急性膽囊炎教學(xué)檢查室消化內(nèi)科一病區(qū)，檢查室時間： 2016.07.16教學(xué)患者：龔華梅參加者：何明主任醫(yī)生； 楊敬端，南海峰，仇瑞麗，丁娟主治醫(yī)生，趙鵬宇全科醫(yī)生，掌握膽結(jié)石和膽囊炎患者的臨床表現(xiàn)，掌握膽結(jié)石和膽囊炎患者的治療方案，對膽結(jié)石和膽囊炎的定義和預(yù)后，教育目的，病情概要：患兒龔華梅，女，42歲。 半年前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以上腹部為主，無食欲不振、惡心、尿黃、嘔吐、心悸、氣短、頭痛、暈眩等癥狀。 在當(dāng)?shù)卦\所就診后，用中藥治療(具體不詳)，癥狀沒有緩解。 1周前在郭灘鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院，肝功能檢查轉(zhuǎn)氨酶明顯上升(無報告)，接受輸液治療(具體不詳)，療效不佳。 一個小時前腹痛嚴重，急診住院了。 因“間斷腹痛、食欲不振半年，加重復(fù)發(fā)1小時”入院。 平時健康良好，否認高血壓、糖尿病、心臟病等病史。 無外傷、手術(shù)史和傳染病史，無藥物和食物過敏史。 父母、兄妹和一子兩女健康，無家族遺傳病史。體格檢查：患者發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識清醒，精神差。 全身皮膚粘膜無皮疹、黃染、出血點，表面淋巴結(jié)未觸及腫大。 腹軟，上腹部有壓痛，無反跳痛肝脾及腫大膽囊肋下未觸及，腹部叩診鼓音，肝區(qū)叩診痛陽性，腎區(qū)叩診痛陰性。 存在生理反射，沒有引起病理反射。相關(guān)檢測、電解質(zhì)：鈉140.60mmol/L、氯100.40mmol/L、鉀3.48mmol/L。 血常規(guī)：血紅蛋白140g/L，中性粒細胞率72.54%，白血球數(shù)4.33109/L。 腹部彩超檢查： 1、脂肪肝(重度)2.膽囊體積大，膽囊壁毛粗3，膽囊砂土結(jié)石。 鑒別診斷，1，急性胰腺炎：該病繼發(fā)于急性膽囊炎和膽管炎，腹痛比急性膽囊炎嚴重，呈持續(xù)性，范圍廣偏腹部左側(cè)，壓痛范圍廣，血和尿淀粉酶一般上升。 2、十二指腸潰瘍穿孔：大多數(shù)患者有潰瘍病史，腹痛程度劇烈，呈連續(xù)刀割樣痛，有時休克，腹壁出現(xiàn)強直，常呈“板樣”，壓痛、反跳痛明顯的腸鳴音消失，腹部x線檢查發(fā)現(xiàn)橫膈膜下有游離氣體，但少數(shù)病例那個馀念應(yīng)該考慮的病請老師們補充。初步診斷：1、從患者的病史和臨床表現(xiàn)，患者認為膽囊結(jié)石和急性膽囊炎初步診斷為重度脂肪肝。 2、對這個患者需要什么樣的治療措施？3、下一步需要什么樣的檢查？ 膽囊結(jié)石是發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要是膽固醇結(jié)石和以膽固醇為主的混合性結(jié)石，常與急性膽囊炎并存。 主要見于大人，多見于女性。 但是，隨著年齡的增長，性別差異逐漸減少。 急性膽囊炎是由膽囊管閉塞和細菌侵襲引起的膽囊炎。膽囊炎發(fā)病機制： 1、膽囊管嵌頓結(jié)石：閉塞，引起膽囊內(nèi)膽汁郁積，濃縮的膽鹽傷害膽囊粘膜，引起炎癥。 2、細菌感染：常見病原菌有大腸菌、產(chǎn)氣菌、綠膿菌等，多由膽道逆行。 3、化學(xué)刺激：高濃度膽汁酸鹽刺激膽囊粘膜引起急性炎癥。臨床表現(xiàn)1、突發(fā)性右上腹部持續(xù)疼痛，放射至右肩甲骨下區(qū)，伴惡心、嘔吐。 2、寒冷、發(fā)燒、食欲不振、腹部膨脹。 3、約1/3的患者有輕度黃疸。 4、既往有類似病史，容易誘發(fā)脂肪飲食。 