血液凈化常用技術(shù)原理及適應(yīng)癥,蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 劉天喜2013.06.27,一、血液凈化的定義或概念,通過體外技術(shù)清除或補(bǔ)充體內(nèi)（血液內(nèi)）的某些物質(zhì)過程。血液凈化的目的：補(bǔ)其不足，去其有余補(bǔ)充血液中缺乏物質(zhì)清除血液中有害物質(zhì),二、哪些技術(shù)原理？,彌散：濃度梯度對流：壓力超濾：壓力吸附：膜功能,1、物質(zhì)彌散交換的原理,溶質(zhì)從高濃度處向低濃度處的運(yùn)動驅(qū)動力：半透膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差方向：高濃度低濃度主要物質(zhì)：小分子溶質(zhì)尿素、肌酐、尿酸、電解質(zhì),水,加入染料,部分混合,混合均勻,物質(zhì)彌散交換的原理,2、對流交換的原理,對流（超濾，對流轉(zhuǎn)運(yùn)） 液體在壓力梯度下，透過半透膜的運(yùn)動驅(qū)動力：壓力差方式：水帶溶質(zhì)，伴隨超濾進(jìn)行清除物質(zhì)：所有溶質(zhì)，以中、大分子為主,負(fù)壓,半透膜,半透膜,負(fù)壓,對流交換的原理,三、基本組成,機(jī)器設(shè)備（包括水處理）耗材：專用、通用血管通路其它：0.9%氯化鈉注射液、肝素等,四、哪些血液凈化的模式？,血液透析(HD)單純超率（單超UF）序貫透析血液濾過(HF)血液透析濾過(HDF)血漿置換(PE)血液灌流(HP)全血/血漿吸附（PP）連續(xù)性血液凈化(CRRT)腹透(PD),根據(jù)治療時間： 間隙性 持續(xù)性,1、血液透析概念,利用半透膜將病人的血液與透析液進(jìn)行充分交換，從而清除體內(nèi)毒性物質(zhì)、糾正體液失衡的治療方法。,血液透析,血液透析的原理,血液透析,原理 血液透析是一種溶液通過半透膜與另一種溶液進(jìn)行溶質(zhì)交換的過程，使得膜兩側(cè)溶液中的水分和小分子的溶質(zhì)可通過膜孔進(jìn)行交換，但大分子溶質(zhì)（如蛋白質(zhì)）則不能通過。,血液透析Hemodialysis,Blood,Dialysate,Diffusion,SMW-S,MMW-S,PB-S,小分子物質(zhì)離子, NH4 BUN, Cr,溶質(zhì)依濃度梯度通過半透膜向透析液彌散,血液透析,功能 血液透析清除的毒物主要以分子量較?。?00道爾頓）的水溶性物質(zhì)為主彌散: 溶質(zhì)通過半透膜從高濃度向低濃度處運(yùn)動。滲透：溶劑或稀釋溶液從低濃度溶液向高濃度溶液側(cè)運(yùn)動的過程。超濾：利用透析膜兩側(cè)的壓力差，使血液中的水分向透析液側(cè)移動，從而排除體外。,500 D,5000 D,50000 D,彌散,吸附,對流,血液透析的基本原理,血液中的溶質(zhì)或毒性物質(zhì)的分子量,氯化鈉 Sodium Chloride 58.5 D尿素 Urea 60肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180,血液中的溶質(zhì)或毒性物質(zhì)的分子量,脂多糖 LPS 100000 D腫瘤壞死因子-a TNF-a 17400白細(xì)胞介素-1 IL-1b 1700白細(xì)胞介素-6 IL-6 2200029000IL-8 80009000IL-10 3500040000鋁酸三鈣 C3a 2500C5a 2800緩激肽 1060B內(nèi)啡肽 4000外毒素 2000050000,血液透析的適應(yīng)證,終末期腎病 透析指征：非糖尿病腎病 eGFR 10 ml/(min 1.73）；糖尿病腎病eGFR 15 ml/(min1.73）。當(dāng) 有下列情況時，可酌情提前開始透析治療：嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭、頑固性高血壓；高鉀血癥；代謝性酸中毒；高磷血癥；貧血；體重明顯下降和營養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等。急性腎損傷；藥物或毒物中毒；嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；其他：如嚴(yán)重高熱、低體溫等。,確診急性腎小管壞死 （ATN） 2天內(nèi)屬高分解代謝型:每日Bun增高8.9mmol/l， Scr88.4mol/l非高分解代謝型有下述之一者： a:尿毒癥癥狀明顯，如惡心、嘔吐、精神癥狀等 b:有水鈉潴留或充血性心衰癥狀、急性肺水腫 c:血鉀6.5mmol/L，ECG有高鉀表現(xiàn) d:Scr 442moIL以上,BuN17.8mmol/L 以上 e:代謝性酸中毒（CO2CP13mmol/l) f:少尿或者無尿2天以上,急性腎功能衰竭,藥物中毒:通常中毒3小時內(nèi)是血液凈化的最佳時機(jī)，12小時以后治療效果欠佳分子量500dal，水溶性為主合并急性腎衰、心衰及肝功能衰竭中毒癥狀重，無特異的解毒藥,血液透析,配合腎移植（1）腎移植前進(jìn)行充分，來維持病人機(jī)體良好狀況，提高手術(shù)的成功率（2）移植后出現(xiàn)急性腎衰，急慢性排斥，移植失敗等。