輸血科管理與安全輸血,第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院輸血科 滕本秀 68755794,輸血是臨床各級醫(yī)院醫(yī)療工作的一個重要組成部分，是臨床搶救和治療疾病無法替代的一個重要治療手段。輸血工作質(zhì)量的優(yōu)劣不僅直接關(guān)系到醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，更直接關(guān)系到患者生命安危。,由于臨床所用血液均來自人體（由過去的有償獻(xiàn)血義務(wù)獻(xiàn)血至今的無償獻(xiàn)血），其血液各種成分的生物結(jié)構(gòu)，免疫標(biāo)志，遺傳特征十分復(fù)雜，人類作為多種致病微生物的宿主及寄生方式不同是客觀存在的。,臨床用血的基本概況,臨床用血量(2008年）,中國: 1000 萬U/年(200ml/U) 美國: 1600 萬U/年(450ml/U) 人口:中國:美國 = 5:1人均用血量:中國:美國=1:20隨著經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療水平的提高,我國用血量還將成倍增加.,不檢、漏檢,已知病原體無檢測手段,窗口期篩檢技術(shù)敏感性,輸血感染主要原因,新發(fā)傳染病病原體未知病原體,細(xì)菌，采血過程中污染,因此，輸血存在感染性疾病和導(dǎo)致輸血不良反應(yīng)等風(fēng)險。如何利用科學(xué)的現(xiàn)代化的手段，依法行醫(yī)，遵法采供血及輸血，加強(qiáng)對輸血工作的管理，推動輸血工作的快速發(fā)展，確保輸血工作的質(zhì)量，真正達(dá)到科學(xué)、合理、有效輸血，是醫(yī)院各級管理者和輸血工作人員必須認(rèn)真考慮和極待解決的一個問題。,一、輸血工作的現(xiàn)實背景和存在問題（一）輸血工作的現(xiàn)實背景,中國獻(xiàn)血法自1998年正式實施以來，無償獻(xiàn)血工作在全國范圍內(nèi)已見成效，對保證血液質(zhì)量，嚴(yán)格各種疾病的監(jiān)測，實行科學(xué)、合理成分輸血等發(fā)揮了重要作用。但現(xiàn)在能完全通過自愿無償獻(xiàn)血滿足臨床用血的城市，明顯增多，全國范圍宏觀上來統(tǒng)計，大約在90%左右。,部分省市還靠指令性義務(wù)獻(xiàn)血，個別地區(qū)仍有有償獻(xiàn)血導(dǎo)致HIV、HCV等傳播。主要原因宣傳力度不夠，領(lǐng)導(dǎo)重視和執(zhí)法力度不夠是主要原因。2000年國家衛(wèi)生部出臺了臨床輸血技術(shù)規(guī)范，促使臨床輸血水平大大前進(jìn)一步，走向了科學(xué)、合理、安全有效輸血水平軌道。十三年來，臨床輸血挽救了患者的生命，但輸血的同時又給患者帶來新的痛苦。比較突出的是疾病傳播。,（二）存在問題1、違法違規(guī)采血，把不合格的血液用到臨床。2、輸血觀念的錯誤，導(dǎo)致非患者所必須的血液成分輸入。3、技術(shù)條件和人為因素導(dǎo)致血液漏檢，人員資質(zhì)不夠。4、輸血工作管理的模式認(rèn)識不足（輸血科未獨立出來）。,5、醫(yī)院的組織領(lǐng)導(dǎo)不重視輸血科的發(fā)展，培訓(xùn)及管理。6、缺乏科學(xué)的質(zhì)量管理體系。7、尚無統(tǒng)一健全質(zhì)量手冊。8、強(qiáng)化專業(yè)技術(shù)人員的技能培訓(xùn)力度及資金投入不夠。9、缺乏專業(yè)技術(shù)人員定位。10、至今未健全全國醫(yī)院輸血科統(tǒng)一相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。,二、輸血科管理體系的探討（一）行政管理,機(jī)構(gòu)與職責(zé) 國家衛(wèi)生部下發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范中明文規(guī)定，二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)有獨立的輸血科（血庫），隸屬分管院長，醫(yī)務(wù)處主管。行使負(fù)責(zé)臨床用血計劃申報，調(diào)控儲備血液品種和基數(shù)，對臨床用血制度檢查管理。,2. 組織與職責(zé) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立有臨床輸血管理委員會，人員由分管院長任主任委員，醫(yī)務(wù)處主任和輸血科負(fù)責(zé)人任副主任委員，相關(guān)臨床，醫(yī)技科、手術(shù)科室負(fù)責(zé)人任委員。