泌尿系統(tǒng)多層螺旋CT成像,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院放射科秦明偉,泌尿系統(tǒng)CT成像,常用檢查方法,B超KUBIVPCTMRI，MRU逆行腎盂輸尿管造影血管造影,腎臟疾病,腎輸尿管的CT檢查技術(shù) 腎輸尿管先天異常 結(jié)石 腎感染 泌尿系腫瘤 腎血管性病變 腎創(chuàng)傷 腎臟灌注CT掃描,腎輸尿管的CT檢查技術(shù) 腎輸尿管先天異常 結(jié)石 腎感染 泌尿系腫瘤 腎血管性病變 腎創(chuàng)傷 腎臟灌注CT掃描,多層螺旋CT雙腎成像,檢查前患者飲水1000ml，憋尿四期掃描(bolus-tracking)： 平掃、皮質(zhì)期（15-25s)、實(shí)質(zhì)期(1-2min)、排泄期(3-5min）造影劑：優(yōu)維顯/歐乃派克300mgI/ml，90-100ml 注射速率 4.0ml/s重建層厚1mm；重建層間距0.7mm；Kernal：B10f后處理方法：MIP 、VRT、MPR、Curved reconstruction等,正常雙腎CT影像,增強(qiáng)螺旋CT可以準(zhǔn)確測(cè)量腎臟皮質(zhì)厚度腎皮質(zhì)厚度隨年齡減小腎皮質(zhì)與腎實(shí)質(zhì)厚度之比隨年齡的增加變化不明顯,正常雙腎CT影像,多層螺旋CT輸尿管膀胱成像,檢查前患者憋尿平掃 增強(qiáng)：延遲300600秒(20-30min) 必要時(shí)改變體位造影劑：優(yōu)維顯/歐乃派克300mgI/ml，90-100ml，注射速率4.0ml/s重建層厚1mm；重建層間距0.7mm；Kernal：B10f后處理方法：MIP 、VRT、MPR、Curved reconstruction等,腎臟疾病,腎輸尿管的CT檢查技術(shù) 腎輸尿管先天異常 結(jié)石 腎感染 泌尿系腫瘤 腎血管性病變 腎創(chuàng)傷 腎臟灌注CT掃描,先天性發(fā)育異常 腎的先天性異常,數(shù)目：先天性孤立腎、重復(fù)腎、額外腎形態(tài)位置與旋轉(zhuǎn)不良：腎旋轉(zhuǎn)不良、融合腎、異位腎、腎形態(tài)異常 、游走腎、腎下垂腎結(jié)構(gòu)異常：囊腫性病變、腎發(fā)育不全、腎柱肥大等,馬蹄腎,先天性發(fā)育異常 腎的先天性異常,異位腎合并積水,先天性發(fā)育異常 腎的先天性異常,腎囊腫性病變,腎囊腫性病變 多囊腎合并多囊肝,腎囊腫性病變 髓質(zhì)海綿腎,先天性發(fā)育異常 輸尿管先天異常,輸尿管重復(fù)畸形 下腔靜脈后輸尿管 輸尿管異位開(kāi)口 輸尿管囊腫 巨輸尿管癥 腎盂輸尿管連接部梗阻,左側(cè)腎外型腎盂,先天性發(fā)育異常 輸尿管先天異常,左側(cè)腎盂及部分輸尿管重復(fù)，合并下端結(jié)石,先天性發(fā)育異常 輸尿管先天異常,左側(cè)完全性雙輸尿管，上方腎盂輸尿管積水?dāng)U張,先天性發(fā)育異常 輸尿管先天異常,先天性發(fā)育異常 輸尿管先天異常,延遲3mins,延遲10mins,先天性發(fā)育異常 輸尿管先天異常,先天性發(fā)育異常 輸尿管先天異常,CT三維重建技術(shù)（MPR，CPR，VRT等）可清晰顯示腎盂的排列、輸尿管的走行，對(duì)于沒(méi)有造影劑充盈的擴(kuò)張輸尿管也能通過(guò)CPR顯示全程，有助于輸尿管先天異常的診斷 多時(shí)相掃描有助于腎積水患者的診斷,腎臟疾病,腎輸尿管的CT檢查技術(shù) 腎輸尿管先天異常 結(jié)石 腎感染 泌尿系腫瘤 腎血管性病變 腎創(chuàng)傷 腎臟灌注CT掃描,泌尿系統(tǒng)結(jié)石,結(jié)石分類(lèi)（成分）草酸鹽（最常見(jiàn)，密度高，多圓形）磷酸鹽（密度高，可呈鹿角形）尿酸鹽（圓形，可為混合密度，環(huán)形分 層）胱氨酸（小圓形，低密度） 結(jié)石分類(lèi)（部位） 腎結(jié)石（最常見(jiàn)） 輸尿管結(jié)石 膀胱結(jié)石 尿道結(jié)石,過(guò)去常用X線平片、靜脈腎盂造影、逆行尿路造影和B超來(lái)顯示結(jié)石X線平片和B超對(duì)腎結(jié)石的敏感性和特異性分別為26%、84%，24%、80%* 