多層螺旋CT心臟成像與冠狀動(dòng)脈造影Multi-slice(detector) CT Cardiac Imaging and Invasive Coronary Angiography （二）,MSCT冠狀動(dòng)脈成像 應(yīng)用及評(píng)價(jià),MSCT的臨床應(yīng)用, 診斷冠狀動(dòng)脈狹窄； MSCT診斷冠狀動(dòng)脈變異； MSCT心臟成像診斷先天性心臟??； MSCT血管造影診斷主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈病變,MSCT冠狀動(dòng)脈成像(MSCTCAG),冠狀動(dòng)脈血管狹窄分析 直接“肉眼”定性分析(目測(cè)) 人工直接測(cè)量并定量分析 工作站自動(dòng)血管軟件定量分析（QCT) 分層： 正常； 狹窄： 輕度狹窄：50， 顯著(中度)狹窄： 50，70； 高度(重度)狹窄：70； 完全閉塞。,影響?yīng)M窄診斷的因素,MSCT顯像一般高估狹窄程度 MSCT的空間分辨率不如選擇性冠狀動(dòng)脈造影 (0.31mm vs 200m)MSCT可識(shí)別粥樣斑塊，易檢出正性重構(gòu)。QCT和QCA測(cè)量技術(shù)的差異。醫(yī)生肉眼目測(cè)差異；冠狀動(dòng)脈不同程度鈣化對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度診斷 的影響。金屬異物。心律失常肌橋(壁冠狀動(dòng)脈),MSCT-CAG與選擇性CAG的比較,MSCT-CAG 選擇性CAG便捷，價(jià)格低 擇期，價(jià)格較高風(fēng)險(xiǎn)小 有一定風(fēng)險(xiǎn)造影劑用量較小 造影劑用量較大可判斷管壁斑塊的性質(zhì) 極少能提供斑塊 性質(zhì)的資料對(duì)管徑判斷的準(zhǔn)確性差 對(duì)管徑的判斷較準(zhǔn)確很難準(zhǔn)確判斷血流灌注情況 根據(jù)TIMI血流分級(jí)判斷 灌注情況患者接受放射量很大 患者接受放射量相對(duì)小干擾因素多 干擾因素少,MSCT-CAG診斷冠心病的 敏感性和特異性,64-SCT-CAG與選擇性CAG的比較,基于血管節(jié)段數(shù)評(píng)價(jià) 敏感性為6499(平均88.5)， 特異性9498(平均96.2)； 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值5689(平均77.6)； 陰性預(yù)測(cè)值93100(平均97.9)。 （7251083個(gè)節(jié)段 ）,64-SCT-CAG與選擇性CAG的比較,基于血管支數(shù)評(píng)價(jià) 敏感性為8797(平均92.5)， 特異性9296(平均94.3)； 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值6494(平均80)； 陰性預(yù)測(cè)值9699(平均97.5)。 （評(píng)估血管支數(shù)239920支）,64-SCT-CAG與選擇性CAG的比較,基于患者人數(shù)評(píng)價(jià) 敏感性為88100(平均95.6)，特異性75100(平均88.8)；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值83100(平均92.3)；陰性預(yù)測(cè)值82100(平均92.9)。,64-SCT-CAG診斷冠心病的準(zhǔn)確性,冠狀動(dòng)脈 總 計(jì) 敏感性 特異性 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 陰性預(yù)測(cè)值 診斷準(zhǔn)確 (節(jié)段數(shù)) () () () () 指數(shù)（%）左主干 285 60.0* 94.1 36.0* 97.7 54.1 左前降支 855 87.1 89.4 71.7 95.7 76.5左回旋支 855 78.8 95.3 70.1 97.0 74.2右冠狀動(dòng)脈 1140 76.9 94.2 66.1 96.5 71.1所有血管段 3135 81.2 93.3 68.0 96.6 74.5注：與其他冠狀動(dòng)脈分支比，* P0.01 診斷準(zhǔn)確指數(shù) = 敏感性 + 特異性 100 = 100 - 假陽(yáng)性率 假陰性率,(劉品明等,285例中華心血管病雜志，2010,38(10),909-913),64-SCT-CAG診斷不同冠心病概率受檢者的準(zhǔn)確性,冠心病概率 總 計(jì) 敏感性 特異性 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 陰性預(yù)測(cè)值 診斷準(zhǔn)確指數(shù) (Duke模型) (節(jié)段數(shù)) () () () () ()低危組 880 70.5* 93.4 54.4 96.6 63.9 中危組 1012 85.0 92.8 64.2 97.6 77.8 高危組 1243 82.9 93.7 76.4 95.7 76.6,注：分別與中危組、高危組比，*20,前降支冠狀動(dòng)脈肌橋，易誤診是冠狀動(dòng)脈狹窄病變,心肌橋,對(duì)MSCT-CAG的認(rèn)識(shí),64-SCT-CAG診斷冠狀動(dòng)脈狹窄具有較高的特異性和陰性預(yù)測(cè)值，敏感性 8095，特異性90以上，陰性預(yù)測(cè)值高，在95以上，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低，在75左右，診斷的準(zhǔn)確指數(shù)約為75。