辦公室設(shè)在輸血科。每年召開工作會議，有年度工作總結(jié)和年度工作計劃。負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，開展全院性科學(xué)，合理、安全輸血，有效輸血及臨床會診等教育培訓(xùn)工作。,3. 臨床輸血管理列入醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作重要的議事日程 切實制定并貫徹執(zhí)行醫(yī)院臨床輸血管理實施細(xì)則及醫(yī)院臨床科室成分輸血考核辦法。推行合理，安全，有效成分輸血的現(xiàn)代化輸血，使成分輸血逐年提高,90以上。,4. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)將輸血工作列入重要考核內(nèi)容 要把臨床科室動員平診和擇期手術(shù)患者的自身儲血，自體輸血或者親友獻(xiàn)血等，作為評價科室和醫(yī)師個人工作業(yè)績的重要考核內(nèi)容。,5. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確輸血科的業(yè)務(wù)性質(zhì) 強(qiáng)調(diào)社會效益和保障任務(wù)。不列為或不核定經(jīng)濟(jì)創(chuàng)收指標(biāo)，但實行確保輸血安全監(jiān)督和工作考核制度。,6. 宣傳到位，物價標(biāo)明 輸血科應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)無償獻(xiàn)血，優(yōu)惠用血宣傳，以標(biāo)牌的方式在醫(yī)院、輸血科適當(dāng)?shù)匚恢眠M(jìn)行輸血科科譜知識宣傳。并有臨床輸血項目的收費價格的標(biāo)示，加強(qiáng)相關(guān)科室工作人員，患者和家屬的構(gòu)通。,醫(yī)院的組織領(lǐng)導(dǎo)是強(qiáng)化管理的根本保證。院領(lǐng)導(dǎo)的直接介入，使所有工作能有組織，迅速和高效地進(jìn)行。強(qiáng)化醫(yī)生的考核措施，把成分輸血比例與科室質(zhì)控分和個人利益掛鉤，規(guī)范臨床用血，合理有效輸血成為臨床醫(yī)生的自覺行為。建全科室工作人員的各種監(jiān)督體系，讓他們既參與管理，又行使各種監(jiān)督職能。,（二）執(zhí)業(yè)基本條件與要求房屋設(shè)施輸血科要開展工作，并非中轉(zhuǎn)站，因此業(yè)務(wù)用房建筑面積能滿足其任務(wù)和功能的需要。通常應(yīng)參考綜合醫(yī)院的編輯床位而定。,根據(jù)國家衛(wèi)生部即將出臺的新標(biāo)準(zhǔn)。三甲醫(yī)院至少180，三乙醫(yī)院至少150以上，二級醫(yī)院至少100。其中業(yè)務(wù)用房不得鄰近有污染的科室，房屋設(shè)施應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，有通風(fēng)防潮、取暖，降溫設(shè)施，室內(nèi)外環(huán)境整潔，清潔區(qū)，污染區(qū)標(biāo)志清晰。,2. 輸血科分室，布局合理要求內(nèi)部設(shè)有貯血室，交叉配血室，發(fā)血室，參比實驗室，檢驗室，值班室，物品庫房，資料室，治療室等，按工作流程分室分區(qū)布局合理，有明顯標(biāo)識牌。,3. 人員資質(zhì)及配備輸血科工作人員資質(zhì)，三甲醫(yī)院應(yīng)有副高職稱以上的1名，其他人員依據(jù)擔(dān)任業(yè)務(wù)和功能相適應(yīng)。其人員基數(shù)原則上安收容病人床位編輯，每100張床位，編輯1名工作人員。比如三甲醫(yī)院9-13人，三乙醫(yī)院6-9人，二級醫(yī)院3-5人。所有人員均應(yīng)具有國家認(rèn)定資格的衛(wèi)生技術(shù)人員。,4. 設(shè)備貯血專用冰箱（2-6），低溫冰箱（20）超低溫冰箱，普通冰箱，血漿融化機(jī)，恒溫水浴箱，不同型號離心機(jī)，含低溫離心機(jī)、酶標(biāo)儀、洗板機(jī)、加樣器、顯微鏡、電恒溫箱、培養(yǎng)箱、熱合機(jī)、消毒器（高壓滅菌器），微機(jī)、專用電話，傳真及空調(diào)機(jī)等。三甲醫(yī)院以上的可配有血小板保存箱，血漿融化設(shè)備，生物安全柜，卡式交叉配血儀等。,5. 