肌肉骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)康復(fù)的整體觀,北京醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,肌肉骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)康復(fù)的對象,部位：脊柱、四肢組織結(jié)構(gòu)：骨、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、韌帶疾?。翰±恚簱p傷、炎癥、手術(shù)后,常規(guī)講義（一種疾?。?臨床診斷：癥狀,體征,影像學(xué)功能評定：項目,標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)方案目標(biāo)：近期,遠期方法：藥物,手法,運動,物理因子,作業(yè)流程：急性期,亞急性期,恢復(fù)期,整體觀,診斷層面目標(biāo)層面局部層面系統(tǒng)層面?zhèn)€體層面專業(yè)層面醫(yī)學(xué)模式,舉例肩袖損傷下背痛,臨床表現(xiàn)與影像,肩袖損傷無癥狀人群MRI肩袖損傷檢出率34%Sher，1995尸檢肩袖損傷發(fā)生率30.24%,無癥狀組MRI陽性率26.2%Reilly, 2006,臨床表現(xiàn)與影像-腰椎,無下背痛/坐骨神經(jīng)痛成年人MRI顯示腰椎間盤突出：9%-76%腰椎間盤膨出：20%-81%腰椎間盤退行性變：46%-93%腰椎管狹窄：1%-21%Jarvik，200232%無癥狀人群有腰椎影像陽性表現(xiàn)47%下背痛患者腰椎影像表現(xiàn)陰性Savage,1997,對疼痛的認識,疼痛對人體的利與弊無痛是永恒主題傷害感受器化學(xué)機械溫度疼痛性質(zhì)的鑒別診斷(化學(xué)性與機械性)止痛方法的選擇炎癥性疼痛：藥物，物理因子應(yīng)力性疼痛：牽引，手法，姿勢，運動,對活動受限的認識,活動受限的利與弊安全是永恒主題穩(wěn)定性與活動性的關(guān)系(Stability vs Mobility)增加ROM與增強肌力的關(guān)系,康復(fù)目標(biāo),近期目標(biāo)(普遍性)緩解疼痛促進組織愈合改善活動功能遠期目標(biāo)(特殊性/個體化)恢復(fù)(rehabilitation)超越(promotion)：依需求而定，以預(yù)防為目的,病患局部,疾患部位：制動與活動組織常規(guī)修復(fù)時間個體差異：損傷或手術(shù)差別，血供安全應(yīng)力：非專業(yè)人員與專業(yè)人員相鄰部位的功能活動間接訓(xùn)練的理念與方法,岡上肌腱修補術(shù)后,相鄰部位的活動肩胛帶的活動肘關(guān)節(jié)的活動間接訓(xùn)練健側(cè)肢體訓(xùn)練患側(cè)腕,前臂穩(wěn)定性訓(xùn)練(AI,RS)上肢軀干模式，阻力作用于健側(cè),急性腰扭傷（左）,間接訓(xùn)練程序(終點HR):無痛右側(cè)上肢D2E（右上軀干屈肌）右側(cè)上肢D2F（右上軀干伸?。┯覀?cè)下肢D1F（右下軀干屈?。┯覀?cè)上肢D1E（右側(cè)軀干屈?。┯覀?cè)下肢D1E（右下軀干伸?。┳髠?cè)上述程序,ROM+肌力 局部功能,運動容量,運動控制,肌肉骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)完整是運動的基礎(chǔ)完整的運動控制才能正確啟動運動鏈,強度,持續(xù)時間,頻度,運動控制,募集肌肉：準(zhǔn)確與協(xié)調(diào)Comerford,2001時間、組合、順序、強度、實時相互作用：主動肌與協(xié)同肌，主動肌與拮抗肌感覺輸入：關(guān)節(jié)位置與運動，肌肉收縮時序，內(nèi)外負荷運動控制的三個層次 Radebold,2001脊髓反射水平肌梭，Golgi體腦干平衡水平前庭覺，視覺，關(guān)節(jié)本體覺認知編程水平存儲的信息，運動前饋運動控制的兩個系統(tǒng) Ebenbichler,2001有目的的主觀活動系統(tǒng)必要的維持平衡系統(tǒng)主觀動作反應(yīng)時間長度與所需穩(wěn)定程度成反比,運動控制障礙-下背痛,肢體運動前腹橫肌啟動延遲 Hodges,1996;Ebenbichler,2001突然外負荷變化軀干肌反應(yīng)延遲Cholewicki,2005軀干角度復(fù)位偏差大 