中國慢性胃炎共識意見解讀,上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院,蕭樹東,非萎縮性（淺表性）胃炎和萎縮性胃炎,診斷依據(jù)慢性胃炎：內(nèi)鏡，但最終需與組織病理學檢查結(jié)合診斷非萎縮性胃炎：內(nèi)鏡下所見為紅斑（點狀、片狀、條狀），黏膜粗糙不平，出血點/斑，黏膜水腫及滲出萎縮性胃炎：主要依靠組織病理學檢查，內(nèi)鏡與病例的符合率較低內(nèi)鏡下可見黏膜紅白相間，以白為主，皺襞變平甚至消失，黏膜血管顯露以及黏膜呈顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀等組織病理學顯示黏膜固有腺體減少即可診斷為萎縮性胃炎，不必考慮活檢標本萎縮的塊數(shù)和程度，即使在幾塊活檢標本中只有1塊顯示黏膜固有腺體減少，亦可診斷為萎縮性胃炎如果活檢組織太淺、取于糜爛/潰瘍邊緣的黏膜或包埋方向不當?shù)染捎绊懳s的判斷臨床醫(yī)生可根據(jù)病理檢查結(jié)果結(jié)合內(nèi)鏡所見，最后做出萎縮范圍和程度的判斷,胃黏膜萎縮種類,胃黏膜萎縮,化生性萎縮，應(yīng)用黏液染色（AB/PASHID/AB）劃分為,非化生性萎縮,小腸型,大腸型,相關(guān)概念化生性萎縮：胃固有腺體被腸化或假幽門腺體替代非化生性萎縮：胃固有腺體被纖維組織或纖維肌組織替代或炎性細胞浸潤所致小腸型化生：完全型腸化亞型，與胃癌無明顯關(guān)系大腸型化生：腸化與胃癌發(fā)生有關(guān)，檢出率與活檢塊數(shù)相關(guān)腸化亞型預測胃癌發(fā)生危險性的價值仍有爭議近年來更強調(diào)重視腸化的范圍，范圍越廣，發(fā)生胃癌的危險性越高,癌前疾病與癌前病變,癌前疾病：指臨床疾病，例如胃癌的癌前疾病是萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍和殘胃等癌前病變：指組織學的病變，也就是異性增生。異性增生又稱上皮內(nèi)瘤變，后者為國際癌癥研究機構(gòu)推薦使用輕度異型增生可由炎癥引起，但須予以定期觀察重度異型增生則需立即復查內(nèi)鏡和活檢組織學檢查，必要時手術(shù)治療,胃炎,癌前疾病,癌前病變（異型增生）,輕度異型增生,重度異型增生,慢性胃炎內(nèi)鏡下取活檢數(shù)量,凡用于臨床時，建議取23塊用于研究取5塊內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)向病理科提供取材部位、內(nèi)鏡所見和簡要病史,幽門螺桿菌感染與慢性胃炎,與幽門螺桿菌感染有關(guān)的2種主要胃炎類型非萎縮性胃炎：過去稱淺表性胃炎，病變局限于胃竇部，常有高酸分泌和發(fā)生十二指腸潰瘍多灶性胃炎：常有萎縮和腸腺化生，病變從胃角部起始，向賁門和幽門方向延伸，這一類型胃炎好發(fā)胃潰瘍和胃癌,幽門螺桿菌與胃癌發(fā)生的關(guān)系,一般認為，根除幽門螺桿菌可有效治療非萎縮性胃炎，防止胃的萎縮和腸化進一步發(fā)展在萎縮性胃炎進展的過程中存在“不可逆轉(zhuǎn)點”，一旦越過此“不可逆轉(zhuǎn)點”，則根除幽門螺桿菌不能有效防止萎縮性胃炎進展為胃癌，萎縮性胃炎每年癌變率為0.51.0Wong等在福建長樂胃癌高發(fā)區(qū)的研究顯示無癌前病變者根除幽門螺桿菌可預防胃癌的發(fā)生有癌前病變者根除幽門螺桿菌未能預防胃癌的發(fā)病,幽門螺桿菌感染患者的定期隨訪,目的是提高早期胃癌的診斷率不同程度萎縮性胃炎的隨訪時間隨訪內(nèi)容：內(nèi)鏡及病理檢查,幽門螺桿菌感染癥狀,大多數(shù)患者（約70）為無癥狀的慢性胃炎，固有膜的炎性細胞逐漸消退有癥狀的慢