,高血壓并發(fā)癥及其治療 隴西縣第二人民醫(yī)院 仙占琪,血壓不達(dá)標(biāo)，您將要失去什么呢？,為此付出更多的治療費(fèi)用,高血壓最常見的并發(fā)癥,腦卒中；高血壓相關(guān)心臟損害，包括心肌肥厚、冠狀動脈硬化、心律失常和心力衰竭等；腎臟損害和周圍血管病變；高血壓發(fā)展到中晚期，可發(fā)生視網(wǎng)膜病變；較少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥為主動脈夾層動脈瘤；糖尿病也是高血壓常見的合并癥之一。,可怕的并發(fā)癥,據(jù)統(tǒng)計，我國每年死于高血壓并發(fā)癥的人數(shù)多達(dá)160萬以上（2002年）。6成以上的冠心病人、8成以上腦梗塞病人、9成腦出血病人均有高血壓史（2006年）。 這些數(shù)字令人觸目驚心，它告誡我們：單純的高血壓并不可怕，血壓長期不達(dá)標(biāo)所導(dǎo)致的并發(fā)癥是高血壓最大的危害。,資料來源： 1.陳龍喜,楊軍,黃海洋.職業(yè)與健康. 2002年08期.2.高志揚(yáng).“慢四病”成為居民主要疾病.科技日報.2006-05-08.,血壓長期不達(dá)標(biāo)容易導(dǎo)致心、腦、腎等器官的損害。在醫(yī)學(xué)上，把這些器官稱為高血壓的靶器官。,高血壓會對靶器官造成什么損害?,高血壓可導(dǎo)致心肌肥厚，,高血壓會對靶器官造成什么損害?,高血壓可導(dǎo)致心肌肥厚，進(jìn)一步發(fā)展造成心衰。,高血壓會對靶器官造成什么損害?,高血壓可導(dǎo)致心肌肥厚，進(jìn)一步發(fā)展造成心衰。高血壓可使冠狀血管粥樣硬化，,高血壓會對靶器官造成什么損害?,高血壓可導(dǎo)致心肌肥厚，進(jìn)一步發(fā)展造成心衰。高血壓可使冠狀血管粥樣硬化，還可導(dǎo)致心絞痛、,高血壓會對靶器官造成什么損害?,高血壓可導(dǎo)致心肌肥厚，進(jìn)一步發(fā)展造成心衰。高血壓可使冠狀血管粥樣硬化，還可導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死、,高血壓會對靶器官造成什么損害?,高血壓可導(dǎo)致心肌肥厚，進(jìn)一步發(fā)展造成心衰。高血壓可使冠狀血管粥樣硬化，還可導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死、高血壓心臟病。,高血壓會對靶器官造成什么損害?,高血壓可導(dǎo)致心肌肥厚，進(jìn)一步發(fā)展造成心衰。高血壓可使冠狀血管粥樣硬化，還可導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死、高血壓心臟病。,一般5-10年后可出現(xiàn)腎小管功能損害。,高血壓會對靶器官造成什么損害?,高血壓可導(dǎo)致心肌肥厚，進(jìn)一步發(fā)展造成心衰。高血壓可使冠狀血管粥樣硬化，還可導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死、高血壓心臟病。,一般5-10年后可出現(xiàn)腎小管功能損害。最終導(dǎo)致腎衰，,高血壓會對靶器官造成什么損害?,高血壓可導(dǎo)致心肌肥厚，進(jìn)一步發(fā)展造成心衰。高血壓可使冠狀血管粥樣硬化，還可導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死、高血壓心臟病。