因為膽囊結(jié)石，以夜間發(fā)病為特征。 5、右上腹肌緊張，壓痛或反跳痛，Murphy癥陽性。 30%-50%的患者接觸到腫脹的膽囊有壓痛。 6、患者為了減輕腹部疼痛，喜歡睡在右側(cè)。實驗室和其他檢查1，白血球數(shù)和中性粒細胞數(shù)上升。2、x線片膽囊區(qū)可見陽性結(jié)石(20% )。 3、超聲檢查膽囊增大，壁厚 3.0mm，內(nèi)有強光塊和聲影。 4、靜脈膽道造影膽囊不顯影。 5、CT或MR顯示膽囊結(jié)石(膽囊壁厚3.0mm，膽囊穿孔CT在膽囊窩中呈夜平膿腫，氣腫性膽囊炎CT在膽囊內(nèi)見氣泡)。診斷要點1、病史上吃油膩食物后的誘發(fā)史較好，有和過去經(jīng)常重復(fù)的發(fā)作史。 2、腹痛：位于右上腹部，突然發(fā)作，被嚴重絞死，疼痛持續(xù)，發(fā)作性加重，可放射至右肩背部。 伴隨發(fā)燒、惡心、嘔吐等。 3、右上腹部膽囊區(qū)有不同程度的壓痛，有叩擊痛和肌肉緊張。 有時會接觸到腫脹的膽囊。 可伴有輕度黃疸。 4、白血球數(shù)變高，中性白血球也變高。 總數(shù)超過每立方毫米20000時，必須考慮總膽管內(nèi)感染嚴重或積膿、膽囊壞死或穿孔的可能性。 5、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸同時出現(xiàn)時，應(yīng)考慮急性閉塞性化膿膽管炎，應(yīng)盡快進行手術(shù)治療。 那有可能會引起嚴重的中毒性休克。 治療方案：1、保守治療適合診斷明確、病情輕的急性膽囊炎患者。 老年人和嚴重心血管疾病經(jīng)不住手術(shù)的患者，可以根據(jù)手術(shù)以外的治療，積極地治療各種并發(fā)癥，等情況好轉(zhuǎn)后再選擇手術(shù)。 2 .手術(shù)治療適用于發(fā)病在4872小時內(nèi)，非手術(shù)治療無效病情加重的患者。 并發(fā)膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性閉塞性或化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等嚴重并發(fā)癥的患者應(yīng)積極考慮手術(shù)。保守治療，1 .糾正低脂肪飲食和斷食，水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。 2 .防止感染。 3、消除痙攣止痛。 4、利膽。 5、病情危重者可以適當(dāng)應(yīng)用激素。 保守治療是手術(shù)前準備的一部分，在此期間患者病情加重，出現(xiàn)膽囊壞疽、穿孔等并發(fā)癥時，必須立即進行手術(shù)。手術(shù)治療、手術(shù)治療分為膽囊切除術(shù)和膽囊造口術(shù)兩種。 1 .膽囊切除術(shù)：根據(jù)病情選擇開腹或腹腔鏡膽囊切除術(shù)，必要時進行膽總管切開探查和t管引流術(shù)。 2 .膽囊造口術(shù)：以減壓和膽汁引流為目的。 主要用于高齡身體弱、重度心肺等器官衰竭并不能忍受手術(shù)的患者，或局部炎癥水腫、粘連嚴重、局部解剖不清楚的患者。 等待病情穩(wěn)定，炎癥消失后，根據(jù)病情決定是否延期膽囊切除術(shù)。常見并發(fā)癥：1 .氣腫性膽囊炎是急性膽囊炎的變形，應(yīng)立即進行外科手術(shù)治療。 2 .開放性穿孔是少見的并發(fā)癥，死亡率高達25%，需要及時手術(shù)治療，同時用抗生素治療感染。 3 .局限性穿孔，多數(shù)可行膽囊切除術(shù)，重癥者也可行膽囊造瘡和膿腫引流術(shù)治療。 4 .膽石性腸梗阻，由于該病容易延誤診斷，死亡率達到15-20%，一般接受手術(shù)治療。 預(yù)后：1，本病死亡率低，約