手術(shù)室創(chuàng)傷性休克的急救護(hù)理,創(chuàng)傷性失血性休克是由于機(jī)體大血管破裂，有效循環(huán)血量銳減所造成的，是外科常見的急癥之一。稍有延誤即可危及生命。因此在搶救的過(guò)程中，要有高度的負(fù)責(zé)精神，分秒必爭(zhēng)，迅速制定搶救措施，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，全力以赴進(jìn)行搶救。,定義,休克是臨床上較為常見的一個(gè)急癥，系由于各種致病因素引起有效循環(huán)血量下降，使全身各組織和重要器官灌注不足，從而導(dǎo)致一系列代謝紊亂、細(xì)胞受損及臟器功能障礙。其臨床表現(xiàn)為面色蒼白、四肢濕冷、肢端發(fā)組、脈搏細(xì)速、尿量減少及神志遲鈍、血壓下降等。 休克的特征為微循環(huán)障礙，臨床上各科均可遇到。不論其病因如何，導(dǎo)致休克的根本因素為有效血容量銳減，最終使組織缺血、缺氧，細(xì)胞代謝異常，造成細(xì)胞死亡。因而，早期診斷休克，及時(shí)處理，同時(shí)積極查找病因，對(duì)于挽救患者的生命有十分重要的意義。,休克,失血是創(chuàng)傷造成血流灌注不足引起休克的最常見的原因。休克的失血量隨著年齡、性別、健康狀況以及失血的速度而有所不同。一般來(lái)說(shuō)，1次突然失血量不超過(guò)總血量的1/4（約10001250ml）時(shí)，機(jī)體通過(guò)神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)，可代償?shù)鼐S持血壓在正常范圍；如失血達(dá)到總血量的l3（約1500m1）以上時(shí)，由于大量血液流失，有效循環(huán)血量減少，微循環(huán)灌注不足，加上血紅蛋白丟失，造成全身組織和器官的缺氧，重要臟器機(jī)能紊亂和組織代謝失調(diào)，即發(fā)生休克。,病因,因此，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷要有全面認(rèn)識(shí)，尤其對(duì)失血量，必須有充分的估計(jì)。兩處大骨折，失血量可達(dá)總血量的2040。成人股骨干一處骨折可失血5001500ml，嚴(yán)重骨盆骨折失血量可達(dá)25004000ml。此外，大量血漿和細(xì)胞間液外滲，對(duì)循環(huán)功能同樣有不良影響，如嚴(yán)重?cái)D壓傷。一般來(lái)說(shuō)，失血量超過(guò)總量的14時(shí)就可能導(dǎo)致休克，但傷員對(duì)急性失血的耐受能力差異頗大。對(duì)一次性的大量失血，必須考慮到潛在休克的危險(xiǎn)，而給予及時(shí)的治療。,病因,嚴(yán)重創(chuàng)傷及所伴隨發(fā)生的癥狀，如疼痛、恐懼、焦慮及寒冷、神經(jīng)麻痹等，都可對(duì)中樞神經(jīng)產(chǎn)生不良刺激。如果這些刺激強(qiáng)烈而持續(xù)時(shí)，可進(jìn)一步擴(kuò)散到皮層下中樞而影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致反射性血管舒縮功能紊亂，因而末梢循環(huán)的阻力增大，以致大量血液瘀滯在微血管網(wǎng)中，有效循環(huán)量減少而發(fā)生休克。,1.意識(shí)神志與表情：休克早期，患者表現(xiàn)為煩躁、焦慮或激動(dòng)當(dāng)休克加重時(shí)，患者表現(xiàn)為表情淡漠或意識(shí)模糊，甚則出現(xiàn)昏迷但亦有少數(shù)患者休克初期神志清醒，僅反應(yīng)遲鈍、淡漠、神志恍惚，應(yīng)引起高度重視。2.皮膚：蒼白、口唇紫紺、斑狀陰影、四肢皮膚濕冷。膚溫低于正常。3.脈搏：虛細(xì)而數(shù)，按壓稍重則消失，脈率為100120次分，有時(shí)寸口位橈動(dòng)脈不能明顯感觸，需在頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈處測(cè)定。在休克晚期出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，脈搏變慢而且微細(xì)。4.血壓：一般來(lái)說(shuō)，若血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)血壓的30，而脈壓差又低于4kPa，則應(yīng)考慮休克。,臨床表現(xiàn),5.中心靜脈壓：正常值是0.5881.176kPa，在創(chuàng)傷休克時(shí)，由于血容量不足，中心靜脈壓可降低。6.呼吸：常有呼吸困難和發(fā)紺發(fā)生呼吸衰竭或心力衰竭時(shí)，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難7.尿量：若每小時(shí)尿量少于25ml，說(shuō)明腎臟血灌流量不足，常提示有休克存在。8.甲皺微循環(huán)：顯微裝置下觀察甲皺處毛細(xì)血管，可發(fā)現(xiàn)血流變慢，血色變紫，血管床模糊，嚴(yán)重時(shí)紅細(xì)胞凝集，血流不均，最后血管內(nèi)微血栓形成。