前列腺炎診斷治療指南2014版更新解讀,白文俊北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科北京大學(xué)人民醫(yī)院男性健康研究所,概念和分類,密不可分的統(tǒng)一體一個(gè)不斷進(jìn)化的認(rèn)識(shí)過(guò)程,前列腺炎傳統(tǒng)分類 (1978),急性細(xì)菌性前列腺炎慢性細(xì)菌性前列腺炎慢性非細(xì)菌性前列腺炎（64%）前列腺痛（31%）,5%,舊的分類體現(xiàn)過(guò)去的認(rèn)識(shí)：以“細(xì)菌感染”為核心,美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院（NIH）分類 (1995),I. Acute bacterial prostatitis 急性細(xì)菌性前列腺炎 II. Chronic bacterial prostatitis 慢性細(xì)菌性前列腺炎 III. Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome 慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征 IIIA. Inflammatory 炎癥性 IIIB. Noninflammatory 非炎癥性 IV.Asymptomatic inflammatory prostatitis 無(wú)癥狀炎癥性前列腺炎,新的分類體現(xiàn)今天的認(rèn)識(shí)：以“疼痛癥狀”為核心,各型前列腺炎的涵義,I型和II型是獨(dú)立疾病,I型和II型前列腺炎即急性和慢性細(xì)菌性前列腺炎是定位于前列腺的感染性疾病病因、病理、臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸明確應(yīng)看作獨(dú)立的疾病,慢性骨盆疼痛綜合征(CPPS),即III型前列腺炎，慢性前列腺炎發(fā)病機(jī)制、病理生理學(xué)改變還不十分清楚可能是在病原體或（和）某些非感染因素作用下，患者出現(xiàn)以骨盆區(qū)域疼痛或不適、排尿異常等癥狀為一致特征，具有各自獨(dú)特病因、臨床特點(diǎn)和結(jié)局的一組疾病,III型是臨床綜合征,推薦使用慢性骨盆疼痛綜合征（CPPS）取代“慢性前列腺炎”約50的III型患者中，臨床常規(guī)使用的檢驗(yàn)方法不能發(fā)現(xiàn)炎癥的證據(jù)炎癥性（A）和非炎癥性（B）兩個(gè)亞類區(qū)分亞類的依據(jù)從EPS擴(kuò)大到EPS/精液/VB3的白細(xì)胞數(shù)量多寡，使這2個(gè)亞類并不與CNP和PD分別對(duì)等新分類使治療策略轉(zhuǎn)向以改善癥狀為主，且對(duì)不同亞類更有針對(duì)性,組織學(xué)炎癥的檢出率,組織學(xué)炎癥的檢出率：良性前列腺增生的穿刺或手術(shù)標(biāo)本中組織學(xué)炎癥的檢出率達(dá) 49.5100%,前列腺炎癥與慢性前列腺炎癥狀,在REDUCE研究的5597名患者中前列腺慢性炎癥情況的分布在有或無(wú)癥狀者間相似慢性炎癥（病理學(xué)）評(píng)分與CPSI評(píng)分顯著相關(guān)，但相關(guān)程度很小,Nickel JC, et al. J Urol, 178: 896-901.,從幾個(gè)層次認(rèn)識(shí)前各型列腺炎,病因和發(fā)病機(jī)制,III型：慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征,病原體感染排尿功能失調(diào)精神心理因素神經(jīng)內(nèi)分泌因素免疫反應(yīng)異常氧化應(yīng)激學(xué)說(shuō)盆底相關(guān)疾病因素,病因,疼痛,反應(yīng)（機(jī)制）,I型和II型：病原體國(guó)外,最常見(jiàn)的病原體大腸埃希氏菌6580綠膿桿菌、塞拉氏菌、克雷伯氏菌、產(chǎn)氣腸道菌1015Campbells Urology,Campbells Urology, 9th ed,I型和II型：病原體國(guó)內(nèi),I型：病原體主要為大腸埃希菌，其次為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、變形桿菌、假單胞菌屬等II型：病原體主要為葡萄球菌屬，其次為大腸埃希菌、棒狀桿菌屬及腸球菌屬等,前列腺炎診斷治療指南2011,IIIa型：病原體,a型前列腺炎常規(guī)細(xì)菌檢查未能分離出病原體局部原核生物DNA檢出率可高達(dá)77%可能與厭氧菌及細(xì)菌變異為L(zhǎng)型有關(guān)也可能是沙眼衣原體、支原體、寄生蟲(chóng)、真菌、病毒、滴蟲(chóng)、結(jié)核分支桿菌等,前列腺炎診斷治療指南2011,診斷,推薦按照NIH分型診斷前列腺炎,診斷原則：I型,主要依靠病史、體檢和血、尿的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果禁忌前列腺按摩抗生素治療前，進(jìn)行中段尿培養(yǎng)或血培養(yǎng)經(jīng)36小時(shí)規(guī)范處理，患者病情未改善經(jīng)直腸B超等檢查，明確有無(wú)前列腺膿腫,診斷原則：II型和III型,診斷原則：II型和III型,診斷原則：II型和III型,四杯法與兩杯法的比較,兩杯法與四杯法相符性強(qiáng)（96）前列腺按摩液未取出時(shí)，兩杯法可代替VB3 