第八章 治療計(jì)劃設(shè)計(jì)的物理 原理和生物學(xué)基礎(chǔ),前面幾章討論了各種射線的物理性質(zhì)、劑量測(cè)量、劑量分布以及各種組織對(duì)射線劑量分布的影響。 本章將對(duì)治療計(jì)劃設(shè)計(jì)的基本原理、生物學(xué)基礎(chǔ)，包括臨床要求、劑量學(xué)原則、布野原理等進(jìn)行原則性的敘述。,第一節(jié) 計(jì)劃設(shè)計(jì)中的臨床和生物學(xué)因素,一、臨床要求,放射治療的目的：不論是根治性放療，還是姑息性放療，其根本目的在于給予腫瘤很高的治愈劑量而其周圍的組織和器官接受的劑量卻很少。,治療增益比：表示因某種治療技術(shù)致成的腫瘤控制概率與周圍正常組織損傷率之比，該比值正比于兩者所受的劑量之比?？梢酝ㄟ^(guò)提高腫瘤的治愈劑量和放射敏感性，也可以通過(guò)減少正常組織損傷的辦法來(lái)提高放射治療的治療增益比。 治療比：正常組織耐受劑量和腫瘤致死劑量之比，不受治療技術(shù)的影響。 腫瘤的致死劑量：放射線使得絕大部分腫瘤細(xì)胞破壞死亡而達(dá)到局部治愈的放射線的劑量。,例：精原細(xì)胞瘤的致死劑量為2500cGy，照射野內(nèi)腸管的耐受劑量為5000cGy，治療比大于1；畸胎瘤的致死劑量為10000cGy，治療比小于1。治療比大于1的，用放射治療有可能治愈，治療比小于1的，放射治療治愈的可能性小。,曲線說(shuō)明: 正確選擇腫瘤的治療劑量，對(duì)控制腫瘤和減少正常組織并發(fā)癥有很大影響。,表8-1、表8-2分別給出了各種類型、不同期別的腫瘤的致死劑量和各種正常組織的耐受劑量，是放射治療醫(yī)生和放射物理工作者設(shè)計(jì)放射治療計(jì)劃的依據(jù)。,兩個(gè)重要表格：,影響放射生物效應(yīng)的因素：劑量分次和劑量率（用LQ等數(shù)學(xué)模型描述）、受照的體積因子。 受照的體積因子對(duì)生物效應(yīng)的影響：（1）由于腫瘤體積增加，腫瘤克隆源細(xì)胞數(shù)增多，對(duì)給定的劑量水平，治愈率隨受照體積的增加而減?。唬?）照射范圍的增加，有可能使重要器官或組織卷入照射野的體積增大，放射并發(fā)癥概率增加。,二、臨床和生物學(xué)因素,一、臨床劑量學(xué)原則,第二節(jié) 臨床劑量學(xué)原則及靶區(qū)劑量規(guī)定,（1）腫瘤劑量要求準(zhǔn)確。照射野應(yīng)對(duì)準(zhǔn)所要治療的腫瘤區(qū)即靶區(qū)。對(duì)那些腫瘤范圍不易確定或手術(shù)后的患者，在施行根治性放療時(shí)，就必須注意將潛在轉(zhuǎn)移區(qū)域也包括在內(nèi)。例如對(duì)不能手術(shù)的乳癌，靶區(qū)不僅要包括乳腺和胸壁，還需包括內(nèi)乳、鎖骨上和腋下淋巴結(jié)。,一個(gè)比較好的治療計(jì)劃應(yīng)滿足下列四項(xiàng)條件：,（2）治療的腫瘤區(qū)域內(nèi)，劑量分布要均勻，劑量變化不能超過(guò)5。（3）照射野設(shè)計(jì)應(yīng)盡量提高治療區(qū)域內(nèi)劑量，降低照射區(qū)正常組織的受照范圍。（4）保護(hù)腫瘤周圍重要器官免受照射，至少不能使它們接受超過(guò)允許耐受劑量范圍的照射。,理想的放射源在組織中形成的劑量分布應(yīng)盡量符合圖8-4所示的理想劑量學(xué)曲線要求，因此放射源的合理選擇成為臨床醫(yī)生迫切關(guān)心的問(wèn)題。