,一般5-10年后可出現(xiàn)腎小管功能損害。最終導(dǎo)致腎衰，甚至尿毒癥。,高血壓會對靶器官造成什么損害?,高血壓引起腦動脈硬化，,大腦,眼睛,高血壓會對靶器官造成什么損害?,高血壓引起腦動脈硬化，可以引起各種類型的中風(fēng)，,大腦,眼睛,高血壓會對靶器官造成什么損害?,高血壓引起腦動脈硬化，可以引起各種類型的中風(fēng)，如腦梗塞、腦出血，一過性腦供血不足等。,大腦,眼睛,高血壓會對靶器官造成什么損害?,高血壓引起腦動脈硬化，可以引起各種類型的中風(fēng)，如腦梗塞、腦出血，一過性腦供血不足等。,高血壓可導(dǎo)致眼底視網(wǎng)膜變化,大腦,眼睛,高血壓會對靶器官造成什么損害?,高血壓引起腦動脈硬化，可以引起各種類型的中風(fēng)，如腦梗塞、腦出血，一過性腦供血不足等。,高血壓可導(dǎo)致眼底視網(wǎng)膜變化，眼底動脈狹窄，痙攣，滲出，嚴(yán)重時出血。,大腦,眼睛,血壓達(dá)標(biāo)的主要目的 保護(hù)心腦腎，遠(yuǎn)離并發(fā)癥！,建立良好的生活方式積極運(yùn)用綜合療法治療，循序漸進(jìn)的讓血壓達(dá)標(biāo)。選擇對心腦腎副作用相對較小的降壓藥，如ACEI和ARB。,得了并發(fā)癥后該怎么辦？,高血壓合并冠心病,什么是冠心病,長期高血壓是引起供應(yīng)心臟血液的冠狀動脈發(fā)生硬化的危險因素之一。 高血壓病患者患冠心病的危險是正常者的2倍。 降壓可使冠心病的發(fā)生降低，但要避免降壓過快而引起反射性心動過、交感神經(jīng)緊張。,高血壓合并冠心病的治療（1）,高血壓患者合并穩(wěn)定性心絞痛的首選藥物通常是受體阻滯劑，也可選擇長效鈣通道阻滯劑。 ACEI/ARB降壓的同時能維持心、腦、腎血流量，不增加心率，并能減輕心臟前后負(fù)荷，擴(kuò)張冠脈，保護(hù)缺血心肌，亦是理想的一線藥物。 哌唑嗪、吲噠帕胺、柳胺芐心定必要時亦可使用。 不宜用加快心率的血管擴(kuò)張劑。長壓定、利血平、肼苯噠嗪可刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)和血管緊張素系統(tǒng)，使兒茶酚胺釋放，誘發(fā)心絞痛，后者甚至可促發(fā)心肌梗死，故應(yīng)禁用。 急性冠脈綜合征的患者首選受體阻滯劑或ACEI/ARB 。心肌梗死后需要應(yīng)用能減少再發(fā)心肌梗死和猝死的藥物，如使用ACEI、醛固酮拮抗劑、無內(nèi)在擬交感作用的受體阻滯劑，同時提倡積極控制血脂并使用阿司匹林治療。 硝普鈉、硝酸甘油可改善心肌缺血，并對急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭的患者有治療作用。,降壓易緩不易急，不要把血壓快速降至太低水平選用降壓藥要合理，盡量選擇對心、腦、腎副作用較小的降壓藥物；如ACEI、ARB等采用綜合治療方法，降壓、降脂、減少冠心病危險因子、改善心肌缺血同步進(jìn)行。,高血壓合并冠心病的治療（2）,心臟損害左室肥厚（LVH）,在所有的高血壓患者中，有20-30 可檢查發(fā)現(xiàn)LVH。 輕度高血壓患者發(fā)生LVH比正常血壓者增多23倍，而重度高血壓患者可增多達(dá)10倍。 