WBC=4 預(yù)示EPS WBC=10EPS白細(xì)胞的多少與癥狀的嚴(yán)重程度不相關(guān),III型：鑒別診斷,癥狀性診斷和排除性診斷應(yīng)與可能導(dǎo)致骨盆區(qū)域疼痛和排尿異常的疾病進(jìn)行鑒別診斷患者經(jīng)治療后癥狀無(wú)緩解，應(yīng)根據(jù)具體情況，選擇進(jìn)一步的檢查，除外上述疾病,NIH（國(guó)立衛(wèi)生研究院）慢性前列腺炎癥狀評(píng)分（CPSI）-疼痛或不適,1、在上一周里，在下列部位是否感到疼痛和不適 是 否 a.肛門與陰囊間 1 0b.睪丸 1 0c.陰莖頭 1 0d.腰骶部、膀胱區(qū) 1 0,2、 上一周是否經(jīng)歷過(guò) 是 否 a.排尿時(shí)疼痛或燒灼感 1 0b.射精時(shí)或其后感到 疼痛或不適 1 0,3、上一周，上述部位疼痛或不適的頻度 0 從不 1偶爾 2 有時(shí) 3 經(jīng)常 4 多數(shù)時(shí)候 5 總是,4、您覺(jué)得用哪個(gè)數(shù)字來(lái)描述您的疼痛或不適最合適？0 1 2 3 4 5 無(wú)痛6 7 8 9 10 最痛,診斷,NIH慢性前列腺炎癥狀評(píng)分（CPSI）-排尿,5、上一周里排尿不凈的感覺(jué)頻度 0 從不 1 少于的次數(shù) 2 少于的次數(shù) 3 大約半數(shù) 4 半數(shù)以上 5 幾乎總有,6、上一周中，排尿后不到小時(shí)又有排尿的感覺(jué)的頻度 0 從沒(méi)有 1 次中不到次 2 不足半數(shù) 3 大約半數(shù) 4 多于半數(shù) 5 幾乎總是,診斷,NIH慢性前列腺炎癥狀評(píng)分（CPSI）-癥狀的影響和生活質(zhì)量,7、上述癥狀是否影響你日常生活 0 無(wú)影響 1 僅有一點(diǎn) 2 有一些 3 很多9、如不治療就這樣過(guò)以后的生活 ，你怎么想? 0 非常滿意 1 滿意 2 基本滿意 3 滿意與不滿意差不多各半 4 基本上不滿意 5 不滿意 6 非常不滿意,8、你是否總在考慮著你的癥狀 0 沒(méi)有 1 僅有一點(diǎn) 2 有些時(shí)侯 3 不時(shí)地在想,診斷,診斷,慢性前列腺炎癥狀評(píng)分 (NIHCPSI) 有9項(xiàng): 疼痛不適-4項(xiàng) 排尿癥狀-2項(xiàng) 癥狀影響-2項(xiàng) 生活質(zhì)量- 1項(xiàng) 總 分: 9項(xiàng)共 043分。 其中疼痛不適與排尿癥狀為 6項(xiàng)031分,NIH-CPSI,評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)輕度：疼痛不適+排尿9中度：10 疼痛不適+排尿18重度：19 疼痛不適+排尿31,慢性前列腺炎的診斷,實(shí)驗(yàn)室診斷Meares-Stamey四杯試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn) VB1 VB2 EPS* VB3 * EPS: Expressed prostatic secretion,治療,前列腺炎應(yīng)采取綜合及個(gè)體化治療,治療原則：I型,主要是廣譜抗生素、對(duì)癥和支持治療伴尿潴留者可采用細(xì)管導(dǎo)尿或恥骨上膀胱穿刺造瘺引流尿液伴前列腺膿腫者可采取外科引流,治療原則：II型,治療以口服抗生素為主選擇敏感藥物，療程46周階段性療效評(píng)價(jià)，療效不滿意者，可改用其他敏感抗生素改善排尿癥狀和疼痛推薦-受體阻滯劑可選擇植物制劑、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥等,治療原則：III型,慢性前列腺炎的臨床進(jìn)展性不明確，不足以威脅患者的生命和重要器官功能，并非所有患者均需治療慢性前列腺炎的治療目標(biāo)主要是緩解疼痛、改善排尿癥狀和提高生活質(zhì)量慢性前列腺炎的療效評(píng)價(jià)應(yīng)以癥狀改善為主,治療原則：III型,IIIA型試用口服抗生素24周，根據(jù)療效反饋決定是否繼續(xù)推薦使用-受體阻滯劑改善排尿