,二、放射源的合理選擇,圖84 理想劑量學(xué)曲線,劑量學(xué)特點(diǎn)：最大劑量建成深度隨射線能量增加而增加；在最大劑量建成點(diǎn)以前，劑量隨深度的增加而增加，并隨射線能量的增加而減少；在建成點(diǎn)以后，劑量隨深度的增加而減小，并隨射線能量的增加而增加。,（一）高能X射線, 因劑量建成區(qū)域的劑量變化顯著，所以一般將腫瘤放在最大劑量點(diǎn)之后。,腫瘤區(qū)域劑量分布不均勻，而且腫瘤之后的正常組織受到較高劑量的照射。優(yōu)點(diǎn)是腫瘤組織前的正常組織劑量較小。,對(duì)高能X射線，單野照射時(shí)的特點(diǎn)：,對(duì)較深部的腫瘤，應(yīng)選擇較高的射線能量。從劑量學(xué)特性示意圖8-6中可以看出，隨著射線能量的提高，腫瘤區(qū)域的劑量越均勻，腫瘤組織前的正常組織的劑量越小，但腫瘤組織后的正常組織劑量稍有升高。,對(duì)一般體厚為20cm的患者，1025 MV能量的X射線比較理想。,（二）高能電子束,劑量分布特點(diǎn)： 腫瘤區(qū)域的劑量分布比較均勻，符合理想劑量分布，而且腫瘤后的正常組織劑量很小。但腫瘤前的正常組織劑量很高，等于或大于腫瘤劑量。（皮膚劑量隨能量的增加而增加，并且接近最大劑量點(diǎn)的劑量）。,高能電子束本身的劑量特性決定于它只適用于治療表淺的、偏心部位的腫瘤，而且以單野照射較好。,（三）電子和X射線混合束治療,假設(shè)腫瘤之后有重要器官脊髓。兩者結(jié)合后，在保證得到相同的腫瘤劑量情況下，皮膚劑量和脊髓劑量都相應(yīng)得到了改善。,（四）高LET射線,負(fù)介子、質(zhì)子和其他重離子等，因電離密度比X射線、電子束的高，稱為高傳能線密度射線。 高LET射線的劑量分布具有理想劑量學(xué)曲線的特點(diǎn)，從劑量學(xué)的觀點(diǎn)看來(lái)，是比較理想的放射源。,為了保證治療方案的執(zhí)行和改進(jìn)以及對(duì)治療方案進(jìn)行評(píng)價(jià)、交流，需要記錄和報(bào)告治療方案。 在記錄和報(bào)告治療方案時(shí)只有腫瘤劑量是不夠的，還應(yīng)該有治療時(shí)所用的照射技術(shù)和詳細(xì)的劑量分布。 ICRU第29號(hào)、第50號(hào)報(bào)告中提出了有關(guān)劑量報(bào)告的一些規(guī)定。,三、外照射靶區(qū)劑量分布的規(guī)定,（一）定義,腫瘤區(qū)(GTV) 指腫瘤的臨床灶，為一般的診斷手段(包括CT和MRl)能夠診斷出的可見(jiàn)的具有一定形狀和大小的惡性病變的范圍，包括轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)和其他轉(zhuǎn)移的病變。當(dāng)腫瘤已作根治術(shù)后，則認(rèn)為沒(méi)有腫瘤區(qū)。,臨床要確定腫瘤區(qū)的原因：對(duì)根治性放療，要給予腫瘤區(qū)以足夠的劑量，使腫瘤得到控制；便于觀察腫瘤隨治療劑量的變化及其他因素的影響。,臨床靶區(qū)（CTV) 指按一定的時(shí)間劑量模式紿予一定劑量的腫瘤的臨床灶(腫瘤區(qū))、亞臨床灶以及腫瘤可能侵犯的范圍。根據(jù)這個(gè)定義，對(duì)同一個(gè)腫瘤區(qū)，可能出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上臨床靶區(qū)的情況。,腫瘤區(qū)和臨床靶區(qū)是根據(jù)患者的腫瘤分布情況、腫瘤行為在靜態(tài)影像上確定的，沒(méi)有考慮到器官的運(yùn)動(dòng)并與所采用的內(nèi)外照射方式無(wú)關(guān)。