對(duì)多發(fā)結(jié)石的顯示率分別為36%、38% 不能分辨腎內(nèi)的血管鈣化與結(jié)石螺旋CT因其容積掃描的方式和良好的密度分辨率能更好地顯示泌尿系結(jié)石CT平掃的敏感性和特異性分別為96%和97%多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腎絞痛者可直接進(jìn)行CT檢查而不需攝X線平片螺旋CT平掃是確定腎結(jié)石大小、數(shù)目、位置的“金標(biāo)準(zhǔn)”*王一民等,螺旋CT、X線平片和B超在腎結(jié)石檢查中的價(jià)值比較,實(shí)用放射學(xué)雜志2007,23(2)：271-272,泌尿系統(tǒng)結(jié)石,國(guó)內(nèi)外不少文獻(xiàn)研究證明，低劑量CT平掃可為泌尿系結(jié)石 提供準(zhǔn)確的診斷信息Joan P, Keith A, Richard A, et al. Helical CT for nephrolithiasis and ureterolithiasis: comparison of conventional and reduced radiation-dose techniquesJ. Radiology, 2003, 229( 2) : 575- 580.Kim BS, Hwang IK, Choi YW, et al. Low- dose and standarddose unenhanced helical computed tomography for the assessment of acute renal colic: prospective comparative study J. Acta Radiol, 2005, 46(7): 756- 763.Poletti PA, Platon A, Rutschmann OT, et al. Abdominal plain film in patients admitted with clinical suspicion of renal colic: should it be replaced by low- dose computed tomography? J.Urology, 2006, 67(1): 64- 68.杜中立等,腎及輸尿管結(jié)石的檢測(cè): 16 層螺旋CT 低劑量平掃與IVU 的對(duì)照研究，中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志2007,18(4):272-273,泌尿系統(tǒng)結(jié)石 CT掃描方案,直接征象：輸尿管腔內(nèi)高密度影 含鈣結(jié)石800-1000Hu 陰性結(jié)石150-500Hu，通常100Hu 感染性結(jié)石300-900Hu間接征象：結(jié)石緣“暈輪”征水腫的輸尿管壁 近端輸尿管及集合系統(tǒng)擴(kuò)張 腎周水腫、腎臟體積增大等,泌尿系統(tǒng)結(jié)石 輸尿管結(jié)石的CT表現(xiàn),泌尿系統(tǒng)結(jié)石 腎盂鹿角形結(jié)石,泌尿系統(tǒng)結(jié)石 輸尿管結(jié)石(腹段）,泌尿系統(tǒng)結(jié)石 輸尿管結(jié)石(盆段）,泌尿系統(tǒng)結(jié)石 輸尿管結(jié)石（壁內(nèi)段）,泌尿系統(tǒng)結(jié)石 輸尿管結(jié)石合并尿瘺,腎臟結(jié)石的類(lèi)型鑒別,雙能掃描全新的CT功能突破,不再單純依靠CT值，而是根據(jù)組織的化學(xué)組成的不同導(dǎo)致的對(duì)不同能量X線的吸收差別分辨不同組織,腎臟結(jié)石的類(lèi)型鑒別（雙能CT掃描原理）,腎臟結(jié)石的類(lèi)型鑒別,羥基磷灰石、草酸鈣、胱氨酸、尿酸,腎臟結(jié)石的類(lèi)型鑒別,腎臟疾病,腎輸尿管的CT檢查技術(shù) 腎輸尿管先天異常 結(jié)石 腎感染 泌尿系腫瘤 腎血管性病變 腎創(chuàng)傷 腎臟灌注CT掃描,感染途徑: 血行感染 淋巴道感染 直接蔓延 尿道感染病理改變: 病理型腎結(jié)核 臨床型腎結(jié)核,腎感染 