放射性腸炎臨床分析,radiation enteritis,放射性腸炎,前言,1895年Wilhelm Conrad Roentgen發(fā)現(xiàn)X線(xiàn),其電離輻射的生物學(xué)效應(yīng)開(kāi)始應(yīng)用于腫瘤治療領(lǐng)域,并得到迅速推廣和發(fā)展。但2年后,Walsh就報(bào)道了1例受放射線(xiàn) 損傷而發(fā)生痙攣性腹痛和腹瀉的病例。,概述,放射性腸炎是由于盆腔、腹腔、腹膜后惡性腫瘤經(jīng)放射線(xiàn)治療后而引起的腸道損害，可累及小腸、結(jié)腸和直腸，故又稱(chēng)為放射性小腸、結(jié)腸、直腸炎。本病的發(fā)生與每次治療的放射線(xiàn)劑量、每療程的放射線(xiàn)總量、病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、是否有手術(shù)治療及化療有關(guān)。,發(fā)病機(jī)制,影響放射損傷的因素照射時(shí)間和強(qiáng)度腹腔、盆腔內(nèi)粘連固定的腸段易受放射性損壞子宮切除后直腸所受到的輻射量高腸道不同部位放射性損傷的劑量不同：小腸在45-65Gy，結(jié)腸在45-60Gy，直腸在55-80Gy,病理特征,主要表現(xiàn)為間質(zhì)纖維化和進(jìn)行性閉塞性血管炎急性期：絨毛縮短、黏膜厚度明顯減低、充血、水腫、廣泛的炎細(xì)胞浸潤(rùn)、隱窩膿腫、糜爛改變亞急性期：血管壁增厚、黏膜下層增厚、潰瘍形成、異性放射性纖維母細(xì)胞慢性期：腸道狹窄，可出現(xiàn)潰瘍、壞死或穿孔，瘺管形成、腹腔粘連，癌變是晚期并發(fā)癥,亞急性期,臨床表現(xiàn),放射性腸炎以累及直腸和乙狀結(jié)腸多見(jiàn)，并以腹痛、腹瀉、膿血便、腸道狹窄、腸梗阻、瘺管形成、低熱為其特征。急性放射性腸炎：多發(fā)生在治療后數(shù)周，以惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉為主要表現(xiàn)，一般可自行好轉(zhuǎn)。慢性放射性腸炎：多發(fā)生在放療結(jié)束后的6 12 個(gè)月，以反復(fù)發(fā)作的便血、腹瀉、腹痛為主，甚至可出現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔的表現(xiàn)， 需要外科手術(shù)治療。,并發(fā)癥,并發(fā)癥腸狹窄、腸梗阻直腸陰道瘺、直腸膀胱瘺或回乙結(jié)腸瘺胃腸道潰瘍、穿孔誘發(fā)結(jié)、直腸癌等,實(shí)驗(yàn)室檢查多有血象變化，如白細(xì)胞和血小板的減少輔助檢查主要包括直腸指檢、X線(xiàn)檢查、結(jié)腸鏡檢查腸系膜動(dòng)脈造影 、CT掃描 、放射性核素檢查,輔助檢查,直腸指檢在急性期由于肛門(mén)直腸部位炎癥刺激，可觸及肛門(mén)括約肌痙攣，直腸壁變厚，變硬，指套染血，后期患者可發(fā)現(xiàn)直腸潰瘍，直腸狹窄或瘺管。,輔助檢查,X線(xiàn)檢查鋇劑灌腸示結(jié)腸粘膜呈細(xì)小的鋸齒樣邊緣，腸壁僵硬或痙攣。有時(shí)可見(jiàn)腸段狹窄、潰瘍和瘺管形成。