性胃炎約為30，這些癥狀與功能性消化不良患者的癥狀雷同根除幽門螺桿菌后可使部分功能性消化不良患者的癥狀長期緩解功能性消化不良為一多病因疾病，如采用多種療法治療無明顯效果，且查出有幽門螺桿菌感染時，應(yīng)予以根除治療，有時消化不良癥狀可望緩解,血清學檢查在萎縮性胃炎中的應(yīng)用,近年來發(fā)現(xiàn)血清胃泌素（G-17）、胃蛋白酶原（PG）、的檢測對萎縮性胃炎的診斷很有幫助，可稱之為胃黏膜的血清學活檢胃體萎縮者血清G-17水平增高，PGI和PGI/PGII比值（PGR）降低胃竇萎縮者G-17水平降低而PGI和PGR正常全胃萎縮者則兩者均降低胃癌時PGI和PGR更為降低,血清學檢查在萎縮性胃炎中的應(yīng)用,PG、PGR在各組的測定值（MeanSD）,*P0.01,生物活性功能食物成分與胃癌的預防,抗氧化維生素和硒可降低胃癌發(fā)生的危險度葉酸可改善萎縮性胃炎并預防胃癌，癌變時DNA有低甲基化改變，葉酸可提供一碳基團，為合成DNA所必需者茶多酚、大蒜素可預防胃癌,自身免疫性胃炎,自身免疫性胃炎是指慢性炎癥和萎縮性病變限于胃體、胃底的泌酸黏膜以及血清中出現(xiàn)自身抗體其特征是無酸、無內(nèi)因子分泌由于缺乏內(nèi)因子，因而影響到維生素B12的吸收，發(fā)展下去便出現(xiàn)惡性貧血（巨幼紅細胞性貧血）我國人群自身免疫性胃炎合并惡性貧血并不太少見，特別是年老者自身免疫性胃炎合并惡性貧血可經(jīng)內(nèi)鏡、病理組織學、骨髓涂片和各項自身免疫抗體、維生素B12吸收試驗等幫助診斷,自身免疫性胃炎發(fā)病機制,Presotto等對壁細胞抗體陽性的無癥狀者79例，惡性貧血24例和壁細胞抗體陰性者66例做了胃活檢組織病理學檢查和檢測幽門螺桿菌結(jié)果壁細胞抗體陽性的79例無癥狀者中14例（18%）有萎縮性胃體炎，58%幽門螺桿菌為陽性而66例對照者中2例（3%）有萎縮性胃體炎，39%幽門螺桿菌為陽性提示在早期胃的自身免疫性病變或壁細胞抗體陽性者中常有幽門螺桿菌感染存在說明幽門螺桿菌在誘導和維持胃的自身免疫中起重要作用,自身免疫性胃炎發(fā)病機制,DElios等研究認為人的自身免疫性胃炎是胃體部的慢性炎癥疾病在遺傳易患個體，T淋巴細胞通過分子模擬機制，參與胃的自身免疫激活胃H+-K+-ATP酶-特異性Th1T淋巴細胞在人胃自身免疫和萎縮的發(fā)病機制中甚為重要,幽門螺桿菌,誘導,自身反應(yīng)性T淋巴細胞,胃的CD4T淋巴細胞（為Th1型）,胃內(nèi)H-K-ATP酶的和亞單位和幽門螺桿菌的各種蛋白共享的表位,激活,在H-K-ATP酶作用下增殖,交叉識別,自身免疫性胃炎發(fā)病機制,鼠的自身免疫性胃炎模型對研究人的自身免疫性胃炎合并惡性貧血的發(fā)病機制十分有用一般應(yīng)用BALB/c小鼠，在其出生后第24d做胸腺切除，術(shù)后4周時即可測得胃H+-K+-ATP酶抗體，810周時達高峰組織病理學檢查顯示胃黏膜和黏膜下有單核細胞浸潤、壁細胞和主細胞消失AlderuccioF與TohBH報道C3H/He小鼠可患自發(fā)性自身免疫性胃炎在自身免疫性胃炎發(fā)病的過程中，細胞免疫機制的參與更為重要,自身免疫性胃炎發(fā)病機制,萎縮性胃體炎合并惡性貧血的發(fā)病與自身免疫機制有關(guān)，患者血清中存在壁細胞抗體（PCA），血清或胃液中可出現(xiàn)內(nèi)因子抗體（IFA）PCA壁細胞抗原為壁細胞的微粒體，其抗體屬IgG，具有器官特異性，但無種屬特異性不但惡性貧血者出現(xiàn)PCA陽性，健康人亦偶有陽性，缺鐵性貧血、甲狀腺疾病等亦有陽性者，因而這種自身抗體沒有很高的特異性IFAIFA具有特異性，幾乎僅在惡性貧血患者中檢出IFA也屬IgG，可分為2型：阻滯抗體和結(jié