賀州市中醫(yī)醫(yī)院外一科常見病中醫(yī)診療方案二一一年八月二十二日目錄腸癰（闌尾炎）中醫(yī)診療方案2一、診斷2二、中醫(yī)治療2（一）辨證施治2（二）特色療法3（三）療效評估及評價：4三、中醫(yī)治療難點及應(yīng)對措施4（一）難點分析：4（二）應(yīng)對措施：4痔病中醫(yī)診療方案5一診斷5二、中醫(yī)治療：5（一）辨證論治：5（二）特色療法6（三）療效評估及評價：6三、中醫(yī)治療難點分析及應(yīng)對措施：7上尿路結(jié)石中醫(yī)診療法案8一、診斷8二、中醫(yī)治療8（一）辨證論治8（二）特色療法9（三）療效評價及評估11三、中醫(yī)治療難點分析：11四、應(yīng)對措施：12腸癰（闌尾炎）中醫(yī)診療方案闌尾炎是外科常見病，居各種急腹癥的首位。轉(zhuǎn)移性右下腹痛及闌尾點壓痛、反跳痛為其常見臨床表現(xiàn)，但是急性闌尾炎的病情變化多端。其臨床表現(xiàn)為持續(xù)伴陣發(fā)性加劇的右下腹痛，惡心嘔吐，多數(shù)病人白細胞和嗜中性白細胞計數(shù)增高。而右下腹闌尾區(qū)(麥氏點)壓痛，則是該病重要一個體征。急性闌尾炎一般分四種類型：急性單純性闌尾炎，急性化膿性闌尾炎，壞疽及穿孔性闌尾炎和闌尾周圍膿腫。一、診斷參照普通高等教育“十一五”國家規(guī)劃教材外科學（第六版）的診斷標準進行診斷。二、中醫(yī)治療（一）辨證施治1、內(nèi)治（1）、瘀滯證癥候：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，呈持續(xù)性、進行性加劇，右下腹局限性壓痛或拒按；伴惡心納差，可有輕度發(fā)熱；苔白膩，脈弦滑或弦緊。治法：行氣活血，通腑瀉熱。方藥：大黃牡丹湯合紅藤煎劑。 （2）、濕熱證 癥候：腹痛加劇，右下腹或全腹壓痛、反跳痛，腹皮攣急；右下腹可摸及包塊；壯熱，納呆，惡心嘔吐，便秘或腹瀉；舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。 治法：通腑泄熱，利濕解毒。 方藥：復(fù)方大柴胡湯加減。 （3）、熱毒證 癥候：腹痛劇烈，全腹壓痛、反跳痛，腹皮攣急；高熱不退或惡寒發(fā)熱，時時汗出，煩渴，惡心嘔吐，腹脹，便秘或似痢不爽；舌紅絳而干，苔黃厚干燥或黃燥，脈洪數(shù)或細數(shù)。 治法：通腑排膿，養(yǎng)陰清熱。 方藥：大黃牡丹湯合透膿散加減。 2、外治 無論膿已成或未成，均可用金黃散、玉露散或雙柏散，用水或密調(diào)成糊狀，外敷右下腹；或用消炎散加黃酒或加醋調(diào)敷；如闌尾周圍膿腫形成，可先行膿腫穿刺抽膿，注入抗生素（2-3天抽膿1次），用金黃散或玉露膏外敷。（二）特色療法六腑以通為用，通腑泄熱是治療腸癰的關(guān)鍵。清熱解毒、活血化瘀及早應(yīng)用可以縮短療程。初期（急性單純性闌尾炎）、釀膿期輕證（輕型急性化膿性闌尾炎）及右下腹出現(xiàn)包塊者（闌尾周圍膿腫），采用中藥治療效果較好。反復(fù)發(fā)作或病情嚴重者，應(yīng)及時采取手術(shù)和中西醫(yī)結(jié)合治療。術(shù)后輔以中藥辨證論治，治法：以通腑泄熱，利濕解毒為法。 方藥：寬腸理氣湯加減。 大黃9 枳實6 厚樸6 丹皮9 當歸9 丹參9 木香3 白術(shù)9 茯苓9 萊菔子9 敗醬草6 術(shù)后待有肛門排氣后，允許進食即可每日一劑，連用3日至5日。