抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療,中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2012更新版）,流行病學(xué) 阿司匹林和氯吡格雷致消化道損傷的機(jī)制 抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn) 長(zhǎng)期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防 PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用 抗血小板藥物消化道損傷的處理 抗血小板治療患者的內(nèi)鏡治療 長(zhǎng)期隨訪,抗血小板治療現(xiàn)狀,美國(guó)服用阿司匹林的患者約為5000萬(wàn)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后接受雙重抗血小板治療的患者為120萬(wàn)60歲以上人群中，每周服用阿司匹林的患者占60%中國(guó)：因PCI接受雙重抗血小板治療的患者2005年登記數(shù)量為10萬(wàn)2008年為16萬(wàn) 2011年為30萬(wàn),Yeomans ND.Aliment Pharmacol Ther.2005;22中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療登記調(diào)查研究協(xié)作組. 中華心腦血管病雜志,2006，34抗血小板藥物胃腸道損傷的防治-中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)，中華內(nèi)科雜志，2013；3：,抗血栓藥物廣泛應(yīng)用于心腦血管疾病防治 即使小劑量阿司匹林也可能增加消化道損傷危險(xiǎn)，氯吡格雷可加重消化道損傷，阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用時(shí)危險(xiǎn)性更高,流行病學(xué) 阿司匹林和氯吡格雷致消化道損傷的機(jī)制 抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn) 長(zhǎng)期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防 PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用 抗血小板藥物消化道損傷的處理 抗血小板治療患者的內(nèi)鏡治療 長(zhǎng)期隨訪,（一）阿司匹林 1、局部作用：對(duì)消化道粘膜的直接刺激作用 白三烯等細(xì)胞毒性物質(zhì)釋放增多 2、全身作用：前列腺素（PG）生成減少（二） ADP受體拮抗劑 抑制血小板衍生的生長(zhǎng)因子和血小板釋放的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，從而阻礙新生血管生成和影響潰瘍愈合 。,流行病學(xué) 阿司匹林和氯吡格雷致消化道損傷的機(jī)制 抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn) 長(zhǎng)期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防 PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用 抗血小板藥物消化道損傷的處理 抗血小板治療患者的內(nèi)鏡治療 長(zhǎng)期隨訪,(一) 臨床表現(xiàn)1常見(jiàn)癥狀：惡心、嘔吐、上腹不適或疼痛、腹瀉、嘔血、黑便等。2常見(jiàn)病變：消化道黏膜糜爛、潰瘍、威脅生命的消化道出血及穿孔，以及較少見(jiàn)的腸狹窄等。 臨床特點(diǎn)包括：用藥史，老年女性多見(jiàn)，多為無(wú)痛性，胃潰瘍較十二指腸潰瘍更多見(jiàn)，易發(fā)生出血及穿孔。,(二)抗血小板藥物與消化道損傷 1發(fā)生時(shí)間：服藥后12個(gè)月內(nèi)為多發(fā)階段，3個(gè)月達(dá)高峰。 2與劑量的關(guān)系：消化道損傷風(fēng)險(xiǎn)隨劑量加大而明顯增加。 3與劑型的關(guān)系：阿司匹林腸溶片較非腸溶片對(duì)胃黏膜的直接損傷作用小。 4與年齡的關(guān)系：年齡越大，危險(xiǎn)越大。 5與Hp感染的關(guān)系：Hp感染可加重消化道損傷。 6聯(lián)合用藥：上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。,流行病學(xué) 阿司匹林和氯吡格雷致消化道損傷的機(jī)制 抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn) 長(zhǎng)期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防 PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用 抗血小板藥物消化道損傷的處理 抗血小板治療患者的內(nèi)鏡治療 長(zhǎng)期隨訪,選擇中高?；颊呓o予阿司匹林不建議使用阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防用藥：既無(wú)心血管病，也無(wú)腎功能不全或心血管病高危因素的高血壓患者；不伴動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的糖尿病患者。,PPI是首選藥物高?；颊呖稍诳寡“逅幬镏委煹那?