癥狀和疼痛可選擇植物制劑、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥和M-受體阻滯劑等IIIB型推薦-受體阻滯劑、植物制劑、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥和M-受體阻滯劑等,治療原則：IV型,一般無(wú)需治療如患者合并血清PSA升高或不育癥等，應(yīng)注意鑒別診斷并進(jìn)行相應(yīng)治療,I型：抗生素,抗生素治療是必要而緊迫的推薦開(kāi)始時(shí)經(jīng)靜脈應(yīng)用抗生素，如：廣譜青霉素、三代頭孢菌素、氨基糖甙類或氟喹諾酮等待患者的發(fā)熱等癥狀改善后，推薦使用口服藥物（如氟喹諾酮）療程至少4周癥狀較輕的患者也應(yīng)口服抗生素24周,前列腺炎診斷治療指南2011,II型：抗生素,選擇口服抗生素細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果藥物穿透前列腺的能力推薦可供選擇的抗生素有氟喹諾酮類（如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、美滿霉素和莫西沙星等）、四環(huán)素類和磺胺類等藥物療程為46周，階段性療效評(píng)價(jià) 療效不滿意者，可改用其他敏感抗生素,前列腺炎診斷治療指南2011,III型：抗生素,A型推薦先口服氟喹諾酮等抗生素24周，然后根據(jù)療效反饋決定是否繼續(xù)抗生素治療只在患者的臨床癥狀確有減輕時(shí)，才建議繼續(xù)應(yīng)用抗生素推薦的總療程為4 6周 B型不推薦抗生素治療,前列腺炎診斷治療指南2011,受體阻滯劑,II型/III型的基本藥物推薦的受體阻滯劑阿呋唑嗪(afuzosin)、多沙唑嗪（doxazosin）、萘哌地爾（naftopidil）、坦索羅辛（tamsulosin）、特拉唑嗪（terazosin）和賽洛多辛（silodosin）等對(duì)患者的排尿癥狀、疼痛及生活質(zhì)量指數(shù)等有不同程度的改善,植物制劑,為II型和III型推薦的治療藥物推薦使用的藥物為普適泰、沙巴棕及其浸出物研究顯示普適泰可顯著減輕IIIA型前列腺炎患者的疼痛癥狀，提高生活質(zhì)量普適泰長(zhǎng)期（6個(gè)月）治療可以顯著減輕型前列腺炎患者的疼痛和排尿癥狀普適泰與左氧氟沙星合用治療A型前列腺炎效果顯著優(yōu)于左氧氟沙星單一治療,非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥,經(jīng)驗(yàn)性用藥主要目的是緩解疼痛和不適臨床對(duì)照研究證實(shí)賽來(lái)昔布對(duì)改善IIIA型前列腺炎患者的疼痛等癥狀有效,抗抑郁藥及抗焦慮藥,合并抑郁、焦慮等心境障礙的患者，在治療前列腺炎的同時(shí)，可選擇抗抑郁藥及抗焦慮藥治療須注意這些藥物的處方規(guī)定和不良反應(yīng)可選擇：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、三環(huán)類抗抑郁劑和苯二氮卓類等,其他治療,前列腺按摩 前列腺按摩是傳統(tǒng)的治療方法之一，研究顯示適當(dāng)?shù)那傲邢侔茨纱龠M(jìn)前列腺腺管排空并增加局部的藥物濃度，進(jìn)而緩解慢性前列腺炎患者的癥狀，故推薦為型前列腺炎的輔助療法。聯(lián)合其他治療可有效縮短病程。 型前列腺炎患者禁用。,其他治療,生物反饋治療 研究表明慢性前列腺炎患者存在盆底肌的協(xié)同失調(diào)或尿道外括約肌的緊張。生物反饋合并電刺激治療可使盆底肌松弛，并使之趨于協(xié)調(diào)，同時(shí)松弛外括約肌，從而緩解慢性前列腺炎的會(huì)陰部不適及排尿癥狀（LE:2b）。生物反饋治療要求患者通過(guò)生物反饋治療儀主動(dòng)參與治療。 該療法無(wú)創(chuàng)傷，為可選擇性治療方法,其他治療,熱療 主要利用多種物理手段所產(chǎn)生的熱效應(yīng)，增加前列腺組織血液循環(huán)，加速新陳代謝，有利于消炎和消除組織水腫，緩解盆底肌肉痙攣等。有經(jīng)尿道、經(jīng)直腸及會(huì)陰途徑，應(yīng)用微波、射頻、激光等物理手段進(jìn)行熱療的報(bào)道。短期內(nèi)雖有一定的緩解癥狀作用，但尚缺乏長(zhǎng)期的隨訪資料（LE:3）。對(duì)于未婚及未生育者不推薦使用。,其他治療,經(jīng)會(huì)陰體外沖擊波治療 初步研究顯示體外沖擊波治療對(duì)III型前列腺炎的癥狀緩解有一定的作用 （LE:1b），有待進(jìn)一步驗(yàn)證。前列腺注射治療/經(jīng)尿道前列腺灌注治療 尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)其療效與安全性。,其他治療,心理治