腎結(jié)核,CT表現(xiàn)：腎臟外形可正常、增大或萎縮腎功能改變腎實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度灶，增強(qiáng)后病灶無(wú)強(qiáng)化，延遲后對(duì)比劑進(jìn)入腎皮質(zhì)變薄腎盞、腎盂管壁增厚、狹窄,可有不同程度腎積水鈣化腎周侵犯鈣化和狹窄是腎結(jié)核較為特征表現(xiàn)晚期腎積水,腎功能喪失,腎臟萎縮,鈣化(自截腎),腎感染 腎結(jié)核,腎感染 腎結(jié)核,右腎結(jié)核,腎感染 腎結(jié)核,左腎、輸尿管結(jié)核,腎感染 腎結(jié)核,左腎結(jié)核,腎感染 腎結(jié)核,腎感染 腎結(jié)核,腎感染 腎膿腫,CT表現(xiàn)：患腎增大 腎實(shí)質(zhì)內(nèi)不均勻低密度灶形狀不規(guī)則，邊緣欠清若膿腫內(nèi)有氣則具 特征性診斷價(jià)值增強(qiáng)后膿腫壁強(qiáng)化鄰近脂肪炎癥性改變,16/M，腎膿腫，穿刺培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌（+）,腎感染 腎膿腫,DM患者，左腎多發(fā)小膿腫形成,腎感染 腎膿腫,多囊腎合并感染,腎感染 腎膿腫,左腎急性腎盂腎炎,腎感染 腎膿腫,27/F，急性腎盂腎炎,腎感染 腎膿腫,腎感染 黃色肉芽腫性腎盂腎炎(Xanthogranulomatous pyelonephritis),中老年女性多見(jiàn)多單側(cè)彌漫型(占85%-90%)：80%合并腎結(jié)石，尿路感染癥狀 局限型：伴或不伴腎結(jié)石，無(wú)明確尿路感染史,腎感染 黃色肉芽腫性腎盂腎炎(Xanthogranulomatous pyelonephritis),CT表現(xiàn)（彌漫型）： 腎臟增大，輪廓模糊 腎內(nèi)密度不均，失去正常結(jié)構(gòu)，腎實(shí)質(zhì)多個(gè)囊狀腫塊 增強(qiáng)后腫塊邊緣強(qiáng)化，腎皮質(zhì)變薄 常伴有腎結(jié)石 炎癥向腎周組織延伸,腎感染 黃色肉芽腫性腎盂腎炎(Xanthogranulomatous pyelonephritis),腎感染 黃色肉芽腫性腎盂腎炎(Xanthogranulomatous pyelonephritis),CT表現(xiàn)（局限型）： 局限性腎腫塊，多呈類(lèi)圓形 囊狀低密度，CT值-15+30Hu，但不是真正脂肪密度 增強(qiáng)后病灶周邊強(qiáng)化,腎輸尿管的CT檢查技術(shù) 腎輸尿管先天異常 結(jié)石 腎感染 泌尿系腫瘤 腎血管性病變 腎創(chuàng)傷 腎臟灌注CT掃描,腎臟疾病,泌尿系統(tǒng)腫瘤 血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma,AML),約80%的結(jié)節(jié)性硬化癥患者合并腎錯(cuò)構(gòu)瘤 含有不同數(shù)量成熟的脂肪、平滑肌、血管及纖維成分 CT表現(xiàn)多樣化,泌尿系統(tǒng)腫瘤 血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma,AML),泌尿系統(tǒng)腫瘤 血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma,AML),絕大多數(shù)AML含脂肪組織，CT表現(xiàn)特殊，容易診斷不典型AML 脂肪含量甚少 不含脂肪組織（血管平滑肌瘤） 瘤內(nèi)大量出血掩蓋脂肪密度,泌尿系統(tǒng)腫瘤 血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma,AML),鑒別診斷多血供的腎癌：瘤內(nèi)或瘤周?？