脾破裂的治療和護理,張秋梅,概述,脾臟是一個血供豐富而質(zhì)脆的實質(zhì)性器官。它被與其包膜相連的諸韌帶固定在左上腹的后方，盡管有下胸壁、腹壁和膈肌的保護，但外傷暴力很容易使其破裂引起內(nèi)出血。根據(jù)不同的病因，脾破裂分成兩大類：外傷性破裂，占絕大多數(shù)，都有明確的外傷史，裂傷部位以脾臟的外側(cè)凸面為多，也可在內(nèi)側(cè)脾門處，主要取決于暴力作用的方向和部位；自發(fā)性破裂，極少見，且主要發(fā)生在病理性腫大的脾臟；如仔細追詢病史，多數(shù)仍有一定的誘因，如劇烈咳嗽、打噴嚏或突然體位改變等。,案例,患者，男，31歲，農(nóng)民，以左側(cè)腹部外傷后疼痛2小時于2004年9月13日急診入院。抬入病房。主訴：入院前2小時患者在勞動中不慎被木塊擊中左中上腹部，即感疼痛劇烈，直腰困難，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生處理后送入我院。查體：全腹均有壓痛，以左中上腹為重，反跳痛明顯，腸鳴音活躍。診斷性腹穿抽出不凝血；B超提示：腹腔中量積液，碑破裂；血常規(guī)：WBC11.8109/L，RBC4.431012/L。入院處理：積極作好術(shù)前準(zhǔn)備，并于當(dāng)日4pm在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔積血約800ml，脾臟面及膈面下極均有較多凝血塊，脾膈面有一約6cm1.5cm橫行裂口，另有約2.5cm1.0cm橫行裂口，脾臟面下極可見兩處約1.0cm3.0cm，1.0cm2.5cm裂口，均有活動性出血，吸盡積血，常規(guī)游離并切除脾臟，脾窩置管左上腹引流分層關(guān)腹。,分析,例,腹部損傷,空腔器官破裂如胃、腸、膽道,實質(zhì)性器官破裂如肝、腎、胰腺,以腹膜炎表現(xiàn)為主,以內(nèi)出血或失血性休克表現(xiàn)為主,脾臟,脾臟其實質(zhì)由紅髓與白髓構(gòu)成，具有造血和血液濾過功能，也是淋巴細胞遷移和接受抗原刺激后發(fā)生免疫效應(yīng)分子的重要場所。,脾的位置,左肋區(qū)，與第九到十一肋想對應(yīng)，長軸與第十肋一致，正常情況在肋弓下緣不能觸及。,脾的功能,供血,過濾血,儲血,產(chǎn)生淋巴細胞免疫功能,脾破裂的因素,左下胸、左上腹嚴(yán)重的外力打擊可造成脾損傷，脾破裂是發(fā)生于車禍、運動意外、打架引起的腹外傷中最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。,分類,分類,脾破裂分類,被膜下破裂,真性破裂,中央型破裂,分類,中央型破裂：脾實質(zhì)深部破裂被膜下破裂：脾實質(zhì)周邊部分破裂，被膜仍保存完整真性脾破裂：脾實質(zhì)與被膜均破裂,臨床癥狀和體征,腹部疼痛，失血性休克癥狀,腹膜刺激征，移動性濁音，腹脹，腹部腫塊,癥狀,體征,輔助檢查,1.超聲波檢查： 脾挫裂傷 腹腔大量積液2診斷性腹腔穿刺術(shù)： 空腔器官破裂可抽出胃腸內(nèi)容物、膽汁或渾濁液體； 實質(zhì)性器官破裂可抽出不凝固血液。,處理原則,仍以手術(shù)為主，但應(yīng)根據(jù)損傷的 程度和當(dāng)時的條件，盡可能采用不 同的手術(shù)方式，全部或部分地保留 脾臟。,非手術(shù)治療病人的護理,對病情發(fā)展平穩(wěn)，無腹腔臟器合并傷的病人可暫不手術(shù)。,護理,觀察內(nèi)容1、嚴(yán)密觀察生命體征2、觀察腹部癥狀和體征：嚴(yán)密觀察左上腹的疼痛性質(zhì)、壓痛、反跳痛、肌緊張程度。