)就學(xué)或辦理轉(zhuǎn)學(xué)的中、小學(xué)生，不再參加原戶籍地的居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合。已在原戶籍地參加了居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合的，可按照國家和省有關(guān)規(guī)定及時(shí)辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。不得重復(fù)參保。 新生兒統(tǒng)一實(shí)行 “ 落地 ” 參保的辦法，按照規(guī)定，在辦理戶口登記的同時(shí)辦理參保登記繳費(fèi)手續(xù)，并自出生之日起享受居民醫(yī)保待遇。 保居民個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)用由地稅部門負(fù)責(zé)征收，具體按照省地稅局、財(cái) 政廳、原勞動(dòng)保障廳、民政廳、人民銀行合肥中心支行聯(lián)合下發(fā)的關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障費(fèi)征收工作的緊急通知（ 2007229號(hào)）執(zhí)行。 （五）待遇保障。 鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不建個(gè)人賬戶。醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈＞用穹弦?guī)定的住院、大病、門診特（慢）病及普通門診等醫(yī)療費(fèi)用。 籌考慮醫(yī)療消費(fèi)需求、基金支撐能力等情況，進(jìn)一步完善政策， 5%左右。拉開不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例，基金支付重點(diǎn)向基層協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，引導(dǎo)參保群 眾在基層協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。注重基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助待遇政策銜接。 上述居民醫(yī)保參保人員多次住院，分次計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)低保居民、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭 60周歲以上的老年人等特殊人群，因病住院仍享受 “ 零起付線 ” 待遇。 住院報(bào)銷比例為：一級(jí)醫(yī)院 80%（基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 85%）；二級(jí)醫(yī)院 70%（縣級(jí)公立醫(yī)院 75%）；三級(jí)醫(yī)院 65%。參保居民住院及參照住院管理的門診特殊病的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷（兜底報(bào)銷）比例應(yīng)不低于 35%。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院年度最高支付限額：在校學(xué)生、少年兒童為 16萬元；其他城鎮(zhèn)居民為14萬元。 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)市外就醫(yī)政策按關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)保支付政策推進(jìn)分級(jí)診療實(shí)施等有關(guān)事項(xiàng)的通知（黃人社秘 9號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。 （ 2）繼續(xù)實(shí)施大病保險(xiǎn)。參保居民大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)居民醫(yī)保按規(guī)定支付后，一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由大病保險(xiǎn)給予保障。 （ 3）完善門診統(tǒng)籌。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員在約定的普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人累計(jì)承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn) 50元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合基本醫(yī)療保 險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，門診統(tǒng)籌基金支付比例為 70%，單次門診統(tǒng)籌基金支付限額為 100元，年度門診統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額為 300元。 （ 4）意外傷害補(bǔ)償。學(xué)生、少年兒童發(fā)生無責(zé)任人的意外傷害事故，其門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行 “ 零起付線 ” ，符合規(guī)定的費(fèi)用按80%的比例予以補(bǔ)償，補(bǔ)償限額為每年 2000元。學(xué)生、少年兒童因病或發(fā)生無責(zé)任人的意外傷害事故死亡，一次性補(bǔ)償其法定受益人 10000元的撫恤金。其它城鎮(zhèn)居民發(fā)生無責(zé)任人的意外傷害事故住院治療的，其醫(yī)療費(fèi)用按因病住院規(guī)定補(bǔ)償。 保人員連續(xù)參加城鎮(zhèn)居民 基本醫(yī)療保險(xiǎn)，從參保的第二年起，參保年限每增加一年，報(bào)銷比例相應(yīng)提高 2%，連續(xù)參保 5年（含 5年）以上的，報(bào)銷比例可相應(yīng)提高 10%。中斷繳費(fèi)的按首次參保支付待遇。 三、醫(yī)療保險(xiǎn)管理 （一）基金管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶實(shí)行統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬，?？顚Ｓ??？h財(cái)政要按照核定的財(cái)政補(bǔ)助資金及時(shí)足額撥付到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的有關(guān)規(guī)定，健全完善基金財(cái)務(wù)制度，規(guī)范基金核算和管理。注重基金風(fēng)險(xiǎn)防范和運(yùn)行預(yù)警，將基金控制在合理的結(jié)余水平，并切實(shí)推進(jìn)內(nèi)控制度落實(shí)，加 大監(jiān)督檢查力度，既要防止擠占、挪用、騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為，充分發(fā)揮基金使用績效。 （二）經(jīng)辦管理服務(wù)。做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作，進(jìn)一步完善經(jīng)辦規(guī)程，簡便參保、繳費(fèi)、就醫(yī)、報(bào)銷工作程序，做到經(jīng)辦規(guī)程科學(xué)合理，公開透明。 根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的需要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，通過經(jīng)辦體制改革創(chuàng)新、加強(qiáng)社區(qū)社會(huì)保障服務(wù)平臺(tái)建設(shè)、購買服務(wù)、人員培訓(xùn)和提升醫(yī)保信息化管理水平等方式，進(jìn)一步提升經(jīng)辦效能?？h財(cái)政按照規(guī)定做好相關(guān)經(jīng)費(fèi)保障工作。 （三）醫(yī)療服務(wù)管理。參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的 有關(guān)規(guī)定，結(jié)合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)際情況，完善居民醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的相關(guān)政策，合理確定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療服務(wù)范圍；加強(qiáng)和完善醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理，嚴(yán)格規(guī)范協(xié)議機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為；推行醫(yī)保協(xié)議負(fù)面清單管理，實(shí)行動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制；探索建立醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度，促進(jìn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員誠信服務(wù)；加快推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控建設(shè)，利用信息化手段提高對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管水平。 （四）支付方式改革。按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革要求，完善支付方式改革。結(jié)合實(shí)際，進(jìn)一步健全基金預(yù)決算制度，全面落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制，并在此基礎(chǔ)上，推行和完 善按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種醫(yī)保付費(fèi)方式。通過支付方式改革，減少基金支出風(fēng)險(xiǎn)和減輕參?；颊哚t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。 四、工作要求 （一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。要提高對(duì)實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)民生工程重要性的認(rèn)識(shí)，切實(shí)增強(qiáng)大局觀和責(zé)任感，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化部門配合，做好督查指導(dǎo)，抓好貫徹落實(shí)，精心組織實(shí)施。 （二）加強(qiáng)基礎(chǔ)工作。進(jìn)一步做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)工作，確定專人負(fù)責(zé)，按要求做好月度和信息報(bào)送工作，進(jìn)一步暢通省、市、區(qū)縣間的情況和信息交流渠道。健全完善參保信息數(shù)據(jù)庫，準(zhǔn)確記錄并及時(shí)更新參保人員姓名、證件號(hào)、身份狀 態(tài)、參保情況、聯(lián)系方式等基本數(shù)據(jù)，并按省、市民生辦要求做好社情民意調(diào)查數(shù)據(jù)報(bào)送工作。 （三）做好輿論宣傳。堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，繼續(xù)強(qiáng)化居民醫(yī)保民生工程宣傳，在充分利用廣播、電視、報(bào)紙、網(wǎng)站