糖尿病腎病的診斷和治療(DiagnosisandtreatmentofDiabeticNephropathy),內(nèi)分泌科,定義,多有糖尿病病史屬糖尿病微血管并發(fā)癥常與糖尿病視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變等微血管病變基本平行存在與糖尿病病程相關(guān)，但約8%的患者在診斷糖尿病時就有DN,流行病學(xué),隨著2型糖尿病發(fā)病率的不斷提高，糖尿病腎病越來越成為終末期腎病的主要原因。,糖尿病50%,高血壓27%,腎小球腎炎13%,其他10%,需要透析治療的原發(fā)疾病比例,UnitedStatesRenalDataSystem(USRDS)2000AnnualDataReport.,需要透析治療的原發(fā)疾病比例-中國,糖尿病腎病:34.39%高血壓腎病:24.51%慢性腎炎:24.5%多囊腎:4.34%,中國慢性病預(yù)防與控制:2004,12:70,糖尿病腎病的危險因素,血糖控制不良糖尿病病程高蛋白攝入尿白蛋白增加高血壓高血壓的家族史心血管疾病的家族史血脂異?；?血壓和HbA1c對糖尿病腎病腎小球濾過率下降的影響,脂代謝紊亂腎損害,內(nèi)皮功能紊亂增加炎癥反應(yīng)纖溶活性減弱細(xì)胞因子活性增加,早期腎小球肥大(早期腎臟體積增加20%-40%)基底膜增厚和系膜內(nèi)玻璃樣物質(zhì)增生聚積腎小球硬化結(jié)節(jié)性硬化（特征性改變）及彌漫性硬化腎小球滲出性損害及腎間質(zhì)纖維化腎小管-間質(zhì)損害腎臟血管損害,病理學(xué)表現(xiàn),PASstainingrevealmegaglomerularofOLETFratat24Wks,A,B,C,ElectronmicrograghofglomerulusthewidthofGBM,A,B,C,Electronmicrograghofglomerulusmasangialmatrix,A,B,C,箭頭代表各階段之間的轉(zhuǎn)換，向回的箭頭表示患者可以停留在此階段一段較長的時間。指向死亡的箭頭的寬度代表在此糖尿病腎病階段患者發(fā)生死亡的可能性。,糖尿病腎病的發(fā)展過程,正常、微量大量白蛋白尿的界限,DN分期,1期腎小球高濾過期2期一過性白蛋白尿期3期微量白蛋白尿期（早期腎?。?期臨床糖尿病腎病期5期終末期腎衰（ERSD),DN分期（Mogensen1986）,分期分期GFRUAERBP主要病理改變（ml/分）（g/分）（mmHg）1期腎小球約150NN腎小球肥大，球內(nèi)壓高濾過期GBM、系膜基質(zhì)正常2期正常N或20N或輕度GBM開始增厚白蛋白尿期運動時系膜基質(zhì)開始3期微BM與系膜基質(zhì)明顯白蛋白尿期出現(xiàn)腎小球閉鎖4期臨床糖尿病早13070200或明顯GBM與系膜基質(zhì)腎病期后700.5/24h進一步5期終末期10200或明顯腎小球閉鎖進行性增加腎衰0.5/24h腎小球廣泛閉鎖,DN的篩查,下述患者需每年進行微量白蛋白尿篩查:-1型糖尿病患者,病程5年-所有確診的2型糖尿病患者分類24小時尿白蛋白分時段檢測點檢測(蛋白/肌酐比值)(mg/24h)(g/min)(g/mg肌酐)正常3020140mmHg，腎功能下降速度6%/年140mmHg,，腎功能下降速度13.5%/年140mmHg,1%/年,降壓藥物選擇,血管緊張素2受體拮抗劑（ARB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）鈣離子拮抗劑(CCB)-受體阻滯劑-受體阻滯劑利尿劑,ACEI或ARB,為首選藥物，理由是：在相同降壓效果情況下，ACEI具有更大的腎保護作用腎內(nèi)RAS系統(tǒng)處于興奮狀態(tài)ACED/D伴ACE活性明顯增高糾正“三高”狀態(tài)組織系膜細(xì)胞對大分子物質(zhì)的吞噬減少蛋白尿減少細(xì)胞外基質(zhì)形成，促進其分解改善腎小管間質(zhì)病變,RAS系統(tǒng)全貌,血管緊張素2受體拮抗劑（ARB）,氯沙坦：商品名（柯素亞）依貝沙坦：商品名（安博維）纈沙坦：商品名（戴文）康地沙坦替米沙坦：商品名（美卡素）,支持ARB用于DN的大規(guī)模臨床研究,RENNALIDNT（柯