,內(nèi)靶區(qū)(internal target volume，ITV) 腫瘤區(qū)(GTV)和臨床靶區(qū)(CTV)都是在靜態(tài)影像上確定的，沒(méi)有考慮到器官的運(yùn)動(dòng)。但在患者坐標(biāo)系中，CTV（GTV）的位置是在不斷變化的，內(nèi)靶區(qū)定義為在患者坐標(biāo)系中，由于呼吸或器官運(yùn)動(dòng)引起的CTV外邊界運(yùn)動(dòng)的范圍。,ITV范圍的確定應(yīng)使得CTV在其內(nèi)出現(xiàn)的概率最高，以保證CTV在分次照射中，得到最大可能的處方劑量的照射。 ITV一旦確定，它與患者坐標(biāo)系的參照物內(nèi)、外標(biāo)記應(yīng)保持不變。lTV的確定在適形治療和X()射線立體定向治療中具有特殊的意義和地位。,計(jì)劃靶區(qū)(planning target volume，PTV) 指包括臨床靶區(qū)CTV本身、照射中患者器官運(yùn)動(dòng)(由ITV表示)，和由于日常擺位、治療中靶位置和靶體積變化等因素引起的擴(kuò)大照射的組織范圍，以確保臨床靶區(qū)CTV得到規(guī)定的治療劑量。,顯然計(jì)劃靶區(qū)將決定照射野的大小。計(jì)劃靶區(qū)PTV是聯(lián)系患者坐標(biāo)系和機(jī)器坐標(biāo)系的幾何概念，專用于治療計(jì)劃設(shè)計(jì)與執(zhí)行。因此醫(yī)生和計(jì)劃設(shè)計(jì)者在確定計(jì)劃靶區(qū)PTV范圍時(shí)，一定要考慮到臨床靶區(qū)CTV的解剖位置(由ITV表示)和將使用的照射技術(shù)。,治療區(qū)(treatment volume，TV) 對(duì)一定的照射技術(shù)及射野安排，某一條等劑量線面所包括的范圍。該等劑量線面原則上要由主管醫(yī)生選定，但通常選擇90等劑量線作為治療區(qū)范圍的下限。,一個(gè)好的治療計(jì)劃，應(yīng)該使其劑量分布的形狀與計(jì)劃靶區(qū)的形狀相一致。但由于目前照射技術(shù)的限制，不能達(dá)到這一點(diǎn)，這是定義治療區(qū)的原因之一；另外治療區(qū)的形狀和大小與計(jì)劃靶區(qū)的符合程度，也可為醫(yī)生提供一個(gè)很好的評(píng)價(jià)治療計(jì)劃的標(biāo)準(zhǔn)。,照射區(qū)(irradiation volume，IV) 對(duì)一定的照射技術(shù)及射野安排，50等劑量線面所包括的范圍。照射區(qū)的大小，直接反映了治療方案設(shè)計(jì)引起的正常組織受照范圍。,冷劑量區(qū)(cold volume) 在ITV內(nèi)劑量低于CTV處方劑量的下限(-5)的范圍。,熱劑量區(qū)(hot volume) 高于CTV處方劑量的上限(5)的范圍。,靶區(qū)最大劑量 計(jì)劃靶區(qū)內(nèi)最高劑量。當(dāng)面積大于或等于2cm2（直徑1.5cm)時(shí)，臨床上才認(rèn)為有意義，當(dāng)面積小于2cm2時(shí)，臨床上不考慮其影響。 靶區(qū)最小劑量 計(jì)劃靶區(qū)內(nèi)最低劑量。靶區(qū)最小劑量不能低于治療區(qū)的劑量。 劑量熱點(diǎn) 指內(nèi)靶區(qū)ITV外大于規(guī)定靶劑量的范圍。