LVH是心梗的一個潛在危險因素，并影響左室收縮功能 LVH是血液動力學(xué)因素(容量和壓力負(fù)荷)和神經(jīng)體液因子(如腎上腺素、血管緊張素、內(nèi)皮素、加壓素等)綜合作用的結(jié)果 降壓藥宜選用能阻止或逆轉(zhuǎn)LVH的藥物，如鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)及受體阻滯劑 ；1-受體阻滯劑效果不明顯，血管擴(kuò)張劑因能增加心臟重量而不宜用,心臟損害心力衰竭（1）,心力衰竭是高血壓的常見并發(fā)癥，流行病學(xué)研究表明40-50的心衰起因于高血壓。 有高血壓病史的患者發(fā)生心力衰竭的危險比沒有高血壓病史者高6倍。 高血壓已被認(rèn)為是導(dǎo)致LVH和心肌梗死的主要危險，而LVH和心肌梗死可引起心臟功能不全。 高血壓性心力衰竭的早期表現(xiàn)為舒張功能障礙，心室充盈異常，充盈壓升高，而收縮功能正常；晚期出現(xiàn)收縮功能異常及全心衰竭。 高血壓并發(fā)急性左心衰時，可使用硝普鈉擴(kuò)張動、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷。心室率不太快或由嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)作性高血壓導(dǎo)致的急性左心衰，亦可選用酚妥拉明 。受體阻滯劑的負(fù)性肌力作用，急性心衰時禁用 。慢性心力衰竭的治療中，可用利尿劑減少血容量，減輕心臟前后負(fù)荷,心臟損害心力衰竭（2）,利尿劑與ACEI合用，ACEI可抑制利尿劑引起的神經(jīng)內(nèi)分泌激活，而利尿劑可加強(qiáng)ACEI緩解心衰癥狀的作用。所有心衰患者，除非有禁忌證或不能耐受，均需應(yīng)用ACEI，需無限期地、終生應(yīng)用，治療宜從小劑量開始，逐步遞增至最大耐受量或靶劑量 心室功能不全卻無癥狀的患者，推薦使用ACEI和受體阻滯劑 。有癥狀的心功能不全患者或終末期心臟病患者推薦使用ACEI、受體阻滯劑、ARB以及醛固酮拮抗劑合并用袢利尿劑 。受體阻滯劑適用于高血壓并發(fā)心絞痛、心肌梗死后患者以及心率較快者，注意必須從極小量開始，逐周遞增劑量，如心衰加重，可暫緩加量或予減量。鈣通道阻滯劑用于心力衰竭治療應(yīng)慎重，對原發(fā)性高血壓伴輕度心功能不全的患者可能有益，但應(yīng)用于重度心功能不全常使心功能惡化。 哌唑嗪能減輕心臟前、后負(fù)荷，對心力衰竭，特別是某些難治性心力衰竭常取得良好效果，但長期應(yīng)用易導(dǎo)致液體潴留，需加用利尿劑。 收縮功能不全還可加用增強(qiáng)心肌收縮力的藥物如洋地黃制劑。 舒張功能不全的患者，利尿劑、血管擴(kuò)張藥應(yīng)慎用，忌用洋地黃制劑，應(yīng)選用受體阻滯劑 。,高血壓合并腦卒中,可怕的數(shù)字,70%-80%的腦卒中病人 患有高血壓,資料來源：高血壓腦卒中患者既往史中干預(yù)因素的作用分析-全科醫(yī)學(xué)臨床與教育2006年04期,高血壓是腦卒中最重要的危險因素,高血壓未經(jīng)治療，中風(fēng)的危險增加7倍。腦出血的80是由高血壓引起的。,資料來源： 1.高血壓是中風(fēng)的首要危險因素.中國消費(fèi)者報, 2006-12-13.2.張穎,中國中醫(yī)科學(xué)院.中國優(yōu)秀碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫. 2006-07-25.,控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵,收縮壓每降低10mmHg，舒張壓每 降低5mmHg，中風(fēng)的危險減少40。