Gill,1998;Newcomer,2000 OSullivan,2003軀干控制差,肌肉反射反應(yīng)延遲 Zazulak,2007單腿站立能力差 Ebenbichler,2001兩點分辨覺降低Luomajoki,2009與脊柱本體感覺,平衡,抗干擾能力相關(guān) Barr,2007,運動控制障礙肩袖損傷,正常人群肩部肌肉疲勞引起本體感覺下降Carpenter,1998肌肉不平衡是肩袖損傷的重要原因Vahl,2004肩痛投球手本體感覺減弱Safran,2001,運動控制訓(xùn)練,方法局部穩(wěn)定性訓(xùn)練平衡訓(xùn)練Plyometric 訓(xùn)練運動技巧訓(xùn)練作用傳入神經(jīng)敏感性增加穩(wěn)定肌啟動加快存儲信息增加，預(yù)置前饋豐富Borghuis,2008,強度,持續(xù)時間,頻度,提高靜態(tài)穩(wěn)定性技術(shù),SHRC(Shortened Held Resisted Contraction) :被動或主動的將維持姿勢的伸肌置于短位，在短位進行低強度等長收縮，從非負重位進展至負重位，低強度（40），持續(xù)10-30秒AI(Alternating Isometrics)：在主動肌和拮抗肌之間有節(jié)律地交替進行等長收縮，之間無放松。增加耐力時強度低，增強肌力時強度高。RS(Rhythmic Stabilization)：促進共同收縮，或關(guān)節(jié)兩側(cè)的肌肉同時收縮，變換方向時無放松過程。,提高動態(tài)穩(wěn)定性技術(shù),SR,SRH ：SR(Slow Reversal)是主動肌與拮抗肌之間有節(jié)律地交替進行慢速抗阻收縮，逆轉(zhuǎn)之間無放松。需要時在長位可以快速牽伸啟動運動。SRH(Slow Reversal Hold)是終點加抗阻等長收縮AR(Agonistic Reversals)：主動抗阻向心收縮后，進行抗阻離心收縮,強度,持續(xù)時間,頻度,腰椎程序,不穩(wěn)定平面應(yīng)用,平衡墊球吊帶轉(zhuǎn)盤,強度,持續(xù)時間,頻度,肩程序,有氧運動,增強日?；顒拥哪芰εc信心釋放內(nèi)啡肽增加社會活動減輕恐懼躲避行為減輕焦慮增加腰腹肌有節(jié)律地交替運動改善血液循環(huán)Rainville2009,下背痛黃色預(yù)警信號,表現(xiàn): 抑郁,焦慮,易激惹行為:合作差,睡眠失調(diào),依從差,ADL與社會活動明顯減少理念:災(zāi)難性思維,痛不可控,痛不能活動及工作,夸大軀體癥狀,寄希望于特殊技術(shù)解決疼痛社會關(guān)系:缺乏或過度支持,教育程度低,職業(yè):滿意度低,支持少,與領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系緊張,保險賠償Last 2009, Barr & Harrast 2007,心理問題與肌肉骨關(guān)節(jié)疼痛,下背痛,肩痛,腕關(guān)節(jié)痛,膝關(guān)節(jié)痛相關(guān)因素心理壓力心理社會問題工作需求同事關(guān)系工作滿意度Nahit,2005慢性下背痛1/3為心理源性O(shè)Sullivan,2005心理壓力環(huán)境持續(xù)工作,肩痛增加50-90%Pope,2001,AAOS-臨床指南,肩袖損傷31個建議中19個不確定（D）外展位固定:支具/枕頭固定時間術(shù)后開始主動運動時間家庭訓(xùn)練與康復(fù)機構(gòu)訓(xùn)練差別物理因子治療建議等級B （證據(jù)等級II）運動療法, NSAIDs（非全層斷裂）Pedowitz,2011,NEURAL,ACTIVE,PASSIVE,Panjabi Model (1992),肌肉的作用,腰椎數(shù)學(xué)模型極限90N1500N實測數(shù)值維持脊柱穩(wěn)定性的腹肌ADL: 5%最大肌力劇烈運動：10%最大肌力維持脊柱穩(wěn)定性的背肌25%的最大肌力可導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬極限,CONTROL,ACTUATORS,TRANSDUCERS,Panjabi Model (2003),Panjabi Model (2006),Translational Medicine,Bedside &