與靶區(qū)最大劑量一樣，當(dāng)劑量熱點(diǎn)的面積等于或大于2cm2 （直徑1.5cm）時(shí)臨床上才考慮，但對(duì)較小器官，如眼、視神經(jīng)、喉等，小面積也必須給予注意。,（二）靶劑量規(guī)定,由于靶區(qū)劑量的不均勻性，不可能用整個(gè)劑量分布來(lái)描述靶區(qū)劑量，故建議用靶劑量代替腫瘤劑量使用。靶劑量(又稱名義劑量) 為使腫瘤得到控制或治愈的腫瘤致死劑量。,靶區(qū)劑量歸一點(diǎn) 在治療計(jì)劃系統(tǒng)中，靶區(qū)及正常組織中的劑量分布均表示成以靶區(qū)內(nèi)某一點(diǎn)劑量歸一的相對(duì)劑量分布的形式，該點(diǎn)稱為靶區(qū)劑量歸一點(diǎn)。,規(guī)定1：所述靶劑量應(yīng)針對(duì)具體的解剖部位，照射技術(shù)及其劑量分布；對(duì)一個(gè)以上的計(jì)劃靶區(qū)，應(yīng)該有相應(yīng)的靶劑量。一旦靶劑量規(guī)定點(diǎn)確定以后，不應(yīng)隨療程中照射野及其安排的改變而改變。,ICRU推薦的靶劑量規(guī)定點(diǎn)的選擇原則 （ICRU第29號(hào)、第50號(hào)）,規(guī)定2：對(duì)只有一個(gè)計(jì)劃靶區(qū)或多計(jì)劃靶區(qū)的第一個(gè)計(jì)劃靶區(qū)(通常是腫瘤區(qū))，靶劑量規(guī)定點(diǎn)選在計(jì)劃靶區(qū)中心或中心附近。對(duì)多計(jì)劃靶區(qū)的第2、第3個(gè)計(jì)劃靶區(qū)，靶劑量規(guī)定點(diǎn)(一個(gè)或一個(gè)以上)應(yīng)是解剖部位和劑量分布的代表點(diǎn)，并應(yīng)注明這些點(diǎn)的位置。 規(guī)定3：靶劑量以及其他劑量規(guī)定點(diǎn)不能選在劑量變化梯度較大的地方，即劑量規(guī)定點(diǎn)應(yīng)至少離開(kāi)射野邊緣2cm。,單野照射時(shí)，靶劑量規(guī)定點(diǎn)應(yīng)選在照射野中心軸上計(jì)劃靶區(qū)中心處；,規(guī)定4：對(duì)固定野（包括等中心和固定源皮距）照射，按下述方法選取靶劑量規(guī)定點(diǎn)：,兩野或三野以上交角照射時(shí)，靶劑量規(guī)定點(diǎn)應(yīng)選在照射野中心軸的交點(diǎn)處。,劑量比相等的兩個(gè)對(duì)穿野照射時(shí)，靶區(qū)劑量規(guī)定點(diǎn)應(yīng)選在兩射野中心軸的中點(diǎn)；,劑量比不等的兩對(duì)穿野照射時(shí)，靶劑量規(guī)定點(diǎn)應(yīng)選在兩射野中心軸上計(jì)劃靶區(qū)中心；,規(guī)定5：X射線旋轉(zhuǎn)治療時(shí)，當(dāng)旋轉(zhuǎn)角在270360之間時(shí)，靶劑量規(guī)定點(diǎn)應(yīng)選在旋轉(zhuǎn)主平面的旋轉(zhuǎn)中心處；當(dāng)旋轉(zhuǎn)角小于270時(shí)，靶劑量規(guī)定點(diǎn)應(yīng)選在旋轉(zhuǎn)主平面旋轉(zhuǎn)中心或計(jì)劃靶區(qū)中心處，旋轉(zhuǎn)中心的安排應(yīng)使得計(jì)劃靶區(qū)中心的劑量接近于最大劑量。