少數(shù)潰瘍邊緣的粘膜可隆起，其X線(xiàn)征酷似癌腫鑒別要點(diǎn)：病變段與正常腸段間逐漸移行而無(wú)截然的分界限,X線(xiàn)檢查：鋇劑灌腸,輔助檢查,結(jié)腸鏡檢查黏膜增厚、變硬及特征性毛細(xì)血管擴(kuò)張、潰瘍和腸腔狹窄,輔助檢查,放射性黏膜損傷分度度 無(wú)明顯損傷，直腸黏膜輕度充血，水腫，毛細(xì)血管擴(kuò)張，易出血，一般能自行愈合度 直腸黏膜潰瘍形成，灰白色痂膜，黏膜壞死，可有輕度狹窄度 粘膜深潰瘍，嚴(yán)重狹窄，腸梗阻，多數(shù)需采用結(jié)腸造口術(shù)度 直腸陰道瘺或腸穿孔,診斷依據(jù),盆腹腔放射治療史，大便帶膿血、鮮血、粘液和脫落的壞死組織病理檢查：細(xì)胞急速分裂，纖維組織肥大，血管、淋巴管擴(kuò)張，管壁變性結(jié)腸鏡：腸壁充血、腫脹呈赤褐色，或已浸潤(rùn)、變硬、壞死、潰瘍、穿孔，最后形成狹窄,治療,急性期主要控制腹瀉、腹痛及惡心嘔吐癥狀止瀉劑洛哌丁胺，解痙藥山莨菪堿抑制前列腺素合成藥物 5-氨基水楊酸短期內(nèi)家庭胃腸外營(yíng)養(yǎng)，后再逐漸過(guò)渡為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),治療,慢性期內(nèi)科對(duì)癥支持治療為主當(dāng)前主要研究方向：控制腸道出血可選用內(nèi)鏡下激光凝固術(shù)或噴灑甲醛溶液,氬氣血漿凝固法,甲醛燒灼止血法,治療,藥物治療細(xì)胞保護(hù)劑局部保留灌腸高壓氧、口服抗氧化劑/益生菌或者實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng),細(xì)胞保護(hù)劑,阿米福?。阂环N抗輻射細(xì)胞保護(hù)劑,必須經(jīng)由正常細(xì)胞常有的堿性磷酸酶作用脫去磷酸后才能轉(zhuǎn)換成氨基硫醇WR-1065,清除氧自由基選擇性保護(hù)作用癌細(xì)胞堿性磷酸酶較正常細(xì)胞低得多, 阿米福汀靜脈注射后, 正常細(xì)胞內(nèi)濃度可比癌細(xì)胞高出10倍必須于化療或放療前15 30min給予,硫糖鋁保留灌腸,10%硫糖鋁混懸液20ml解離為氫氧化鋁和硫酸蔗糖離子,后者可聚合成一種黏著性的糊劑,與潰瘍創(chuàng)面上的帶陽(yáng)性電荷的蛋白質(zhì)或壞死組織相結(jié)合,形成保護(hù)膜刺激局部前列腺素的合成和釋放,改善潰瘍局部血流抑制腸道上皮細(xì)胞凋亡,四聯(lián)藥保留灌腸,慶大霉素16萬(wàn)u、地塞米松10mg、錫類(lèi)散2g、云南白藥1g、0.9生理鹽水50100ml慶大霉素為氨基糖苷類(lèi)抗生素，良好抗菌作用地塞米松為腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，減輕炎癥反應(yīng)錫類(lèi)散：青黛、冰片、牛黃、珍珠等。有抑菌、抗炎、解痙、抗?jié)兊裙πг颇习姿帲喝?、麝香、草烏等。有化瘀、止血、活血止痛、解毒消腫等作用,保留灌腸,思密達(dá)混合液：思密達(dá)6g、慶大霉素l6萬(wàn)u、地塞米松10mg、維生素B12500ug、利多卡因100mg、0.9生理鹽水5060ml蛋珍油地塞米松：蛋珍油10ml、地塞米松10mg、0.9生理鹽水100ml蛋珍油：蛋黃油、珍珠粉等增高超氧化物歧化酶(SOD)活性，清除活性氧自由基 中藥：三七參10g、黃連30g、仙鶴草30g、黃芪10g、水制劑100mL,高壓氧治療,放射性損傷后組織興奮性減低,分裂增殖能力下降,血管彈性差,組織細(xì)胞缺氧,生存期縮短2 3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓的純氧新血管形成促進(jìn)細(xì)胞的增殖、分裂恢復(fù)局部抗炎反應(yīng)和對(duì)細(xì)菌的細(xì)胞毒效應(yīng),口服抗氧化劑,電離輻射對(duì)胃腸道黏膜的細(xì)胞毒效應(yīng)由氧自由基介導(dǎo)治療手段：清除氧自由基和增加黏膜組織血流常用藥：維生素E,補(bǔ)充腸道益生菌,益生菌：能改善宿主微生態(tài)平衡而發(fā)揮有益