隨著出血量增多，腹脹呈進行性加重，并可扣出移動性濁音。3、觀察尿量，記錄24小時尿量，如果尿量每時小于25ml，表明血容量不足。,護理,觀察期間特別注意1、不要隨意搬到患者，以免加重傷情。2、不注射止痛藥（診斷明確者除外），以免掩蓋病情。治療措施包括：1、輸血補液，防治休克；2、應(yīng)用廣譜抗生素；3、禁食，胃腸減壓。約23周后可以下床活動，恢復(fù)3月內(nèi)應(yīng)避免劇烈活動。,手術(shù)治療護理,對已確定脾破裂的患者，應(yīng)及時進行手術(shù)治療，對于非手術(shù)治療的患者，經(jīng)觀察仍不能排除脾臟損失，或者中觀察期間出現(xiàn)以下情況時，應(yīng)終止觀察，進行手術(shù)。,手術(shù)治療,脾修補術(shù),部分脾切除術(shù),全脾切除術(shù),手術(shù)治療,脾修補術(shù) 適用于脾包膜裂傷或線形脾實質(zhì)裂傷。部分脾切除術(shù) 適用于單純修補難以止血或受損的脾組織已失去活力，部分脾切除后有半數(shù)以上的脾實質(zhì)能保留者。 全脾切除術(shù) 適用于脾臟嚴(yán)重破碎或脾蒂斷裂而不適于修補或部分脾切除者。,脾切除后影響,如果行脾切除術(shù)，機體將喪失一些產(chǎn)生保護性抗體和從血液中清除不需要的細菌的能力，結(jié)果，機體防御感染的能力下降，不久之后，其他臟器增強它們防御感染的能力以代償這種缺失，于是增加的感染風(fēng)險不會太持久。,護理問題,護理,術(shù)前護理,交叉配血試驗,留置胃管、導(dǎo)尿管,迅速補充血容量,嚴(yán)格觀察生命體征,護理措施,體位適當(dāng)翻身，盡早下床活動飲食嚴(yán)密觀察病情變化：防大出血補液與營養(yǎng)支持感染預(yù)防切口和腹腔引流管的護理,護理措施,1.焦慮：緊張(與知識缺乏有關(guān))。護理措施：向病人講解疾病的有關(guān)知識，介紹疾病的愈合過程。介紹我科的技術(shù)水平，舉例說明治療的必要性和安全性。對病人提出的問題予以明確有效的答復(fù)。多和患者交流，鼓勵說出感受并給以理解。,護理措施,2.液體量不足(與外傷失液，失血有關(guān))。護理措施：積極建立靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑按時完成補液量。密切觀察病人的神志、生命體征、皮膚的溫濕度及尿量。給予氧氣吸入，準(zhǔn)確記錄出入量，保暖。積極作好術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、備血、藥敏、禁飲、置管。,護理措施,3.疼痛(與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān))。護理措施：講解疼痛的原因、時間。調(diào)至舒適的體位，雙腿屈膝側(cè)臥或半臥位。必要時使用鎮(zhèn)痛藥，同時觀察用藥的效果。,護理措施,4、部分自理受限(與術(shù)后限制臥床及置管有關(guān))。護理措施：評估病人的自理能力，鼓勵最大限度地完成自理活動。每日用溫?zé)崴料春笥?0%酒精在局部受壓處按摩，每24小時協(xié)助翻身1次。各種操作輕柔，有便意時提供便器。翻身時防止各種引流管扭曲折疊，保持引流通暢。,護理措施,感染：脾切除后機體免疫功能被削弱，易導(dǎo)致膈下感染和傷口感染。1、監(jiān)測生命體征；2、協(xié)助患者取半臥位，以利于引流；3、保持傷口敷料清潔干燥；4、保持引流管通暢；5、遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確合理使用抗生素；6、做好基礎(chǔ)護理