,規(guī)定6：高能電子束單野照射，當(dāng)線束垂直入射時(shí)，靶劑量規(guī)定點(diǎn)應(yīng)選在射野中心軸上最大劑量點(diǎn)處；當(dāng)線束斜入射或使用不規(guī)則射野時(shí)，若用計(jì)算機(jī)計(jì)算劑量分布，靶劑量規(guī)定點(diǎn)選在射野中心軸上計(jì)劃靶區(qū)中心處，并注明靶劑量不均勻性超過(guò)5或10的偏差量。若用查表計(jì)算時(shí)，靶劑量規(guī)定點(diǎn)應(yīng)選在假設(shè)射野垂直人射時(shí)，射野中心軸上最大劑量點(diǎn)位置。,規(guī)定7：如果靶區(qū)劑量分布的劑量歸一點(diǎn)(100)與上述靶劑量規(guī)定點(diǎn)一致時(shí)，100等劑量線就代表靶劑量，如果不一致時(shí)，用相應(yīng)的等劑量線計(jì)算靶劑量。 上述規(guī)定中，規(guī)定1，2，3，7是ICRU劑量規(guī)定點(diǎn)選擇的普遍原則；規(guī)定4，5，6是規(guī)定2，3對(duì)共面射野的具體應(yīng)用。對(duì)某些共面射野安排，當(dāng)規(guī)定4，5，6不能使用時(shí)，或?qū)Ψ枪裁嫔湟暗陌才艜r(shí)，劑量規(guī)定點(diǎn)應(yīng)按規(guī)定2，3的原則自己選定。,危及器官(organ at risk，OAR) 指可能卷入射野內(nèi)的重要組織或器官，它們的放射敏感性（耐受劑量）將顯著地影響治療方案的設(shè)計(jì)或靶區(qū)處方劑量的大小。在確定計(jì)劃靶區(qū)時(shí)要考慮這些器官的存在。與計(jì)劃靶區(qū)PTV的定義一樣，在勾畫(huà)危及器官OAR范圍時(shí)，應(yīng)考慮器官本身運(yùn)動(dòng)和治療擺位誤差的影響，其擴(kuò)大后的范圍，稱為計(jì)劃危及器官官區(qū)(planning organ at risk volume，PORV)。,（三）危及器官及其劑量,危及體積(risk volume，RV) 指危及器官OAR卷入射野內(nèi)并受到一定劑量水平照射的范圍，RV的大小和受照射劑量水平直接關(guān)系到該器官因照射引起的可能的損傷即正常組織并發(fā)癥概率(NTCP)的大小。 因此，在計(jì)劃設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)注明RV的范圍及其相應(yīng)的劑量大小。 例如： 左腎劑量21Gy;或左肺劑量最大53Gy;40肺組織劑量高于25Gy等。,射野設(shè)計(jì)是腫瘤放射治療計(jì)劃設(shè)計(jì)中的極其重要的一環(huán)，它既要體現(xiàn)主管醫(yī)生對(duì)具體患者的治療要求，又要考慮到治療計(jì)劃執(zhí)行過(guò)程中，治療體位的可實(shí)現(xiàn)性和重復(fù)性，以及機(jī)器所能提供的極限條件。這就要求臨床醫(yī)生和放射物理工作者共同參與治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)，使其射野設(shè)計(jì)更好地滿足臨床和物理學(xué)兩方面的要求。,第三節(jié) 照射技術(shù)和射野設(shè)計(jì)原理,體外照射常用的照射技術(shù)有：固定源皮距(SSD)技術(shù)，等中心定角(SAD)技術(shù)和旋轉(zhuǎn)(ROT)技術(shù)三種。,一、體外照射技術(shù)的分類,圖814 SSD、SAD照射技術(shù)示意圖,固定源皮距照射 是將放射源到皮膚的距離固定，不論機(jī)頭在何種位置。