降壓治療可使中風(fēng)復(fù)發(fā)的危險減少 28。,資料來源：孟慶義,降壓為何一定要達(dá)標(biāo).健康報.2006-10-08.,高血壓合并腦卒中的治療,合并急性腦卒中：住院治療恢復(fù)期腦卒中：盡可能將血壓控制在140/90mmHg避免血壓降得過低選擇對腦有保護(hù)作用的藥物ACEIARB養(yǎng)成良好的生活方式,高血壓合并腦卒中的藥物治療,脫水藥的作用是使正常的腦組織縮小，從而暫時緩解顱內(nèi)壓。主要的脫水藥有甘露醇、山梨醇、復(fù)方甘油注射液等。 宜用鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管擴(kuò)張劑硝普鈉等，不宜用對腦血管有收縮作用的受體阻滯劑。 鈣通道阻滯劑：建議選用長效制劑；對有心功能不全或竇性心動過緩等癥狀的高血壓患者，在選用地爾硫卓、維拉帕米等藥物時應(yīng)慎重。 ACEI加利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用對慢性卒中患者進(jìn)行血壓達(dá)標(biāo)治療，以及對降低卒中后復(fù)發(fā)率可起到重要作用。 一些藥物在降壓的同時會使顱內(nèi)血管擴(kuò)張，從而加重顱內(nèi)壓，甚至誘發(fā)腦疝。如肼苯噠嗪對腦血管有較強(qiáng)直接擴(kuò)張作用，增加腦血流和顱內(nèi)壓，加重腦水腫，應(yīng)慎用。 甲基多巴、可樂寧、利血平、受體阻滯劑等可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，如嗜睡、眩暈、抑郁、視覺障礙等。,高血壓合并腎病,高血壓與腎損傷聯(lián)系緊密，互相影響,60%-100%的慢性腎病患者患有高血壓高血壓是腎病發(fā)展和心血管疾病的危險因素,資料來源：張瑞巖,慢性腎病對冠心病發(fā)病和預(yù)后的影響,內(nèi)科理論與實(shí)踐.2006年02期.,腎臟損害,高血壓與腎臟的關(guān)系相當(dāng)密切，高血壓可引起慢性腎臟損害，而腎功能減退又會加重高血壓的持續(xù)發(fā)展。慢性腎臟疾病患者中大多數(shù)有高血壓，對其應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，而且通常需要3種或更多的藥物來達(dá)到血壓指標(biāo)。舒張壓每降低5mmHg，可使發(fā)生終末期腎臟病的危險減少1/4。 要有效預(yù)防腎小動脈硬化的發(fā)生，平均動脈壓應(yīng)控制在100mmHg，血壓應(yīng)降至130/85mmHg以下；若蛋白尿1g/d，目標(biāo)血壓應(yīng)為125/75mmHg。 進(jìn)行降壓治療時，應(yīng)避免使血壓下降過急，同時注意觀察在血壓下降時腎功能的變化。 為最有效地預(yù)防良性小動脈性腎硬化癥的發(fā)生，應(yīng)選用能明顯降低腎血管阻力的降壓藥物進(jìn)行治療。,避免加重腎臟負(fù)擔(dān),避免使用具有腎毒性的藥物抗生素：如慶大霉素、磺胺藥等消炎藥：如消炎痛、布洛芬等選用具有腎保護(hù)的降壓藥ACEIARB減少低質(zhì)蛋白（如豆類）攝入，增加優(yōu)質(zhì)蛋白（如魚、蝦）,高血壓合并腎臟損害的藥物治療,腎功能衰竭的患者宜用能增加腎血流量或不影響腎血流的藥物，如血管擴(kuò)張劑長壓定、CCB。 CCB：以擴(kuò)張腎入球小動脈為主，增加腎小球血流灌注和腎小球內(nèi)壓，增加腎小球?yàn)V過和蛋白尿，使血尿素氮和肌酐下降，并具有利尿鈉作用，長期應(yīng)用能改善高血壓患者的腎功能。