（三）療效評估：中醫(yī)癥候療效判定標準：按積分法1.痊愈：腹脹腹痛消失，進食無特殊不適。2.顯效：腹脹腹痛消失，食欲欠佳或腹脹腹痛明顯緩解，進食無特殊不適。3.有效：腹脹腹痛減輕，食欲改善。4.無效：腹脹腹痛無明顯改善，食欲無明顯改善。三、中醫(yī)治療難點及應(yīng)對措施（一）難點分析：我科收治的闌尾炎患者病情多樣，輕重不一，常合并有其它器官或系統(tǒng)疾病，部分病人證型相差明顯。（二）應(yīng)對措施：加強中藥辨證施治，提高中醫(yī)辨證準確率。對病情較重患者使用寬腸理氣湯等加減，連用時間因人而異。痔病中醫(yī)診療方案人體直腸末端粘膜下和肛管皮膚下靜脈叢發(fā)生擴張和屈曲所形成的柔軟靜脈團，稱為痔，又名痔瘡、痔核、痔病、痔疾等。醫(yī)學所指痔瘡包括內(nèi)痔、外痔、混合痔，是肛門直腸底部及肛門粘膜的靜脈叢發(fā)生曲張而形成的一個或多個柔軟的靜脈團的一種慢性疾病。痔瘡包括內(nèi)痔、外痔、混合痔，是肛門直腸底部及肛門粘膜的靜脈叢發(fā)生曲張而形成的一個或多個柔軟的靜脈團的一種慢性疾病。一診斷(1)、有內(nèi)痔、外痔或混合痔出血史。 (2)、大便末肛門滴血或糞便表面附著有鮮血。 (3)、可見痔粘膜充血水腫等炎癥表現(xiàn)，有的可見到出血點。 (4)、肛門指檢指套上有血跡，并可排除直腸內(nèi)癌瘤出血。 (5)、直腸鏡檢查可見到內(nèi)痔核及出血點。 (6)、必要時做糞便細菌培養(yǎng)、鋇劑灌腸造影等檢查可明確診斷。二、中醫(yī)治療：（一）辨證論治：（一）外治法外治法是采用熏藥、敷藥、塞藥等方法，使藥物直接作用于患部表面而達到治療效果的方法。內(nèi)痔保守療法既包括了內(nèi)治法也包括了外治法，兩者結(jié)合治療可起到相得益彰、增強療效的效果。常于術(shù)后給予消腫止痛湯坐盆。 擬方如下： 苦參25g 芒硝30g 花椒20g 五倍子20g 元胡20g 蒼術(shù)15g 側(cè)柏葉15g 冰片5g 艾葉30g 乳香10g 沒藥10g （水煎坐盆）坐浴時間約20至30分鐘。每日1至2次。（二）內(nèi)治法（常用于門診治療）1、風傷腸絡(luò)證：癥候：大便帶血，滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，大便秘結(jié)或有肛門瘙癢，舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。治法：疏風清熱，涼血止血，消痔固脫。方藥：槐角丸 2、濕熱下注證：癥候：便血色紅，量較多，肛內(nèi)腫物外脫，可自行還納，肛門灼熱，重墜不適，苔黃膩，脈弦數(shù)。治法：清熱利濕，涼血止血。方藥：槐角丸（太平惠民和劑局方）合三仁丸（溫病條辨） 3、氣滯血淤證：癥候：肛內(nèi)腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹痛疼，甚則內(nèi)有血栓形成，肛緣水腫，觸痛明顯，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦細澀。治法：活血化瘀，消痔散結(jié)。方藥：桃紅四物湯加郁金 4、脾虛氣陷證：癥候：肛門松弛，內(nèi)痔脫出不能自行回納，需用手法還納。