,對(duì)MSCTCAG的認(rèn)識(shí),根據(jù)危險(xiǎn)分層選擇MSCTCAG 低危組64-SCTCAG診斷冠心病的敏感性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確指數(shù)明顯低于中危組和高危組。 高危組冠心病的的患病率高，需要進(jìn)行血運(yùn)重建的可能性大，以直接行選擇性CAG為妥； 對(duì)低危人群，但由于診斷陽(yáng)性率低，且所致的輻射危害可能超過(guò)其診斷價(jià)值，不宜使用； 更不應(yīng)把MSCTCAG作為冠心病診斷的常規(guī)篩查手 段。,影響MSCT-CAG診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的影響因素和局限性,(1) 技術(shù)因素，如：掃描層次和速度，采取樣本角度和標(biāo)本量，成像方法，心率(律)呼吸的影響等；(2) 病變因素：冠狀動(dòng)脈鈣化所產(chǎn)生的線束硬化偽影及容積效應(yīng)可干擾對(duì)血管腔的影像學(xué)評(píng)價(jià)，可能高估血管狹窄程度，致使假陽(yáng)性率增高而特異性下降。但嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈鈣化本身就是冠心病的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因子。(3) 冠狀動(dòng)脈管徑的影響：由于空間分辨率的限制，64-SCTACAG對(duì)直徑1.52.0mm的血管成像較好，1.5mm的血管則明顯受限，故對(duì)遠(yuǎn)端血管病變判斷的敏感性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和診斷準(zhǔn)確指數(shù)遜于近、中段血管。,充分認(rèn)識(shí)MSCTACG帶來(lái)的輻射危害,目前的64-SCT-CAG一次掃描的X線最大劑量1520mSv，相當(dāng)于7501000張胸片(0.02mSv/次)或34次選擇性CAG(56mSv/次)的輻射劑量，即通常認(rèn)定的1年內(nèi)人體允許接受的最高劑量。,MSCT成像評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈以外病變,主動(dòng)脈鈣化 頸動(dòng)脈斑塊及狹窄程度 外周動(dòng)脈病心瓣膜鈣化,待續(xù),MSCT冠狀動(dòng)脈成像,A、MSCT顯示前降支近中段有斑點(diǎn)狀鈣化； B、選擇性冠狀動(dòng)脈造影顯示前降支血管腔正常無(wú)狹窄。,MSCT冠狀動(dòng)脈成像,A、MSCT示右冠狀動(dòng)脈(RCA)近中段有點(diǎn)片狀鈣化伴管腔輕度狹窄；B、選擇性冠狀動(dòng)脈造影顯示RCA近中段有2030狹窄。,MSCT冠狀動(dòng)脈成像,A、MXCT圖像顯示前降支(LAD)近段有條束狀鈣化伴血管腔明顯狹窄； B、第二對(duì)角支(2nd D)近段有點(diǎn)狀鈣化斑塊和軟斑塊(混合斑塊) ； C、選擇性冠狀動(dòng)脈造影顯示LAD近段血管不光滑但無(wú)明顯狹窄；第二對(duì)角支血管近段血管腔輕度狹窄； D、右冠狀動(dòng)脈近段有斑點(diǎn)狀鈣化； E、選擇性冠狀動(dòng)脈造影顯示右冠狀動(dòng)脈近段血管輕度狹窄。,MSCT冠狀動(dòng)脈成像,MSCT重建圖像顯示冠狀動(dòng)脈肌橋。白色箭頭所指為前降支血管從心肌穿入，黑色箭頭所指為前降支血管從心肌穿出，易誤認(rèn)為是冠狀動(dòng)脈狹窄病變 。,MSCT冠狀動(dòng)脈成像,A、心臟VR三維重建圖像顯示前降支(LAD)中段有狹窄病變；B、心臟VR三維重建圖像顯示冠狀動(dòng)脈血管樹(shù)(箭頭所指為病變部位)；C、前降支的CPR重建圖像顯示有軟斑塊(箭頭所指)伴血管?chē)?yán)重狹窄；D、選擇性冠狀動(dòng)脈圖像顯示前降支近中段90狹窄(箭頭所指)；E、前降支CT拉直圖像(箭頭所指為病變部位),MSCT冠狀動(dòng)脈成像,男，57歲,不穩(wěn)定型心絞痛。A、MSCT圖像顯示前降支中段有軟斑塊伴血管腔明顯狹窄；B、選擇性冠狀動(dòng)脈造影顯示前降支中段80狹窄；C、前降支病變部位支架置入術(shù)后狹窄消失；D、MSCT圖像顯示右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段有軟斑塊伴血管腔嚴(yán)重狹窄；E、選擇性冠狀動(dòng)脈造影顯示右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段狹窄95；F、右冠狀動(dòng)脈病變部位支架置入術(shù)后狹窄消失。,MSCT冠狀動(dòng)脈成像,患者，女，70歲，穩(wěn)定型勞力性心絞痛，128層MSCT顯示嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈鈣化伴三支血管病變，選擇性冠狀動(dòng)脈造影顯示三支血管病變。,MSCT冠狀動(dòng)脈成像,患者，男，58歲，陳舊性心肌梗死，不穩(wěn)定型心絞痛。A、前降支中段閉塞，遠(yuǎn)端血管通過(guò)側(cè)支循環(huán)顯影；B、LAD和RCA近段閉塞；C、LM遠(yuǎn)段有軟斑塊伴管腔狹窄LCX正常；D、LAD中段血管閉塞，遠(yuǎn)端血管通過(guò)側(cè)支顯影，左主干有軟斑塊伴管腔狹窄；E、選擇性左冠狀動(dòng)脈造影顯示左主干遠(yuǎn)段有50狹窄，LAD開(kāi)口處閉塞；F，RCA近中段血管有軟斑塊