個(gè)月聯(lián)合使用PPI，6個(gè)月后改為H2RA或間斷服用PPI,流行病學(xué) 阿司匹林和氯吡格雷致消化道損傷的機(jī)制 抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn) 長(zhǎng)期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防 PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用 抗血小板藥物消化道損傷的處理 抗血小板治療患者的內(nèi)鏡治療 長(zhǎng)期隨訪,氯吡格雷,P2Y12 受體,CYP3A4CYP3A5CYP2C19CYP2C9CYP2B6,酯酶,85%,15%,多步轉(zhuǎn)換,P-糖蛋白 (ABCB1),氯吡格雷為一前體藥物，須經(jīng)CYP2C19代謝成為有活性的產(chǎn)物才能抑制血小板的聚集,氯吡格雷須經(jīng)CYP2C19代謝為活性產(chǎn)物,腸道吸收,無(wú)活性的羧酸代謝物,活性巰基代謝物,PPI可能通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制減少氯吡格雷活性代謝產(chǎn)物,降低血小板聚集抑制率,心血管事件發(fā)生率可能上升,細(xì)胞色素P450(CYP 2C19),氯吡格雷,氯吡格雷活性代謝產(chǎn)物降低,奧美拉唑蘭索拉唑埃索美拉唑,Lettino M. Eur J Intern Med. 2010 Dec;21(6)484-9.,藥理學(xué)上，不同PPI與氯吡格雷的相互作用存在差異，其中奧美拉唑的抑制血小板的作用最強(qiáng)，泮托拉唑和雷貝拉唑的抑制作用最低氯吡格雷聯(lián)合PPI可顯著減少消化道不良反應(yīng)，臨床研究并未發(fā)現(xiàn)心血管病事件上的顯著差異，但實(shí)驗(yàn)室研究表明某些PPI可影響氯吡格雷的抗血小板作用在抗血小板藥物治療的同時(shí)如需聯(lián)合PPI，應(yīng)盡量避免使用奧關(guān)拉唑或埃索美拉唑,流行病學(xué) 阿司匹林和氯吡格雷致消化道損傷的機(jī)制 抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn) 長(zhǎng)期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防 PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用 抗血小板藥物消化道損傷的處理 抗血小板治療患者的內(nèi)鏡治療 長(zhǎng)期隨訪,1. 停用抗血小板藥物：僅表現(xiàn)為消化不良癥狀，可不停用抗血小板藥物而給予抑酸藥發(fā)生活動(dòng)性出血，常需停用抗血小板藥物直到出血情況穩(wěn)定。阿司匹林導(dǎo)致的消化道出血經(jīng)治療后，至少觀察24 h，如沒(méi)有發(fā)生再出血，可重新開(kāi)始抗血小板治療，但需與PPI聯(lián)合用藥。ACS、植入裸金屬支架1個(gè)月內(nèi)、藥物涂層支架6個(gè)月內(nèi)，盡量避免完全停用抗血小板藥物聯(lián)合使用多種抗血小板和抗凝藥物時(shí)，如果發(fā)生出血，應(yīng)考慮減少藥物種類(lèi)和劑量。當(dāng)嚴(yán)重消化道出血威脅生命時(shí)，需要停用所有相關(guān)藥物35 d，如出血情況穩(wěn)定，可重新開(kāi)始使用阿司匹林或氯吡格雷,2. 關(guān)于替代治療： 對(duì)于潰瘍出血復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高的患者，不建議用氯吡格雷替代阿司匹林，而應(yīng)該給予阿司匹林和PPI聯(lián)合治療 3. 消化道損傷的治療： PPI、H2RA和黏膜保護(hù)劑，其中PPI是首選藥物 急性消化道出血的治療原則：多學(xué)科合作共同商討，平衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)以決定是否停用抗血小板藥物；大劑量靜脈應(yīng)用PPI；必要時(shí)輸血或內(nèi)鏡下止血4. Hp根除治療,流行病學(xué) 阿司匹林和氯吡格雷致消化道損傷的機(jī)制 抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn) 長(zhǎng)期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防 PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用 抗血小板藥物消化道損傷的處理 抗血小板治療患者的內(nèi)鏡治療 長(zhǎng)期隨訪,心血管病低危而出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者應(yīng)至少停用抗血小板藥5 d心血管病高危(如藥物洗脫支架植入后1年內(nèi))且出血風(fēng)險(xiǎn)也較高的患者，盡量避免取活檢或內(nèi)鏡治療心血管病高危而出血風(fēng)險(xiǎn)較低的患者可不停用抗血小板藥物。 應(yīng)在內(nèi)鏡治療充分止血后確認(rèn)沒(méi)有出血時(shí)再結(jié)束內(nèi)鏡檢查，并密切監(jiān)測(cè)同時(shí)在內(nèi)鏡檢查或治療前準(zhǔn)備好血小板，供必要時(shí)術(shù)中輸注,流行病學(xué) 阿司匹林和氯吡格雷致消化道損傷的機(jī)制 抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn) 長(zhǎng)期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防 PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用 抗血小板藥物消化道損傷的處理 抗血小板治療患者的內(nèi)鏡治療 長(zhǎng)期隨訪,監(jiān)測(cè)和觀察消化道不適和出血等不良反應(yīng)，尤其在用藥最初12個(gè)月內(nèi)注意有無(wú)黑便或不明原因貧血 ，每1-3個(gè)月定期檢查糞便潛血及血常規(guī),總 結(jié) 1阿司匹林是心腦血管疾病患者長(zhǎng)期抗血栓治療的基石，有適應(yīng)證的患者應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期抗血小板治療，對(duì)消化道損傷高風(fēng)險(xiǎn)的人群注意評(píng)估是否有必要服阿司匹林 2阿司匹林長(zhǎng)期使用的最佳劑量為75100 mgd 3ADP受體拮抗劑(如氯吡格雷)可加重消化道損傷 4消化道出血的高危人群：y65歲、消化道潰瘍或出血病史、合并Hp感染、聯(lián)合抗血小板治療或抗凝治療、聯(lián)合使用NSAIDs、糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物治療的患者 5. 對(duì)于長(zhǎng)期服用抗血小板藥物的高危人群應(yīng)篩查并根除Hp，聯(lián)合應(yīng)用PPI或H2RA進(jìn)行防治，首選PPI,6. 發(fā)生消化道損傷后是否停用抗血小板藥物需平衡患者的血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)。出血穩(wěn)定后盡早恢復(fù)抗血小板治療7. 對(duì)于阿司匹林所