便血色鮮或淡，伴頭暈，氣短，面色少華，神疲自汗，納少，便溏，舌淡，苔薄白，脈細弱。治法：益氣健脾，升陽舉陷，消痔固脫。方藥：補中益氣湯；或用參林白術(shù)散 5、大腸實熱證：癥候：口渴喜飲，唇燥咽干，大便燥結(jié)，小便短赤，便時出血較多，滴血或射血，血色鮮紅，痔核脫出，糜爛不能回縮，灼熱疼痛，舌質(zhì)紅，苔黃，脈洪數(shù)。治法：清熱瀉火，涼血止血。方藥：涼血地黃湯合槐角丸 6、陰虛腸燥證：癥候：頭昏咽干，五心煩熱，盜汗，形體消瘦，大便秘結(jié)，便時肛門疼痛，痔核下脫，滴血，舌紅，少苔或苔薄黃，脈細數(shù)無力等。治法：養(yǎng)陰潤燥。方藥：六味地黃丸加味（二）特色療法絕大多數(shù)保守治療無效患者在手術(shù)治療后，出現(xiàn)創(chuàng)面明顯疼痛，于是常于術(shù)后給予消腫止痛湯坐盆。 擬方如下： 苦參25g 芒硝30g 花椒20g 五倍子20g 元胡20g 蒼術(shù)15g 側(cè)柏葉15g 冰片5g 艾葉30g 乳香10g 沒藥10g （水煎坐盆）坐浴時間約20至30分鐘。每日1至2次。連續(xù)數(shù)日。（三）療效評估：臨床綜合療效判定標準：顯效：術(shù)后患者創(chuàng)面疼痛明顯減輕，尤其是術(shù)后?？茡Q藥時疼痛明顯減輕。有效：術(shù)后患者創(chuàng)面疼痛較前減輕，尤其是術(shù)后?？茡Q藥時疼痛減輕。無效：術(shù)后患者創(chuàng)面疼痛無減輕，尤其是術(shù)后?？茡Q藥時疼痛無減輕。三、中醫(yī)治療難點分析及應(yīng)對措施：中醫(yī)辨證準確率有待進一步提高，中藥辨證施治有待加強。（一）加入依據(jù)中醫(yī)體質(zhì)辨證的飲食健康指導(dǎo)。（二）加強中藥辨證施治，提高中醫(yī)辨證準確率。上尿路結(jié)石中醫(yī)診療法案腎和輸尿管結(jié)石通稱為上尿路結(jié)石。輸尿管結(jié)石一般來自腎臟,結(jié)石易停留在輸尿管的生理性狹窄部,如腎盂輸尿管連接部,輸尿管跨髂血管處及輸尿管膀胱壁段。一、 診斷1.疼痛和血尿：腎盂內(nèi)大結(jié)石及腎盞結(jié)石可無明顯癥狀。巨大結(jié)石或繼發(fā)梗阻、腎積水可有腰部鈍痛、脹痛。較小結(jié)石如在腎盂內(nèi)活動,或嵌于腎盂輸尿管連接部,或刺激輸尿管壁引起強烈蠕動或痙攣,可出現(xiàn)絞痛和血尿。2.腎區(qū)叩擊痛及壓痛：在絞痛發(fā)作時病側(cè)脊肋角可有壓痛和叩擊痛。腎絞痛發(fā)作靜止期,體檢可無陽性體征或腎區(qū)有輕度叩擊痛。3.并發(fā)感染：可有尿頻、尿痛、膿尿等癥狀;繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時,可有發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)等全身癥狀。4.無尿：常由雙側(cè)輸尿管結(jié)石造成完全性梗阻性腎積水,或一側(cè)輸尿管結(jié)石梗阻,對側(cè)腎缺如或無功能所致,膀胱呈空虛狀態(tài),并發(fā)急性腎功能衰竭。5.尿常規(guī)：大多數(shù)患者可見到紅細胞,伴感染時可見到膿細胞。6.尿菌培養(yǎng)：伴感染時應(yīng)作尿細菌培養(yǎng)。