素亞對比安慰劑）（依貝沙坦對比安慰劑）例數(shù)15131715ERSD危險性28%（p=0.002)23%(無顯著差異）血清肌酐加倍危險性25%（p=0.006）33%（p=0.003）因心衰住院的危險性32%（p=0.005)23%(無顯著差異）首要綜合終點16%（p=0.024)20%（p=0.024)*首要綜合終點：包括血清肌酐加倍、ERSD、死亡危險性,JNC7唯有ACEI擁有全部6個強制性適應(yīng)證,應(yīng)用ACEI中的幾個問題,在糖尿病無高血壓無腎病者亦應(yīng)使用（HOPEstudyNEJM2000，342：145）ACEI用于保護腎臟的劑量雷米普利（ramipril）5mg/d依鈉普利（enalapril）10mg/d苯那普利（benazepril）20mg/d卡托普利（captopril）75mg/d,應(yīng)用ACEI,12W后測Scr及鉀,Scr不變,Scr30%,Scr50%,血壓達(dá)到目標(biāo)值,血壓未達(dá)目標(biāo)值,排除低灌注狀態(tài)：容量不足腎動脈狹窄NSAID,定期檢查,降壓至血壓達(dá)到目標(biāo)值,Scr30%ACEI減半加其他降壓藥,加用其他降壓藥直至血壓達(dá)到目標(biāo)值,Scr仍30%停用ACEI,定期測Scr及鉀,ACEI應(yīng)用流程圖,ADA最新指南-治療蛋白尿/腎病，ACEI和AIIAS的選擇如下,1型DM患者伴微量白蛋白尿或臨床蛋白尿,不論有無高血壓，應(yīng)首選ACEI治療2型DM高血壓患者伴微量白蛋白尿或臨床蛋白尿，應(yīng)首選AIIA治療,ACEI與ARB聯(lián)合應(yīng)用,A生成的非ACE途徑chymaseACEI抑制緩激肽降解緩激肽具有降壓作用ACEI抑制醛固酮生成醛固酮使組織纖維化用ACEI后A生成減少有利于ARB競爭AT1受體ACEI+ARB對IgA腎病具有更好的降蛋白尿作用（AJKD1999，33：851）,鈣離子拮抗劑,在改善心血管終點和延緩腎病進展上并不優(yōu)于其他降壓藥非雙氫吡啶類可降低蛋白尿，與ACEI合用在保獲2型糖尿病腎功能上可能有協(xié)同作用短效雙氫吡啶類-硝苯地平不宜用，加重蛋白尿且對心血管有負(fù)面影響長效雙氫吡啶類與ACEI相比，后者使心血管事件發(fā)生率明顯降低,鈣拮抗劑的分類,Ia類，即二氫吡啶類，包括硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等地平類藥物Ib類，即地爾硫卓類，包括地爾硫卓，克倫地平等Ic類，即苯烷胺類，如維拉帕米等,鈣離子拮抗劑分類,氨氯地平（洛活喜）（安樂地平,氨氯地平（洛活喜）（安樂地平,氨氯地平（洛活喜）（安樂地平,氨氯地平（洛活喜）（安樂地平,氨氯地平（洛活喜）（安樂地平,氨氯地平（洛活喜）（安樂地平,氨氯地平（洛活喜）（安樂地平,洛活喜,受體阻滯劑,-B加利尿劑使心血管事件發(fā)生率降低長效-Batenolol在降壓，防止微血管合并癥和心血管疾病上與ACEI相同,-受體阻滯劑,降壓、減少蛋白尿、改善血脂異常伴前列腺肥大者可增加尿流,控制血糖,可以選用的藥物糖適平（首選）-口服吸收快而完全；95%肝、膽代謝；劑量范圍廣諾和龍-餐時血糖調(diào)節(jié)劑，95%肝、膽代謝拜糖平-作用于胃腸道，很少吸收入血（5%），對腎臟無不良作用美比達(dá)-代謝產(chǎn)物無活性慎用藥物-優(yōu)降糖、達(dá)美康、雙胍類藥物,降糖治療2-合理使用胰島素,一旦出現(xiàn)腎功能衰竭，原則上不用口服降糖藥，而采用胰島素治療一般不用長效胰島素，用短效胰島素注意腎功能不全時胰島素酌情減量血糖控制目標(biāo)FBG6mmol/LPBG8mmol/LGHbA1c7%,飲食治療-限制蛋白質(zhì)攝入量,益處：減輕高濾過，減少尿白蛋白排泄，減慢GFR下降，延緩腎功能惡化正常蛋白尿患者：1.01.2g/kgday早期DN患者：0.81.0g/kgday臨床DN患者：0.60.8g/kgdayDN尿毒癥者：0.6g/kgday蛋白質(zhì)種類：以動物蛋白為宜，應(yīng)占50%,其他治療,抗血小板藥物調(diào)脂藥物,終末期糖尿病腎病的治療,透析：分長期血透和不臥床持續(xù)腹膜透析(CAPD)。時機的選擇宜稍早于非糖尿病病