1/6公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理及醫(yī)院感染管理自查總結(jié)報(bào)告檢查時(shí)間2016年11月2630日檢查方法依據(jù)衛(wèi)醫(yī)管發(fā)20162號(hào)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2016版）的通知，和衛(wèi)生部二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2016版）實(shí)施細(xì)則，遵照XX衛(wèi)辦發(fā)2016XX號(hào)XX省衛(wèi)生廳辦公室關(guān)于開(kāi)展醫(yī)院評(píng)審整改督導(dǎo)工作的通知文件精神要求，結(jié)合本院醫(yī)院感染管理實(shí)際水平和能力，對(duì)照“標(biāo)準(zhǔn)”評(píng)價(jià)要點(diǎn)，逐條逐項(xiàng)認(rèn)真開(kāi)展自查整改工作，綜合判定“公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理及醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)”執(zhí)行情況。檢查人員XXXXXX檢查內(nèi)容一、承擔(dān)政府指令性任務(wù)（“標(biāo)準(zhǔn)”第一章3節(jié)條P3頁(yè)）執(zhí)行情況1、根據(jù)政府指令承擔(dān)對(duì)口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作，納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。有專(zhuān)門(mén)部門(mén)和人員負(fù)責(zé)基層醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作，針對(duì)受援醫(yī)院的需求，實(shí)施技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶并取得成效，參與支援基層醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉升2/6考評(píng)內(nèi)容。2、根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、救治、預(yù)防等任務(wù)。有專(zhuān)門(mén)部門(mén)依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作，指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作；對(duì)發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施；對(duì)本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場(chǎng)所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒和無(wú)害化處臵。有傳染病預(yù)檢、分診制度，對(duì)傳染病/疑似傳染病患者有相對(duì)隔離的分診點(diǎn)；有對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施，為特定對(duì)象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)，按規(guī)定落實(shí)新生兒卡介苗和乙肝首針預(yù)防接種工作。門(mén)診日志、出入院登記、傳染病報(bào)告登記、醫(yī)療廢物處臵記錄和科室消毒隔離記錄信息真實(shí)、完整、規(guī)范，院感防保科定期對(duì)傳染病管理進(jìn)行監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無(wú)傳染病漏報(bào)，無(wú)管理原因?qū)е聜魅静〔ドF(xiàn)象。3、開(kāi)展健康教育、健康咨詢(xún)等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)醫(yī)院定期或不定期針對(duì)本地區(qū)人群健康狀況特點(diǎn)開(kāi)展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢(xún)等多種形式的公益3/6性社會(huì)活動(dòng)，并持續(xù)改進(jìn)工作。接受各級(jí)行政部門(mén)指令/醫(yī)院自發(fā)組織的社會(huì)公益活動(dòng)，定期/不定期開(kāi)展禁止吸煙宣教和督查，全院各處均設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志。4、根據(jù)統(tǒng)計(jì)法與衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。按規(guī)定完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報(bào)送工作，并保證信息真實(shí)、可靠、完整，未發(fā)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上報(bào)信息錯(cuò)誤和瞞報(bào)數(shù)據(jù)現(xiàn)象。問(wèn)題整改1、醫(yī)院達(dá)到無(wú)煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)有待加大管理力度。2、為提高幫扶效果定期對(duì)受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)有待加強(qiáng)。二、應(yīng)急管理（“標(biāo)準(zhǔn)”第一章4節(jié)條P4頁(yè)）執(zhí)行情況1、遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮調(diào)度，承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定4/6的應(yīng)急預(yù)案，承擔(dān)衛(wèi)生行政部門(mén)指令性突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。醫(yī)院有完備的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制，有主管職能部門(mén)負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及流程，有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料（醫(yī)療救援或突發(fā)公衛(wèi)事件總結(jié)分析），對(duì)存在缺陷與問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)措施。2、建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。醫(yī)院有應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組和指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作；有主管職能部門(mén)負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理；有應(yīng)急隊(duì)伍，職責(zé)明確并履職要求，有信息報(bào)告管理相關(guān)制度和后勤、醫(yī)學(xué)裝備保障系統(tǒng)，有應(yīng)急演練（應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析），效能評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作，確保應(yīng)急行動(dòng)的協(xié)調(diào)和高效。3、醫(yī)院有明確的應(yīng)對(duì)主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。醫(yī)院有應(yīng)對(duì)各類(lèi)突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門(mén)預(yù)案，應(yīng)對(duì)策略及在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門(mén)的責(zé)任和各級(jí)各類(lèi)人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序；醫(yī)院定期或不定期開(kāi)展應(yīng)急管理再培訓(xùn)與教育，預(yù)案持續(xù)完善，確保各部門(mén)各級(jí)各類(lèi)人員知曉本部門(mén)和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。4、開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員5/6的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。醫(yī)院定期或不定期對(duì)各級(jí)各類(lèi)人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)，相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能，有應(yīng)對(duì)重大突發(fā)事件的院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練，醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對(duì)策；確保手術(shù)室、產(chǎn)科、ICU等主要場(chǎng)所應(yīng)急用電（應(yīng)急照明燈），主管職能部門(mén)有督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進(jìn)資料。5、合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序，有必備物資儲(chǔ)備目錄，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材及防護(hù)用品，現(xiàn)庫(kù)存的儲(chǔ)備物資與目錄相符。問(wèn)題整改1、建議醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)編制成小冊(cè)子，人手一冊(cè)，方便職工隨時(shí)查閱和獲取相關(guān)知識(shí)，提高應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率。2、定期或不定期開(kāi)展災(zāi)害易損性分析，建立健全與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的書(shū)面協(xié)議。3、各類(lèi)突發(fā)事件的總體預(yù)案和專(zhuān)項(xiàng)預(yù)案應(yīng)急演練有待加強(qiáng)。4、完善應(yīng)急物資和設(shè)備的定期維護(hù)，確保效期的自查記錄