急性腎損傷,鄭州大學(xué)一附院腎臟內(nèi)一科邢國(guó)蘭,Acute Kidney Injury,概述病因及發(fā)病機(jī)制病理及臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療與預(yù)后,主要內(nèi)容,急性腎衰竭（ARF） 為短時(shí)間內(nèi)持續(xù)腎小球?yàn)V過減退伴或不伴尿量減少，血肌酐值較基線值升高50%以上,概述,2004美國(guó)急性腎衰竭指南,ARF發(fā)病率逐年上升,美國(guó)住院患者資料庫,ARF發(fā)病率粗估,蘇格蘭 2.03pmp馬德里 2.09pmp中 國(guó) 2050萬/年因ARF行CRRT 1.5萬/年因ARF行血液凈化 3萬/年,中國(guó)因ARF透析者占總透析人群比例,近十年來，提出重命名的迫切性,更貼切反應(yīng)疾病的基本性質(zhì)對(duì)于早期診斷、早期治療具有更積極的意義,腎臟低灌注腎毒素?fù)p傷外源性毒素（感染、藥物等）內(nèi)源性毒素（橫紋肌溶解、血紅蛋白等）腎后性梗阻,常見病因,AKI的病因特點(diǎn),ARF病因的變化,手術(shù)與創(chuàng)傷 60 25 96 內(nèi)科原因 30 60 210產(chǎn)科原因 10 15 8,1975年前,1990年后,1998年,在中國(guó)及其他發(fā)展中國(guó)家，藥物、感染、脫水及腎小球疾病仍是引起急性腎衰竭的主要原因 -王海燕腎臟病學(xué)第3版,ALL substances are poisons;There is none which is not a poison.The right dose differentiates a poison and a remedy- Paracetsus 1493- 1541,藥物性急性腎損傷,發(fā)病機(jī)制,腎前性有效血容量不足心排量降低全身血管擴(kuò)張腎動(dòng)脈收縮腎自主調(diào)節(jié)反應(yīng)受損,腎實(shí)質(zhì)性小管性間質(zhì)性血管性小球性,發(fā)病機(jī)制,腎后性（尿路梗阻）,病理表現(xiàn),ATN最為常見：缺血累及全段腎小管，常伴TBM斷裂中毒累及部分腎小管，多不伴TBM斷裂腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落蛋白管型阻塞,ATN,Normal,管PTC 空泡變性 PTC脫落 管型 裸露基底膜,臨床表現(xiàn),起始期：幾小時(shí)-幾天,各種導(dǎo)致腎血流灌注減少因素出現(xiàn)并持續(xù) 腎毒性藥物應(yīng)用,維持期：一般12周,少尿、水腫：500ml/d 可達(dá)3000-5000ml體重 甚至脫水尿檢恢復(fù)Cr、BUN 可能電解質(zhì)紊亂,診斷,AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎功能48小時(shí)內(nèi)突然減退，血肌酐絕對(duì)值升高0.3mg/dl，或7天內(nèi)血肌酐增至1.5倍基礎(chǔ)值，或尿量0.5ml/（kgh），持續(xù)6小時(shí),診斷思路,AKI,雙側(cè)輸尿管結(jié)石前列腺增生腹膜后腫瘤,腎缺血病史低血壓血 BUN/Cr 比增加,腎后性,腎前性,腎性,尿閉,影像學(xué)證實(shí),少尿,補(bǔ)液試驗(yàn),鑒別診斷,少尿、無尿 5-10%GS 500ml or + 多巴胺 40mg 尿量 尿量() 10% 白蛋白10g ivgtt 尿量 尿量 () 速尿 60-100mg iv 利尿反應(yīng)良好 無利尿反應(yīng)血容量不足 ARF,試驗(yàn)性補(bǔ)液的方法及步驟,鑒別診斷,治療,早期診斷，及時(shí)干預(yù),急性腎損傷治療,“等待”就是最好的治療“go to bed”“等待”多尿的到來 生命的曙光 態(tài)度要積極 行動(dòng)要遲緩,治療原則,Sepsis低血壓/休克容量減少橫紋肌溶解心臟血管手術(shù)非腎臟器官移植腹腔間隔綜合征機(jī)械通氣,老年人糖尿病慢性腎臟病心衰肝衰低白蛋白血癥動(dòng)脈血管疾病,造影劑抗生素化療藥物NSAIDs,Baseline risks,Acute clinical conditions,Nephrotoxic agents,去除危險(xiǎn)因素,限水僅知道限制水從口入遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠必需限制液體的輸入！限鹽僅知道限制鹽從口入遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠必需限制鈉的輸入！,維持體液平衡,方式：腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng) 透析/CRRT使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)攝入放寬 防止電解質(zhì)紊亂 限制鈉、鉀、氯攝入,注意營(yíng)養(yǎng)支持,限制鉀的攝入 靜脈補(bǔ)鈣 胰島素&葡萄糖 碳酸氫鈉 離子交換樹脂 透析/CRRT,高鉀血癥的處理,監(jiān)測(cè)血?dú)?補(bǔ)充碳酸氫鈉 透析/CRRT,代謝性酸中毒的處理,并發(fā)感染者死亡率高 少尿型ATN時(shí)不要留置導(dǎo)尿管 預(yù)防導(dǎo)管引起的感染 及時(shí)適量的抗生素,感染的防治,沒有藥物可以使腎小管上皮細(xì)胞再生 許多藥物對(duì)腎臟有不同程度的損害 停用所有不必要的藥物 必需的藥物使用時(shí)要監(jiān)測(cè),藥物的應(yīng)用,腎臟替代療法,嚴(yán)重高鉀血癥、代謝性酸中毒、容量負(fù)荷過重、 心力衰竭等,影響預(yù)后的因素：伴多器官功能衰