在標(biāo)稱源皮距下，將治療機(jī)的等中心放在患者皮膚上(A點(diǎn))，而腫瘤或靶區(qū)中心T放在放射源S和皮膚入射點(diǎn)A兩點(diǎn)連線的延長(zhǎng)線上。,該技術(shù)擺位的要點(diǎn)是機(jī)架轉(zhuǎn)角一定要準(zhǔn)確，同時(shí)要注意患者的體位，否則腫瘤中心了會(huì)逃出射野中心軸甚至照射野之外。,等中心定角照射 是將治療機(jī)的等中心置于腫瘤或靶區(qū)中心T上。其特點(diǎn)是，只要等中心在腫瘤或靶區(qū)中心T上，機(jī)架轉(zhuǎn)角的準(zhǔn)確性以及患者體位的誤差，都能保證射野中心軸通過(guò)腫瘤或靶區(qū)中心。 該技術(shù)的擺位要求是保證升床準(zhǔn)確。,旋轉(zhuǎn)(ROT)技術(shù) 與SAD技術(shù)相同，也是以腫瘤或靶區(qū)中心為旋轉(zhuǎn)中心，用機(jī)架的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)照射代替SAD技術(shù)中機(jī)架定角照射。 由于模擬定位機(jī)的普遍采用，多數(shù)鈷60機(jī)和醫(yī)用加速器都是等中心旋轉(zhuǎn)型，加之SAD和ROT技術(shù)給擺位帶來(lái)的方便和準(zhǔn)確，SAD技術(shù)應(yīng)用越來(lái)越多，SSD技術(shù)只是對(duì)姑息治療和非標(biāo)稱源皮距離照射時(shí)才使用。,典型的百分深度劑量曲線可分三個(gè)區(qū)：劑量建成區(qū)（表面dmax），區(qū)寬隨射線能量增加而增寬，劑量變化梯度較大；治療區(qū)（dmaxd90或d95)，劑量變化梯度較小；劑量跌落區(qū)（d90或d95以后)，劑量突然下降。 若腫瘤落在治療區(qū)內(nèi)，能量選擇合適，單野照射可在靶區(qū)內(nèi)獲得較好的劑量分布。若將靶區(qū)后緣深度d后取在90或95劑量線，電子束能量可近似選為：,二、高能電子束射野設(shè)計(jì)原理,其中23 MeV為選用不同大小射野和適應(yīng)加速器上電子能量設(shè)置所加的調(diào)整數(shù)。 按電子束射野內(nèi)平坦度和對(duì)稱性的要求，射野大小一般取計(jì)劃靶區(qū)橫徑的1.18倍。 隨著電子束能量的增加，皮膚劑量和腫瘤后面正常組織的劑量也增加，因此臨床常用的電子束能量不能太高，425MeV較為理想，而且單野照射比多野照射優(yōu)越。,高能X（）射線典型的百分深度劑量曲線特點(diǎn)是：最大劑量點(diǎn)深度dmax將曲線分成劑量建成區(qū)和指數(shù)吸收區(qū)兩部分。 因劑量建成區(qū)內(nèi)劑量變化梯度較大，劑量不易控制，靶區(qū)應(yīng)放到最大劑量點(diǎn)深度之后。,三、X（）射線射野設(shè)計(jì)原理,（一）單野照射,若用單野照射，由于百分深度劑量隨深度呈指數(shù)遞減，靶區(qū)范圍較大時(shí)，靶區(qū)內(nèi)劑量分布很不均勻，除非靶區(qū)范圍很?。ㄈ缰委燁i、鎖骨上淋巴結(jié)）時(shí)，可使用單野照射外，臨床上不主張用單野治療。 用單野照射時(shí)，也應(yīng)將病變放到dmax之后。如果病變深度較淺，X射線能量較高時(shí)，應(yīng)使用組織替代物放在射野入射端的皮膚上，將dmax深度提到病變之前。對(duì)靶區(qū)較大的病變，應(yīng)該用多野照射。,對(duì)偏體位一側(cè)病變，例如上頜竇癌等。兩平野交角照射時(shí)，劑量分布如圖8-15（a）所示，靶區(qū)劑量不均勻。