梢?jiàn)粗大扭曲的強(qiáng)化血管或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化血管，瘤內(nèi)常見(jiàn)大片或斑片狀低密度液化壞死區(qū)，可出現(xiàn)腎靜脈、下腔靜脈癌栓少血供腎癌及腎臟其他良性腫瘤：病灶區(qū)薄層掃描，有助于發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)微小的脂肪灶，大多數(shù)情況下，單憑影像征象很難鑒別，需穿刺活檢病理證實(shí),泌尿系統(tǒng)腫瘤 血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma,AML),杯口征(beak sign)與劈裂征可在一定程度上反映AML的生物學(xué)特性,結(jié)合腫瘤的其他影像特征可幫助AML的定性診斷,杯口征(+),杯口征(-),劈裂征,泌尿系統(tǒng)腫瘤 血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma,AML),泌尿系統(tǒng)腫瘤 腎透明細(xì)胞癌（RCC）,40歲以上，男性多見(jiàn)全程無(wú)痛性血尿CT表現(xiàn)：形態(tài)不規(guī)則的軟組織腫塊，多呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊界不清，可囊變、出血、鈣化等腎小盞破壞、壓迫、變長(zhǎng)、變細(xì)、扭曲；腎盞、腎盂分離壓迫侵蝕變形半數(shù)以上富血供，少數(shù)少血供動(dòng)脈期與皮質(zhì)同步強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期消退腎靜脈、下腔靜脈瘤栓鄰近及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,泌尿系統(tǒng)腫瘤 腎透明細(xì)胞癌（RCC）,腎癌少見(jiàn)的CT表現(xiàn)：囊性腎癌高密度腎癌一側(cè)腎多發(fā)腎癌或雙腎腎癌 von Hippel-Lindau病 (腦視網(wǎng)膜血管瘤病),泌尿系統(tǒng)腫瘤 腎透明細(xì)胞癌（RCC）,泌尿系統(tǒng)腫瘤 腎透明細(xì)胞癌（RCC）,泌尿系統(tǒng)腫瘤 腎透明細(xì)胞癌（RCC）,泌尿系統(tǒng)腫瘤 囊性腎癌,泌尿系統(tǒng)腫瘤 von Hippel-Lindau病,泌尿系統(tǒng)腫瘤 腎母細(xì)胞瘤(Wilms瘤）,多見(jiàn)于1-3歲，為嬰幼兒最常見(jiàn)的泌尿系惡性腫瘤之一 可發(fā)生于腎任何部位，多見(jiàn)于腎實(shí)質(zhì),多單發(fā) 直徑多大于4cm，易出血、壞死、囊變、5%-15%鈣化 腫塊密度欠均, 實(shí)體部分輕度強(qiáng)化, 周?chē)I組織明顯增強(qiáng) 假包膜，易侵犯血管，發(fā)生轉(zhuǎn)移,泌尿系統(tǒng)腫瘤 腎母細(xì)胞瘤(Wilms瘤）,多位于靠近包膜的腎皮質(zhì)內(nèi)，常無(wú)臨床癥狀，偶有腰部 脹痛、血尿、腹部包塊 潛在惡性或癌前病變 組織學(xué)分型： 乳頭狀/管乳頭狀腺瘤小于1cm 嗜酸細(xì)胞腺瘤210cm 后腎腺瘤常大于15cm，內(nèi)部常有壞死，常見(jiàn)鈣化,泌尿系統(tǒng)腫瘤 腎腺瘤,CT表現(xiàn)：平掃呈低、等密度或稍高密度，可有散在點(diǎn)狀鈣化 增強(qiáng)掃描呈中等強(qiáng)化，少見(jiàn)出血、壞死征象 中央星狀瘢痕為其特征性改變 Perez-Ordonez等認(rèn)為此纖維條索與腫塊大小、生長(zhǎng)速度有關(guān)，腫塊越大 (5cm)、生長(zhǎng)速度越慢，越易在中央形成星狀瘢痕術(shù)前診斷困難，易誤診為血管平滑肌瘤或腎癌,泌尿系統(tǒng)腫瘤 腎腺瘤,D Eiss, et al.Renal oncocytoma: CT diagnostic criteria Revisited，J Radiol 2005;86:1773-81,泌尿系統(tǒng)腫瘤 腎腺瘤(1),D Eiss, et al.Renal oncocytoma: CT diagnostic criteria Revisited，J Radiol 2005;86:1773-81,泌尿系統(tǒng)腫瘤 腎腺瘤(2),D Eiss, et al.Renal oncocytoma: CT diagnostic criteria Revisited，J Radiol 