,血透可清除的藥物：鎮(zhèn)靜、催眠藥：巴比妥類、眠爾通、導(dǎo)眠能、水合氯醛、苯巴比妥抗組胺類藥：苯海拉明、異丙嗪醇類：甲醇、乙醇、異丙醇解熱鎮(zhèn)痛藥：撲熱息痛、非那西汀抗心律失常藥：普魯卡因酰胺、奎尼丁抗生素：氨基甙類、異煙肼、利福平抗癌藥：環(huán)磷酰胺、甲氨碟呤內(nèi)源性毒物：氨、尿酸、尿素、乳酸金屬及其鹽類：銅、砷、鉀、鈣造影劑,血液透析的禁忌證,無絕對禁忌證，但下列情況應(yīng)慎用：顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高；藥物難以糾正的嚴(yán)重休克；嚴(yán)重心肌病變并有難治性心力衰竭；活動性出血；精神障礙不能配合血液透析治療。,2、單純超濾的概念,單純超濾是通過對流轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，采用容量控制或壓力控制，經(jīng)過透析器或血濾器的半透膜等滲地從全血中除去水分的一種治療方法。在單純超濾治療過程中，不需要使用透析 液和置換液。,單純超濾,原理 血液引入透析器后，不用透析液，單純依賴增加負(fù)壓，擴(kuò)大透析膜跨膜壓力差達(dá)到清除體內(nèi)水分的目的。,單純超濾的適應(yīng)證和禁忌證,適應(yīng)證：藥物治療效果不佳的各種原因所致的嚴(yán)重水腫；難治性心力衰竭；急、慢性肺水腫。維持性血液透析的患者，未能滿意控制體液儲留，血壓升高，估計(jì)一次超濾量超過體重的5%,禁忌證：無絕對忌證，但下列情況應(yīng)慎用嚴(yán)重低血壓；致命性心律失常；存在血栓栓塞疾病高度風(fēng)險(xiǎn)的患者。,3.序貫透析,原理 將超濾和彌散兩個過程分別進(jìn)行。即在單純超濾時，不用透析液，只靠增加負(fù)壓，擴(kuò)大跨膜壓力差，以清除體內(nèi)水分，而不進(jìn)行彌散透析；在單純彌散透析時不用負(fù)壓超濾脫水，單純清除溶質(zhì)。,序貫透析,適應(yīng)癥體重增長過速透析中血壓不穩(wěn)心血管功能差的急性透析患者,4、血液濾過,原理它模擬正常人腎臟的腎小球?yàn)V過原理，以對流的方式，濾過清除血液中的水分和毒性物質(zhì)允許濾過的分子量一般小于6萬道爾頓。,血液濾過,適應(yīng)癥血液透析耐受性差，經(jīng)常出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、腓腸肌痙攣等失衡反映器質(zhì)性心臟病、心血管功能不穩(wěn)定、周圍神經(jīng)病變、糖尿病、老年人末梢神經(jīng)病變、頑固性瘙癢、高磷血癥、難治性水腫等淀粉樣變非容量負(fù)荷性心衰腎素依賴性高血壓常規(guī)透析已發(fā)生高血壓者有嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢患者，經(jīng)血濾可清除大量甲狀旁腺激素，減輕腎性骨營養(yǎng)不良,5、血液透析濾過,原理結(jié)合血液透析和血液濾過的優(yōu)點(diǎn)：以彌散高效清除小分子物質(zhì)；和通過對流清除中分子物質(zhì)。,Convection VS. Diffusion,Dialysate,Convection,Blood Flow,Diffusion,對流,彌散,血液透析濾過,適應(yīng)癥頑固性高血壓全身瘙癢腎性骨營養(yǎng)不良合并腕管綜合征,6、血液灌流的概念,血液灌流技術(shù)是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)，通過灌流器中吸附劑非特異性吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法或手段。與其他血液凈化方式結(jié)合可形成不同的雜合式血液凈化療法。,血流,血流,活性碳,血液灌流的原理,中性吸附樹脂與活性炭的比較,血液灌流的原理,血液灌流聯(lián)合血液透析的適應(yīng)證,對各種急性中毒患者的搶救： 治療最多者是有機(jī)磷農(nóng)藥、各種毒鼠藥、各種抗癲癇、精神失常和鎮(zhèn)靜安眠藥物的中毒、魚膽中毒、中草藥中毒、毒蕈中毒、殺蟲劑中毒、除草劑中毒、重金屬中毒、有機(jī)溶劑中毒對以及嗎啡類藥物、洋地黃類藥物中毒、抗生素中毒、腫瘤化療藥物等中毒。,血液灌流聯(lián)合血液透析的適應(yīng)證,對長期維持性血液透析患者慢性并發(fā)癥的治療：嚴(yán)重皮膚搔癢癥、神經(jīng)肌肉疼痛、頑固性高血壓、慢性心包炎、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、淀粉樣變性等。其它疾病治療：膿毒血癥、肺性腦病、尿毒癥性腦病、重癥壞死型胰腺炎、肝昏迷、甲狀腺危象、SLE等。,血液灌流與血液透析聯(lián)合治療的時機(jī),最佳時機(jī)是中毒或服藥后68小時；血漿毒物或藥物濃度達(dá)到或超過致死濃度，以及 毒物、藥物有可能繼續(xù)吸收；嚴(yán)重中毒導(dǎo)致低氧血癥、低體溫、低血壓，藥物 治療無效；嚴(yán)重中毒已經(jīng)有較長時間的昏迷、臟器功能改變；有代謝和（或）延遲效應(yīng)的藥物或毒物。,7、免疫吸附的概念,免疫吸附(immunoadsorption，IA)療法是將抗原、抗體作為配基與載體結(jié)合,制成吸附柱,通過抗原抗體的免疫反應(yīng),選擇性或特異性地清除患者血液中與免疫有關(guān)的致病因子,從而達(dá)到凈化血液、治療疾病的目的。,連續(xù)