用適當(dāng)角度的楔形濾過(guò)板，可使靶區(qū)劑量均勻。當(dāng)選用楔形角與兩射野中心軸的交角滿足=90-/2條件時(shí)，可在兩野交叉形成的菱形區(qū)內(nèi)得到均勻的劑量分布，如圖8-15(b)。,（二）兩野照射,兩野交角照射,根據(jù)臨床要求，適當(dāng)增減楔形角的大小，可分別在射野遠(yuǎn)、近端得到偏高的劑量。,對(duì)中位病變，一般采取兩野同軸對(duì)穿照射。 兩野對(duì)穿照射的特點(diǎn)是，當(dāng)兩野劑量配比相等時(shí)，可在體位中心得到左、右、上、下對(duì)稱的劑量分布(圖8-17)。,兩野對(duì)穿照射,軸向的劑量分布要比橫向的好，因此要將射野適當(dāng)擴(kuò)大才能滿足靶區(qū)劑量均勻性的要求。,圖817 兩野對(duì)穿照射的劑量分布（Dm1：Dm21.0：1.0）,另外靶區(qū)劑量與靶區(qū)外正常組織劑量之比即治療增益比，亦隨射線能量和射野間距變化。射野間距越小，射線能量越高，治療增益比越大。 要使靶區(qū)劑量比兩側(cè)正常組織劑量高，拉開(kāi)腫瘤劑量和正常組織劑量范圍，得到大于1的治療增益比，一般應(yīng)使每野在體位中心處的深度劑量PDD1/2間距75。,當(dāng)靶區(qū)所在部位有組織缺損而又必須用兩野對(duì)穿照射時(shí)，如乳腺癌的切線野照射(圖818)、喉癌的兩野對(duì)穿照射(圖819)等，必須加楔形板，對(duì)線束的進(jìn)行修整以獲得特定形狀的劑量分布。,由于射線的能量原因，兩野對(duì)穿照射時(shí)其百分深度劑量不能滿足要求。這時(shí)，應(yīng)設(shè)立第三野，形成三野照射。 建立第三野之后雖然提高了靶區(qū)劑量，但由于單野劑量分布的不均勻性，與兩野對(duì)穿照射致成的對(duì)稱形劑量分布疊加，在靶區(qū)內(nèi)形成不均勻的劑量分布(圖8-21)。,（三）三野照射,三野照射,改進(jìn)方法： 首先，設(shè)法使對(duì)穿野均勻?qū)ΨQ的劑量分布變成不對(duì)稱的分布（圖822(a)） ，即從第三野的方向看，造成一個(gè)深度劑量隨組織深度增加而增加的劑量分布。 然后，與第三野的實(shí)際劑量分布合成，形成圖822(b)的均勻的靶區(qū)劑量。（楔形濾過(guò)板可以實(shí)現(xiàn)這種要求，注意楔形角和各野劑量配比）,靶區(qū)附近有重要器官而不能使用四野照射技術(shù)。,圖8-22所示的三野照射技術(shù)，因以下情況而得到普遍采用：,靶區(qū)位于體位中心而不能使用兩野交角照射；,兩野對(duì)穿照射因不能得到較高的射線能量，射野間距又很大，不能獲得大于1的治療增益比；,在病變(靶區(qū))和重要器官間設(shè)立“安全線”。如圖823所示，胰腺(靶區(qū))周圍的重要器官中，首先要保護(hù)的器官應(yīng)是雙側(cè)腎及脊髓，同時(shí)要兼顧到小腸及胃的受量。顯然“安全線”應(yīng)置于圖示AA的位置。,三野技術(shù)中射野方向的設(shè)置步驟為：,過(guò)靶區(qū)中心作B-B的垂直線OC，確定第三野的入射方向。 射野方向確定后，根據(jù)每個(gè)射野在靶區(qū)中心的百分深度劑量，計(jì)算出對(duì)穿野應(yīng)使用的楔形板的楔形角和每個(gè)野的劑量配比。,過(guò)靶區(qū)中心作“安全線”的平行線B-B。B-B即為對(duì)穿野的方向。,對(duì)食管腫瘤，靶區(qū)位于兩側(cè)肺之間，后