2005;86:1773-81,泌尿系統(tǒng)腫瘤 腎腺瘤(3),泌尿系統(tǒng)腫瘤 腎盂癌,腎盂癌的CT表現(xiàn)：腎竇內(nèi)軟組織腫塊，密度略低于腎實(shí)質(zhì)增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化腎盂腎盞豐滿或擴(kuò)張，有充盈缺損腎皮質(zhì)增強(qiáng)時(shí)間延遲腫瘤擴(kuò)展主要在腎門(mén)處，向遠(yuǎn)端伸展多于向腎內(nèi)伸展,泌尿系統(tǒng)腫瘤 腎盂癌,腎盂腎盞充盈缺損可能：透明結(jié)石（如尿酸鹽）血凝塊腎盂旁囊腫霉菌球脫落的乳頭氣泡,泌尿系統(tǒng)腫瘤 腎盂癌,泌尿系統(tǒng)腫瘤 腎盂癌,左側(cè)腎盂癌，左側(cè)腎盂腎盞破壞,泌尿系統(tǒng)腫瘤 腎盂癌,泌尿系統(tǒng)腫瘤 腎盂癌,靜脈尿路造影可能因腎功能喪失不顯影，逆行尿路造影可能因腫瘤阻塞，不能觀察病變?nèi)?，或插管失?尿路造影難以診斷和鑒別診斷時(shí)行CT掃描可幫助診斷，尤其是螺旋CT三維重建技術(shù)，清楚勾畫(huà)腫瘤的大小、形態(tài),泌尿系統(tǒng)腫瘤 輸尿管癌,泌尿系統(tǒng)腫瘤 輸尿管癌,泌尿系統(tǒng)腫瘤 移行細(xì)胞癌,泌尿系統(tǒng)腫瘤 輸尿管癌,螺旋CT影像重建技術(shù)（CPR, MIP，VRT，MPR等）能很好顯示輸尿管病變的部位、大小、形態(tài)、范圍和輸尿管周?chē)欠裼星址讣澳蚵饭Ｗ璧那闆r 非增強(qiáng)輸尿管重建圖像顯示腫瘤為管腔內(nèi)及其周?chē)浗M織腫塊，近端輸尿管及腎盂積水?dāng)U張 增強(qiáng)泌尿系造影顯示輸尿管狹窄，不規(guī)則充盈缺損及軟組織腫塊影，與平掃對(duì)照，腫塊輕度強(qiáng)化，區(qū)別于結(jié)石造成的尿路梗阻,泌尿系統(tǒng)腫瘤 膀胱癌（1）,泌尿系統(tǒng)腫瘤 膀胱癌（2）,泌尿系統(tǒng)腫瘤 膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)（膀胱三角區(qū)）,泌尿系統(tǒng)腫瘤 膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤,腎輸尿管的CT檢查技術(shù) 腎輸尿管先天異常 結(jié)石 腎感染 泌尿系腫瘤 腎血管性病變 腎創(chuàng)傷 腎臟灌注CT掃描,腎臟疾病,腎血管畸形腎動(dòng)脈瘤腎動(dòng)脈狹窄大動(dòng)脈炎動(dòng)脈粥樣硬化肌纖維發(fā)育不良腎動(dòng)脈栓塞腫瘤致血管受累,腎血管病變,腎血管病變 腎動(dòng)脈多發(fā)動(dòng)脈瘤,腎血管病變 大動(dòng)脈炎累及腎動(dòng)脈,主動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈管壁增厚，管腔不規(guī)則狹窄，雙腎動(dòng)脈主要累及近段,右腎動(dòng)脈中遠(yuǎn)段狹窄，呈串珠樣,腎血管病變 腎動(dòng)脈肌纖維結(jié)構(gòu)不良,腎血管病變 腎動(dòng)靜脈瘺,腎輸尿管的CT檢查技術(shù) 腎輸尿管先天異常 結(jié)石 腎感染 泌尿系腫瘤 腎血管性病變 腎創(chuàng)傷 腎臟灌注CT掃描,腎臟疾病,腎創(chuàng)傷,腹部創(chuàng)傷中最常見(jiàn)Federle將腎創(chuàng)傷分為四型 I型 腎皮髓質(zhì)撕裂傷，不與集合系統(tǒng)相通 II型 腎實(shí)質(zhì)撕裂傷，與集合系統(tǒng)相通，引起尿外溢 III型 重度腎損傷，包括腎碎裂或傷及腎蒂 IV型 輸尿管腎盂交接近處撕裂及腎盂撕裂,腎影增大模糊，腎輪廓消失腎包膜下出血，顯示腎外緣半月形異常密度腎實(shí)質(zhì)增厚，密度不均，顯示片狀或三角形出血區(qū)，圓形 或橢圓形高密度血腫撕裂表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)低密度裂隙 CT對(duì)腎創(chuàng)傷的診斷幫助最大，CT征象有特異性，對(duì)顯示出血部位、 累及范圍及形態(tài)都有特異性