)合抗體阻滯抗體與內(nèi)因子結(jié)合后能阻止維生素B12與內(nèi)因子形成復合體結(jié)合抗體與內(nèi)因子結(jié)合后并不干擾維生素B12與內(nèi)因子結(jié)合，但此復合物不被末端回腸上皮細胞所吸收,自身免疫性胃炎惡性貧血的發(fā)病機制,正常情況：維生素B12與內(nèi)因子結(jié)合形成復合體，在末端回腸吸收胃體萎縮：壁細胞消失泌酸減少或缺酸，內(nèi)因子無分泌維生素B12吸收障礙惡性貧血正常人體內(nèi)維生素B12的儲存量為4mg，其中一般儲存于肝臟，另一半分布于全身其他組織；每天維生素B12的需要量約2.5g維生素B12吸收障礙或飲食中缺乏維生素B12，需45年等體內(nèi)耗盡后才會出現(xiàn)維生素B12缺乏的癥候如巨幼紅細胞性貧血等,自身免疫性胃炎病理改變,胃體黏膜萎縮：惡性貧血具有的病理特征胃竇黏膜一般免于萎縮神經(jīng)系統(tǒng)改變,自身免疫性胃炎病理改變,胃體黏膜萎縮胃底腺的壁細胞和主細胞消失，代之以腸腺化生或幽門腺化生胃體黏膜變薄，僅0.400.45mm（正常胃黏膜厚度為0.70mm）萎縮性胃體炎患者的固有膜內(nèi)有大量淋巴細胞、漿細胞浸潤，而胃體發(fā)展為萎縮時，固有膜內(nèi)慢性炎癥細胞消退，黏膜肌更為肥厚由于維生素B12缺乏，胃腸黏膜上皮細胞亦可呈現(xiàn)巨幼樣變，上皮細胞的核大，并有成熟障礙,自身免疫性胃炎病理改變,胃竇黏膜一般免于萎縮常有黏膜淺表性炎癥有報道稱本病胃竇黏膜內(nèi)胃泌素細胞高度增生,自身免疫性胃炎病理改變,神經(jīng)系統(tǒng)改變發(fā)生脊髓側(cè)索和后索合并變性，晚期出現(xiàn)膠質(zhì)增生，大腦白質(zhì)和周圍神經(jīng)也可受累臨床表現(xiàn)主要為肢體感覺異常，下肢深感覺缺失、共濟失調(diào)和痙攣性癱瘓,臨床表現(xiàn)與診斷,臨床表現(xiàn)貧血：多為就診原因可發(fā)現(xiàn)鞏膜輕度黃染：骨髓內(nèi)巨幼紅細胞極易破壞，導致血清中非結(jié)合膽紅素輕度增高神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：昏睡、四肢麻木等常無胃部不適癥狀,臨床表現(xiàn)與診斷,診斷診斷是否存在巨幼細胞性貧血：周圍血常規(guī)和骨髓涂片檢查貧血是否由胃體萎縮所致血清自身抗體檢測胃酸分泌功能檢查胃鏡檢查檢測血清PG和PG血清胃泌素檢測血清維生素B12含量測定Schilling試驗,診斷巨幼紅細胞性貧血,血常規(guī)三系細胞均低，尤以紅細胞為甚紅細胞比正常為大，平均紅細胞體積（MCV）110m3周圍血涂片紅細胞大小不等或有異形紅細胞，或者紅細胞中有嗜堿性點彩或嗜多色中性粒細胞核呈多葉（6葉，甚至710葉），這是診斷惡性貧血時須注意的要點，簡單、易行骨髓涂片：必須在注射維生素B12之前進行骨髓細胞增生，粒/紅比例減少早、中、晚幼紅細胞較正常為巨大；核與胞漿相比顯示尚未成熟的外觀核染色質(zhì)比較疏松，排列成點彩樣；即使是較晚期的巨幼紅細胞，其核染色質(zhì)濃縮度也遠比正常的差，且核靠邊緣，可呈分葉狀幼粒細胞也顯得巨大，核可呈U形。染色質(zhì)比較疏松，胞漿中顆粒較耝。巨核細胞數(shù)減少，其形態(tài)亦有異常,血清自身抗體檢測,PCA特異性差陽性支持惡性貧血診斷IFA具有特異性臨床上應(yīng)用廣泛,胃酸分泌功能檢查,方法：皮下注射五肽胃泌素，在注射前后檢測胃液pH值結(jié)果：注射后胃液pH值仍為7.0或接近7.0可診斷原理：惡性貧血者為“干胃”，胃內(nèi)無胃液和胃酸,胃鏡檢查,胃竇外觀基本正常，而胃體部萎縮明顯，由于貧血，黏膜蒼白，見血管網(wǎng)胃內(nèi)沒有胃液，甚至胃底黏液湖的部位也見不到胃液在胃竇、胃角、胃體部多處取活檢做組織病理學檢查。