CCB同時又降低系統(tǒng)內(nèi)壓，減少進(jìn)入腎臟的血流，可能部分抵消擴(kuò)張入球小動脈增加腎小球囊內(nèi)壓的作用。 受體阻滯劑：阿替洛爾、維多洛爾/心得樂、拉貝洛爾對腎功能無不良影響，可以選用，但劑量應(yīng)酌減。心得安可使腎血流量和腎小球?yàn)V過率下降，腎功能惡化，應(yīng)禁用。肼苯噠嗪雖不影響腎功能，但易造成交感神經(jīng)張力增高或體液潴留，只有同時應(yīng)用受體阻滯劑和利尿劑，才能達(dá)到最佳效果。 利血平長期應(yīng)用可使腎功能惡化，故不宜應(yīng)用。,高血壓合并糖尿病,高血壓與糖尿病并存危害更大,如何延緩心、腦、腎并發(fā)癥的發(fā)生呢？,血壓要達(dá)標(biāo)！血糖要達(dá)標(biāo)！,降壓和降糖同等重要,血壓達(dá)標(biāo),130/80mmHg,在降壓達(dá)標(biāo)的同時，選擇存在降壓之外副作用較小的降壓藥，如ACEI或ARB,高血壓合并高血脂,高血脂不只影響脂代謝,脂代謝系統(tǒng),糖代謝系統(tǒng),血壓控制系統(tǒng),脂肪堆積,破壞,高脂血癥,高脂血癥是高血壓病常見并發(fā)的一種疾病，我國高血壓患者中有一半伴有血脂異常。 血壓較高者趨向有較高的血膽固醇水平。血壓越高，冠心病的危險性越大。血清TC水平升高，對高血壓病患者的冠心病危險起協(xié)同增加作用。而降低血壓和降低血清TC水平，可以減少冠心病的危險。 高血壓合并高脂血癥的治療首選減輕體重，限制總熱量、脂肪酸、膽固醇、食鹽及酒，加強(qiáng)體育鍛煉。,高脂血癥的藥物治療,降壓治療宜用對脂質(zhì)代謝有利或無影響的藥物，如受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和ACEI，不宜單獨(dú)使用受體阻滯劑。 選擇性1受體阻滯劑哌唑嗪具有降血脂作用，能降低血總TC、低密度脂蛋白(LDL)、極低密度脂蛋白(VLDL)、甘油三酯(TG)、增高HDL，甚至可逆轉(zhuǎn)利尿劑、受體阻滯劑對血脂的有害作用，因此是目前公認(rèn)的治療高血壓合并高脂血癥的良藥。 大劑量雙氫克脲噻及袢利尿劑使TC、TG、LDL一過性升高，但調(diào)節(jié)飲食可減少或消除這種不良反應(yīng)。小劑量雙氫克脲噻無這些不良反應(yīng)，使用雙氫克脲噻能減少這類患者的猝死率、總病死率及急性心梗的再發(fā)率。 受體阻滯劑降低HDL，可使TG、VLDL升高，增加冠心病危險因素。利血平及甲基多巴可使HDL降低，前者還可升高血TC，有負(fù)性作用。 ACEI、ARB及CCB對血脂起中性作用。他汀類藥物對冠心病和腦卒中有初級和次級預(yù)防作用,抗動脈粥樣硬化的作用較好，貝特類藥物對降低甘油三酯作用由于其他降脂藥，必要時二者合用效果更好。,降脂藥物與抗高血壓藥物之間的相互影響,膽酸結(jié)合樹脂可以減少噻嗪類利尿劑和心得安的吸收。因此，這些降壓藥必須在服用膽酸結(jié)合樹脂前1小時或服用后4小時才能服用。煙酸叮以加強(qiáng)抗高血壓藥物的血管擴(kuò)張作用而引起血壓下降，應(yīng)予以注意。纖維酸衍生物對某些腎功能衰竭的患者可能引起肌病，因此，服用纖維酸衍生物的劑量要小，并且經(jīng)常隨訪患者。他汀類藥物與抗高血壓藥物之間沒有特別的相互作用。多烯康、魚油降脂丸等降脂藥物與抗高血壓藥物之間也沒有特別的相互作用，也可用于高脂血癥伴高血壓患