7.24 h尿定量分析：測定鈣、磷、尿酸、草酸等含量有助于結(jié)石成因的分析。8.血液檢測：血清鈣、磷、尿酸、尿素氮、肌酐等,必要時測定甲狀旁腺激素(Parathyroid hormone,PTH)。9.泌尿系X線平片(Kidney ureter bladder,KUB)：90%以上的患者X線平片上顯示結(jié)石陰影,純尿酸結(jié)石不顯影。10.靜脈尿路造影(Intravenous urography,IVU)：了解結(jié)石位置、腎盞腎盂形態(tài)、有無腎積水及對側(cè)腎功能狀態(tài)是確定治療方法的重要依據(jù)。X線平片上陰性結(jié)石在顯影的腎盂內(nèi)可表現(xiàn)為充盈缺損。顯影欠佳時,可采用雙倍劑量或大劑量造影劑及延緩造影。血肌酐超過正常值1倍則不能做。11.逆行尿路造影(Retrograde pyelogram,RPG)：逆行造影不作為常規(guī)檢查,但經(jīng)KUB、IVU不能確診,高度懷疑輸尿管結(jié)石者,可插入輸尿管導(dǎo)管做X線腹部平片,并可了解結(jié)石以下輸尿管有無狹窄及通暢程度。12.B超檢查：可作為腎結(jié)石的篩選檢查方法。能顯示2 mm以上X線陽性及陰性結(jié)石,了解腎實質(zhì)情況和集合系統(tǒng)形態(tài),積水狀況。對沒有聲影的“強回聲團”,X線平片也不能確認時,不能判定為結(jié)石。13.CT：一般不宜作為結(jié)石的首選檢查,但發(fā)現(xiàn)結(jié)石的敏感性比KUB、IVU高,尤其對腎絞痛患者診斷,可作為重要補充,因而對X線檢查陰性結(jié)石或者懷疑合并腎腫瘤者亦有重要的診斷價值。14.腎圖：可了解腎功能損害的程度,提示有無梗阻。15.結(jié)石化學成分定性分析：可作為制定防治措施的依據(jù)。以上有第(1)、(2)項陽性可擬診本病,第(9)+(10)、(11)或(12)項陽性可確診本病,第(13)項對陰性結(jié)石診斷時采用。二、中醫(yī)治療（一）辨證論治中藥醫(yī)排石治療：適用于直徑小于0.6 cm、外形光滑無尿路梗阻和感染且腎功能良好者。按中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合,分型論治,旨在促進排石,控制感染,改善癥狀,保護腎功能。(1)清熱利濕、通淋排石: 用于濕熱下注型,相當于結(jié)石移動,或輸尿管下段結(jié)石及下尿路結(jié)石伴感染者。金威排石湯加減；金錢草30g,穿破石15g,海金沙30g,內(nèi)金10g,車前子15g,川木通6g,滑石15g,牛膝10g,甘草6g,黨參15g,北芪15g,瞿麥15g，桑寄生12g，川仲10g。(2)理氣活血，通淋排石:用于氣滯血瘀型,相當于結(jié)石久滯不下,頻發(fā)腎絞痛或伴有腎積水。方選石葦散+金鈴子散加減:金鈴子9g,玄胡9g,石韋15g,瞿麥9g,滑石15g,車前子15g,冬葵子9g。(3)補腎益氣、通淋排石:用于腎氣虧虛型,病程日久,并發(fā)腎積水。方選濟生腎氣丸加減:熟地10 g,山藥15 g,山萸10 g,茯苓10 g,澤瀉10 g,丹皮10，桂枝6g,炙附子4 g,牛膝g,車前子15g。（二）特色療法給予經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后3天以后予以金威排石湯口服，以清熱利濕、通淋