工作制度與操作規(guī)程醫(yī)院臨床輸血管理委員會工作制度；臨床輸血崗位職責(zé)制度；輸血科工作制度；各種登記、記錄管理和保存制度；工作環(huán)節(jié)交接班制度；血液入、出庫、發(fā)放規(guī)程及制度；血液標(biāo)本保存留樣制度；,輸血不良反應(yīng)處理和回報制度；血液報廢審批與處理制度；輸血安全制度（包括質(zhì)量，感染監(jiān)控等）；儀器、試劑、采購、使用、維護(hù)、檢定、報廢制度；輸血技術(shù)操作規(guī)程；儀器設(shè)備操作規(guī)程；其他相關(guān)制度（科研、信息統(tǒng)計、AIDS登記和報告、污物、庫房管理）等,（三）業(yè)務(wù)功能與質(zhì)量管理受血者輸血前常規(guī)檢驗及報告必檢項目有：常規(guī)血型測定：ABO（正、反定）Rh(D) 抗體篩檢、交叉配血、HIV、HCV HBV、RPR（ usR）特殊項目：血小板抗體 HLA配型 CMV,2. 獻(xiàn)血員（血源）檢測必檢項目：血型；ABO+Rh、HIV、HCV、HBV、RPR必要展望：CMV、HGV、HDV、HTLV、NAT 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該復(fù)查供血者的血型。3. 充分利用現(xiàn)代技術(shù)學(xué)血型檢測可用卡式交叉配血從鹽水，酶法、低鈣離子，卡式（凝膠顆粒，玻璃珠法）。特點：消除手工和加樣誤差，機(jī)器判讀，結(jié)果可靠。,4. 輸血檢驗報告檢測及報告單送到必須按規(guī)定核對登記簽收，報告發(fā)送時間，平診或擇期輸血的發(fā)報告24小時，急診輸血的發(fā)報告1小時，HIV抗體陽性的有送檢確認(rèn)記錄。5. 受理臨床輸血申請及受血者血樣試管，雙方共同逐項核對無誤并登記簽字后備血。,6. 備血、入庫、貯存、出庫數(shù)字化血液入、出庫必須做到手續(xù)齊全，項目清楚，時間明確，并雙方確認(rèn)無誤登記簽名。發(fā)血時雙方簽字。儲血設(shè)施完好，貯血冰箱溫度有24小時定時監(jiān)測記錄，儲血環(huán)境符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，冰箱內(nèi)不能混放別的物品，貯血冰箱每周消毒一次，冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次，并達(dá)到合格標(biāo)。,7. 留樣備查血液發(fā)出后，將受血者和供血者的血樣保存于2-6冰箱，至少7天，以便輸血不良反應(yīng)或醫(yī)療糾分爭議等追查原因備用。8. 回收報單及血袋對輸血不良反應(yīng)回報單，用過的血袋均回收于輸血科，并保存1天以上。,（四）臨應(yīng)輸血技術(shù)質(zhì)量管理1. 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥及患者知情同意（1）凡患者血紅蛋白低于100 g/L和紅細(xì)胞壓積低于30%的屬于輸血適應(yīng)癥（醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨術(shù)用血管理辦法）。需要輸血治療時，由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項填寫本院的醫(yī)院輸血申請單，經(jīng)上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后報送輸血科（血庫）。,（2）實使輸血治療前，由經(jīng)治醫(yī)師履行向患者或其家屬知情談話，經(jīng)得同意并記錄。同時醫(yī)患雙方共同簽署本院的醫(yī)院輸血治療同意書，記錄時間要求具體到分鐘。,2. 確定輸血治療必要的準(zhǔn)備工作（1）受血者輸血前相關(guān)檢驗項目：血型、RH血型，ALT、HBV、HCV、HIV 1/2，梅毒的檢驗報告單。（2）受血者血樣的采集及送檢。由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣（貼好標(biāo)簽的）試管，連同填寫醫(yī)院臨床輸血申請單，于輸血前1-3天內(nèi)（急診除外）送交輸血科（血庫）。,3. 嚴(yán)格領(lǐng)取血液配血合格后，輸血科（血庫）及時通知用血臨床科室派醫(yī)護(hù)人員來領(lǐng)取血液；取血和發(fā)血的雙方必須共同查對受血者，供血者及血液的相關(guān)項目內(nèi)容，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后可發(fā)出。