,循證護(hù)理對(duì)ICU危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥的影響成都市第二人民醫(yī)院ICU 沈鵬2016-01-22,研究背景,臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)是20世紀(jì)醫(yī)學(xué)重大進(jìn)展之一 抗生素、麻醉技術(shù)、器官移植、重癥監(jiān)護(hù)、臨床營(yíng)養(yǎng)我國(guó)20世紀(jì)70年代引入臨床營(yíng)養(yǎng)支持20世紀(jì)90年代后我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)進(jìn)入快速發(fā)展時(shí)期,營(yíng)養(yǎng)支持在臨床治療中的地位,美國(guó)EN與PN的比例,Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先考慮,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥,護(hù)士在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中的作用,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用研究（重癥患者EN應(yīng)用、特殊飲食應(yīng)用）,腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用研究（血糖控制、按體重補(bǔ)充對(duì)PN人群的效果研究）,國(guó)內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)研究趨勢(shì)和前沿,營(yíng)養(yǎng)護(hù)理國(guó)際研究焦點(diǎn),臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的循證研究,微量元素、免疫營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用,O1ah AEvidence-based use of enteral nutrition in acute pancreatitisJ. Langenbecks archives of surgery，2010，395(4)：309-316.,專業(yè)營(yíng)養(yǎng)制品配置中心的運(yùn)作管理,免疫營(yíng)養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用效果,國(guó)內(nèi)臨床營(yíng)養(yǎng)相關(guān)研究成果的臨床應(yīng)用,營(yíng)養(yǎng)支持在多種危重疾病中的應(yīng)用,營(yíng)養(yǎng)支持方式的選擇,胃腸泵等先進(jìn)儀器和新技術(shù)的使用,周華，杜斌我國(guó)危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀調(diào)查分析J腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)雜志，2009，16(5)：262,研究目的,探討循證護(hù)理對(duì)ICU危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥的影響以有計(jì)劃、有預(yù)見(jiàn)性地對(duì)重癥患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)護(hù)理為促進(jìn)重癥患者達(dá)到最佳營(yíng)養(yǎng)護(hù)理效果提供有益探索，使“以病人為中心”的服務(wù)理念得以體現(xiàn),研究設(shè)計(jì),研究對(duì)象,選取2014年1-8月ICU經(jīng)鼻胃管行EN的危重患者90例隨機(jī)分為循證護(hù)理組（觀察組）和傳統(tǒng)護(hù)理組（對(duì)照組），各45例,兩組患者的一般情況比較,注：兩組患者的年齡、性別、病情、病程間有均衡性，具有可比性，P0.05,入選和排除標(biāo)準(zhǔn),入選標(biāo)準(zhǔn)：胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口進(jìn)食；均符合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥；經(jīng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估均存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良；均為危重癥的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有消化系統(tǒng)嚴(yán)重病變（腸梗阻、腸道缺血等）；嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征；上消化道嚴(yán)重創(chuàng)傷；伴有嚴(yán)重肝腎功能異常。,護(hù)理方法,對(duì)照組 采用傳統(tǒng)護(hù)理方法觀察組 采用循證護(hù)理方法：,怎樣去循證？,循證是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，由5個(gè)步驟組成：,1.明確自己需要解決的問(wèn)題（想找什么根據(jù)）,2.收集并列出證據(jù),3.評(píng)估這些證據(jù),4.使用其中最有效的證據(jù),5.