應(yīng)注意各處活檢標本所裝的小瓶要標明活檢部位,血清PG和PG檢測,PG為胃蛋白酶的前體，反映主細胞的數(shù)量，可在胃液、血漿和24h尿液中檢測其含量PG分為型和型PG大量存在于胃體的主細胞PG除胃體外，也見于胃竇、十二指腸近端及十二指腸腺（Brunner腺）原理：胃底腺萎縮時，主細胞減少，PG含量下降萎縮性胃炎伴有腸化及胃竇幽門腺向胃體延伸，出現(xiàn)胃底腺假幽門腺化生，PG含量隨之升高因此，胃黏膜不同部位的病變和嚴重程度可由PG、PG和PGR的變化反映出來，檢測血清中PG的含量及PGR的變化對胃部病變及部位診斷具有一定意義,血清PG和PG檢測,臨床意義萎縮性胃炎組PG和PGR水平均明顯低于正常組和潰瘍組（P0.01），且與萎縮部位及程度有顯著相關(guān)性，隨萎縮程度的加重呈進行性下降趨勢以胃體部為主的萎縮性胃炎，PG和PGR較以胃竇為主的萎縮性胃炎下降明顯（P0.01）根據(jù)ROC曲線計算，診斷萎縮性胃炎的PG和PGR最佳分界值為82.30g/L（靈敏度為85.9%，特異度為75.1%）和6.05（靈敏度為78.3%，特異度為71.6%），提示血清PG能作為萎縮性胃炎的非侵入性診斷方法，并定位診斷于胃體萎縮,血清胃泌素檢測,結(jié)果：萎縮性胃體炎合并惡性貧血患者的空腹血清胃泌素一般很高，常500pg/ml（正常100pg/ml）原理：惡性貧血患者的胃竇黏膜沒有萎縮，分泌胃泌素的G細胞常有顯著增生；盡管血循環(huán)中胃泌素含量很高，但由于缺乏壁細胞，因此無酸分泌，在胃竇腔中沒有足夠的酸度抑制G細胞停止分泌胃泌素，這是惡性貧血患者空腹血清胃泌素增高的原因臨床應(yīng)用價值：對巨幼紅細胞性貧血患者檢測空腹血清胃泌素，可了解胃體黏膜有無萎縮,血清維生素B12含量測定,結(jié)果：正常人空腹血清維生素B12含量為300860pg/ml，凡200pg/ml者，肯定為維生素B12缺乏原理：由于惡性貧血患者胃液內(nèi)缺乏內(nèi)因子，因而影響食物所含維生素B12的吸收，最后導致維生素B12缺乏，空腹維生素B12含量低下應(yīng)用放射性免疫法檢測血清維生素B12含量，其數(shù)值一般都比較恒定，可作為臨床檢測血清維生素B12的方法,Schilling試驗,原理：檢測維生素B12在末端回腸吸收的情況如果吸收不良則在口服維生素B12的同時，加服內(nèi)因子如果加服內(nèi)因子后維生素B12的吸收恢復正常，就說明缺乏內(nèi)因子如仍吸收不良，則很可能是末端回腸病變（或末端回腸已手術(shù)切除）或胃液中存在內(nèi)因子抗體方法：用58Co和57Co標記的氰鈷素放在膠囊內(nèi)同時口服，57Co-氰鈷素膠囊內(nèi)加有內(nèi)因子。在口服膠囊時要肌肉注射氰鈷素1mg，使體內(nèi)蓄積足夠的維生素B12。然后留24h尿液分別測定58Co和57Co的放射性,Schilling試驗,結(jié)果惡性貧血患者因缺乏內(nèi)因子，尿中58Co排出率10，而57Co的排除率則10有一些惡性貧血患者的57Co排除率亦低，這可能是由于胃腸中含有內(nèi)因子抗體的緣故近年來做Schilling試驗的試劑盒已很少生產(chǎn),治療,治療方法：萎縮性胃體炎合并惡性貧血一旦確診后，就給予維生素B12替代治療開始2周：肌肉注射維生素B12100g/d，以補充體內(nèi)儲存量2周以后至貧血糾正前：每周肌肉注射2次貧血糾正后，改為每月肌肉注射1次，維持終身對于隱性惡性貧血患者，亦須定期給予維生素B12治療，以預防惡性貧血和神經(jīng)系統(tǒng)病變的發(fā)生,治療,療效惡性貧血患者對肌肉注射維生素B12治療的效應(yīng)異常迅速用藥