取回的血液應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血，不得退回。,4. 正確應(yīng)用輸血技術(shù)操作（1）臨床科室輸血前后查對工作（略）。（2）對輸血不良反應(yīng)的患者，及時通知輸血科，輸血科派人現(xiàn)場核對處理。并將血袋送回輸血科進(jìn)行相關(guān)檢測，并填寫輸血不良反應(yīng)回報單。,三、確保輸血安全與質(zhì)量監(jiān)控（一）合法用血,1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血，由縣級以上衛(wèi)生行政部門指定的血站供給；成分血品種由批準(zhǔn)的血站負(fù)責(zé)制備和供給，禁止私自采供血?？蒲杏醚墒屑壭l(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)審批。2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含醫(yī)院輸血科）不得使用原料血漿，除批準(zhǔn)的科研外，不得使用臍帶血。,（二）嚴(yán)格臨床輸血審批制度1. 臨床輸血一次用血，備血量超過2000ml時，需由科主任簽名或必要時經(jīng)輸血科醫(yī)師會診后，報醫(yī)務(wù)處（科、辦）備案（急診搶救用血除外）。2. 臨床使用全血時，規(guī)定必須報醫(yī)院臨床輸血管理委員會或由醫(yī)院授權(quán)主管部門審批，并與血站預(yù)約。,（三）執(zhí)行合理，科學(xué)輸血的原則 1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)（輸血科、血庫）確實保護(hù)血液資源，合理、科學(xué)應(yīng)用，避免浪費，杜絕不必要的人情血，安慰血、保險血等，控制可輸可不輸?shù)牟惠?，可少輸?shù)牟欢噍?，可輸成分血的不輸全血的病例，擇期手術(shù)的最好輸自體血。,2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床輸血管理委員會，每年至少開展1-2次，全院性臨床合理，科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)。3. 輸血科（血庫）主動參與臨床有關(guān)疾病的診斷，治療、會診，指導(dǎo)臨床科室用血，并參與科研課題或項目研究。對本院臨床用血制度執(zhí)行情況一年一次通報。,（四）抓好質(zhì)控與科研1. 開展常規(guī)室內(nèi)質(zhì)控，輸血檢驗項目必須進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控，主要包括抗A抗B血清，交叉配血，HBV、HCV、HIV1/2，梅毒等。2. 分析輸血不良反應(yīng)的原因及處理效果，提出進(jìn)一步預(yù)防與控制措施。,3. 加強(qiáng)臨床輸血的各種信息與監(jiān)督管理，按有關(guān)規(guī)定保全證據(jù)，輸血科原始登記有關(guān)資料保存10年。4. 三級醫(yī)院輸血科至少每三年有一項以上獨立或臨床科室合作的輸血醫(yī)學(xué)相關(guān)研究課題或成果獎。每年要總結(jié)經(jīng)驗，在刊物上發(fā)表或?qū)W術(shù)會議交流論文。這樣才能推動學(xué)科發(fā)展，提高學(xué)科水平。,（五）人員資質(zhì)及培訓(xùn)1. 輸血科（血庫）負(fù)責(zé)人任職資格要求，三甲醫(yī)院應(yīng)具備高等院校?？埔陨蠈W(xué)歷，或者具有副高職稱以上衛(wèi)生技術(shù)職務(wù)任職資格；三級乙醫(yī)院和二級甲醫(yī)院應(yīng)具備中等專業(yè)學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)以上學(xué)歷，或具有中級職稱以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并且任職前均應(yīng)從事輸血工作三年以上。軍隊系統(tǒng)中三甲醫(yī)院規(guī)定為本科畢業(yè)，副高以上才能任職。,2. 輸血科在崗人員，符合國家有關(guān)規(guī)定，并有執(zhí)業(yè)資格的注冊，專業(yè)技術(shù)人員比例1:3:5，并有由醫(yī)療和技術(shù)人員組成。3. 對在崗技術(shù)人員進(jìn)行繼教和培訓(xùn)，每三年內(nèi)至少輪訓(xùn)一