評(píng)價(jià)應(yīng)用證據(jù)后的效果,循證護(hù)理方法,成立循證護(hù)理小組提出問(wèn)題 ICU病人在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)常引起的并發(fā)癥證據(jù)檢索 查詢國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，系統(tǒng)尋找腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理方面的文獻(xiàn)分析篩選 對(duì)收集的資料進(jìn)行可靠性和臨床應(yīng)用性的評(píng)估護(hù)理實(shí)踐 將獲得的證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)、護(hù)理專業(yè)技能及患者的需求相結(jié)合，進(jìn)行護(hù)理干預(yù),采用輸液加溫裝置，嚴(yán)格營(yíng)養(yǎng)液溫度恒定35-40 （2a）根據(jù)患者的需要和耐受情況選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液及量，逐步增加供給量，直至達(dá)到目標(biāo)總熱量并維持該劑量，目標(biāo)總熱量為25-30 kcal/(kgd)，營(yíng)養(yǎng)液劑量由500 ml/d，逐漸增加至2000ml/d（1b）嚴(yán)重腹瀉時(shí)留取細(xì)菌培養(yǎng)送檢，并發(fā)腸道真菌感染者，遵醫(yī)囑使用抗真菌藥，必要時(shí)暫停鼻飼（2b）,循證護(hù)理干預(yù),胃腸道并發(fā)癥,如無(wú)禁忌，均取床頭抬高30-45（1a）定時(shí)評(píng)估胃腸道功能，每4h抽吸1次胃殘留量，如果胃腸殘余液200ml，暫停營(yíng)養(yǎng)治療并予觀察（2a）根據(jù)患者病情變化確定營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)，鼻飼前配合藥物促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)（2a）氣管插管或氣管切開套管的氣囊每日測(cè)壓，保持氣道壓力在25-30 cmH2O，以達(dá)到較好的氣道密閉性（2a）,感染性并發(fā)癥,使用材質(zhì)柔軟帶導(dǎo)絲的鼻胃管，減少插管過(guò)程胃管反折，定期更換（1a）盡量使用液體藥物，若使用固體藥物時(shí)充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分開鼻飼（2b）連續(xù)鼻飼時(shí)至少每3-4h用30ml溫水脈沖式?jīng)_管一次（3a）,機(jī)械性并發(fā)癥,仔細(xì)做好常規(guī)血糖監(jiān)測(cè)，對(duì)高血糖患者給予外源性胰島素使血糖維持在正常水平，一般應(yīng)用小劑量胰島素（0.1-0.2U/kg）皮下注射（2a）血糖20mmol/L，配合胰島素小劑量、持續(xù)的靜脈泵入。應(yīng)用胰島素后，做到不隨意中斷營(yíng)養(yǎng)液，避免發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)；胰島素組液泵注以患者血糖控制在5-11mmol/L為原則（2a）,代謝性并發(fā)癥,經(jīng)常與患者溝通交流，對(duì)其健康宣教，告知EN的重要性；通過(guò)語(yǔ)言、表情、手勢(shì)及寫字等方法，及時(shí)了解患者的心理狀況，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)（1c）要求患者家屬給予情感支持，改善負(fù)性精神心理問(wèn)題（1c）,精神心理問(wèn)題,監(jiān)測(cè)指標(biāo),實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：血糖、血脂、電解質(zhì)、血清白蛋白、肝腎功等并發(fā)癥發(fā)生情況：胃排空情況、大便量、次數(shù)及性狀營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管放置部位情況及有無(wú)堵塞精神心理狀況等,統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)計(jì)量資料以 表示，采用 檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料采用 檢驗(yàn)進(jìn)行比較以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,研究結(jié)果,觀察組和對(duì)照組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的比較,注：兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）,觀察組和對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率的比較,觀察組的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ =4.3956，P0.05）,討論與結(jié)論,循證護(hù)理方法關(guān)注的是病人，是主動(dòng)獲取知識(shí)采用最合理的護(hù)理方法使并發(fā)癥的發(fā)生減少，以及更快的促進(jìn)并發(fā)癥的治愈。傳統(tǒng)護(hù)理方法關(guān)注的是疾病，主要是謹(jǐn)遵醫(yī)囑，以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主的知識(shí)為依據(jù)來(lái)為患者解決護(hù)理問(wèn)題。,給患者帶來(lái)的益處,對(duì)ICU危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)行循證護(hù)理，在實(shí)施的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)需要解決的并發(fā)癥，通過(guò)查找文獻(xiàn)并結(jié)合自己的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以循證方法來(lái)評(píng)價(jià)和研究，然后制定最佳的護(hù)理方案，采用最合理的護(hù)理干預(yù)方法有效地降低了并發(fā)癥的發(fā)生、減輕了病人的痛苦。,給護(hù)士帶來(lái)的益處,EBN既能幫助護(hù)士主動(dòng)探索最佳的護(hù)理方案，使護(hù)理活動(dòng)由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)；又能以循證方法來(lái)評(píng)價(jià)和研究，促進(jìn)知識(shí)創(chuàng)新，提升護(hù)理質(zhì)量摒棄了機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑的習(xí)慣，加強(qiáng)護(hù)理與醫(yī)療的一致性,重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):滋養(yǎng)還是喂養(yǎng)？,重癥患者胃腸功能評(píng)價(jià)及胃腸功能衰竭的處理,重癥患者能量消耗的正確評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)介入時(shí)