,臨床表現(xiàn),創(chuàng)傷性休克應(yīng)遵循“搶救優(yōu)于診斷，優(yōu)先處理致命傷”的原則，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克早期的癥狀，處理好呼吸道阻塞、活動(dòng)性出血等情況，防止和避免增加損傷。,治療方法,接收到病人后，立即將病員安置在搶救室，給予平臥位，上身抬高1020，下肢抬高1530。盡量不要搬動(dòng)患者。,體位,手術(shù)護(hù)理,徹底清除口腔、呼吸道內(nèi)的血塊、分泌物等，保持呼吸道通暢，口腔內(nèi)放置口咽通氣管。為防止缺氧引起低氧血癥而加重休克，給予鼻導(dǎo)管或面罩氧氣吸入，嚴(yán)重呼吸困難、呼吸衰竭者立即行氣管內(nèi)插管或用人工呼吸相輔助呼吸。,呼吸系統(tǒng),手術(shù)護(hù)理,1、盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵。應(yīng)分秒必爭(zhēng)，迅速建立2條3條靜脈通道，使用16G18G靜脈留置針選擇健側(cè)上肢大靜脈或頸外靜脈快速輸血輸液。創(chuàng)傷性休克搶救時(shí)，輸液部位原則上應(yīng)盡量選擇遠(yuǎn)離受傷部位的大靜脈。腹部及其以下的損傷，應(yīng)選用上肢或頸部靜脈；胸部以上的損傷宜選下肢靜脈。否則，可能造成廢用性輸血（輸血未發(fā)揮作用即被排出），影響復(fù)蘇效果。,手術(shù)護(hù)理,2、嚴(yán)重休克者宜早期作靜脈切開，既可滿足快速輸液輸血的需要，又可測(cè)量中心靜脈壓，指導(dǎo)輸液的量和速度。擴(kuò)容做到早、快、足，液體首選平衡液，后輸入全血或代血漿，二者量比2131。早期輸液速度可達(dá)2000ml/h3000ml/h，以維持有效循環(huán)。最好在CVP監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，可有效防止急性肺水腫。,迅速擴(kuò)充血容量,急救護(hù)理,護(hù)士在靜脈穿刺成功后，應(yīng)立即常規(guī)采集血液標(biāo)本，便于及時(shí)做交叉配血試驗(yàn)及一系列化驗(yàn)檢查。,備 血,急救護(hù)理,嚴(yán)密觀察病情變化,1、低體溫是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者發(fā)生凝血的重要因素之一，對(duì)其防治應(yīng)予以重視，對(duì)體溫不升者常規(guī)復(fù)溫法多為熱水袋加被服保溫、低溫電熱毯復(fù)溫、空氣調(diào)溫等，多功能生命監(jiān)測(cè)儀體溫監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)。,體溫,手術(shù)護(hù)理,嚴(yán)密觀察病情變化,2、以上方法效果不理想時(shí)（尤其在冬天室外溫度低，大量快速補(bǔ)液的情況下），可采用了常規(guī)復(fù)溫法+改變復(fù)蘇液的溫度來(lái)調(diào)節(jié)體溫收到良好效果。即將液體放入7080溫水中，靜置2min4min，液體溫度即可達(dá)到3542。有條件者，可使用貝格CBW686型干式輸液輸血加溫器，1min可達(dá)到所需溫度。,體溫,急救護(hù)理,嚴(yán)密觀察病情變化,3、臨床實(shí)踐證實(shí)短時(shí)間內(nèi)輸入大量低溫液體，影響體溫、血壓回升。在休克狀態(tài)下用熱水袋在體表加溫是不可取的，因體表加溫可使皮膚血管擴(kuò)張，增加體表血管床容量，影響機(jī)體代償性調(diào)節(jié)作用，使重要器官的血供減少，不利于抗休克治療，且易導(dǎo)致燙傷。,體溫,急救護(hù)理,消除引起休克的因素,急診醫(yī)生應(yīng)迅速制止外出血，首先迅速控制活動(dòng)性出血。對(duì)于小動(dòng)脈、靜脈出血，可用小血管鉗或絲線結(jié)扎。如有較大創(chuàng)傷面出血時(shí)，可用無(wú)菌紗布加壓包扎，并抬高患肢。深部較大動(dòng)脈、靜脈出血可用小血鉗夾閉出血點(diǎn)。四肢的血管出血可用止血帶暫時(shí)止血。并注重準(zhǔn)確記錄上止血時(shí)間，每間隔1h開放止血帶5min以防肢體壞死。夾閉時(shí)間，上肢不得超過(guò)1.5h，下肢不超過(guò)2h，有條件時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)和止血。對(duì)于胸腹腔內(nèi)大出血，應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)立即進(jìn)行手術(shù)探查止血。,急救護(hù)理,藥物治療,休克時(shí)，由于組織缺血、缺氧、體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物蓄積，發(fā)生了不同程度的酸中毒。根據(jù)實(shí)驗(yàn)分析報(bào)告給予堿性藥物，如5%碳酸氫鈉等。15