甲狀腺炎,急性化膿性甲狀腺炎 亞急性甲狀腺炎 肉芽腫性(亞甲炎) 淋巴細(xì)胞性(無(wú)痛性) 散發(fā)性甲狀腺炎 產(chǎn)后甲狀腺炎 慢性甲狀腺炎 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 慢性侵襲性纖維性甲狀腺炎,按起病快慢分類(lèi),按病原學(xué)分類(lèi)細(xì)菌性 病毒性 自身免疫性 輻射后 寄生蟲(chóng) 結(jié)核性 梅毒 愛(ài)滋病等,兩臨床類(lèi)型 橋本甲狀腺炎(HT)-甲狀腺腫大 萎縮性甲狀腺炎(AT)-甲狀腺萎縮 -HT終末期-特發(fā)性甲減兩獨(dú)立疾病? AT時(shí)TRAb陽(yáng)性率高 免疫遺傳異質(zhì)性,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(CLT) 又稱(chēng)自身免疫性甲狀腺炎(AITD),橋本甲狀腺炎(Hashimotos thyroiditis, HT) 又橋本病 1912年德國(guó)柏林工作的日本外科醫(yī)生Hakaru Hashimoto 基于對(duì)4例尸檢后首次描述,甲狀腺炎最常見(jiàn)類(lèi)型, 近年有增加趨勢(shì) 90%以上為女性,HLA自身免疫遺傳易感性(常顯) 歐美 HLA-B8. DR5 日本B35 感染: 抗Yersinia 抗體 膳食中碘化物: 碘缺乏和富含區(qū)發(fā)病均高,HT病因和發(fā)病機(jī)制 遺傳因素和多種內(nèi)外環(huán)境因素相互作用,自身免疫性疾病 血清和甲狀腺組織有多種甲狀腺自身抗體 TGA TMA TRAb 組織檢查有大量淋巴和漿細(xì)胞浸潤(rùn) HLA-DR3 HLA-DR5 可同時(shí)伴其他自身免疫: addison 惡性貧血 干燥綜合征 SLE,免疫調(diào)節(jié)缺陷可能是器官特異的T淋巴細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量異常細(xì)胞免疫和體液免疫損傷甲狀腺 A 自身抗體對(duì)細(xì)胞溶解 B 致敏淋巴細(xì)胞對(duì)靶細(xì)胞直接殺傷 C 抗體依賴(lài)性淋巴細(xì)胞殺傷,病理解剖肉眼 彌漫對(duì)稱(chēng)腫大,包膜完整,增厚,光滑, 切面灰白色, 質(zhì)韌如橡皮,或有大小不一灰色結(jié)節(jié)組織學(xué) 不同程度淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維化，淋巴濾泡形成，有嗜酸粒細(xì)胞（Askanazy）,Doniach病理分類(lèi) 淋巴細(xì)胞型中度淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，顯著的膠質(zhì)吞噬，無(wú)嗜酸性粒細(xì)胞 嗜酸細(xì)胞型致密的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，淋巴樣濾泡形成，顯著的嗜酸性粒細(xì)胞，輕度纖維化 纖維型漿細(xì)胞浸潤(rùn)，嗜酸性粒細(xì)胞和顯著的纖維化,臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)檢查,典型表現(xiàn) 1.中年女性多見(jiàn)，好發(fā)年齡為30-50歲，病程長(zhǎng) 2.甲狀腺?gòu)浡[大、質(zhì)硬韌、無(wú)痛 或輕壓痛、光滑、可有結(jié)節(jié),3局部壓迫和全身癥狀不明顯，咽部不適 4甲狀腺功能正?；蚱?甲功正常,TSH增 RAIU增 T3T4正常,TSH增 RAIU減 T4減T3正常,TSH增 RAIU減 T4減T3減,進(jìn)展為甲減速度（20年隨訪(fǎng)） 進(jìn)展為甲減速度 甲減發(fā)生率抗體陽(yáng)性者 2.6% 33%TSH升高者 2.1% 27%,與速度相關(guān) 女性為男性5倍 45歲后進(jìn)展快 初始甲狀腺抗體高 初始TSH升高,4TGA、TMA明顯增高，持續(xù)長(zhǎng)時(shí)，80% 達(dá)數(shù)年，甚至10年以上 TMA優(yōu)于TGA 50%僅以TMA就可診斷 5TRAb 10% HT 20%AT,6超聲：彌漫增大，光點(diǎn)增粗，彌漫性超聲低回聲，分布不均勻7核素掃描分布不均，不規(guī)則稀疏和 濃聚區(qū)，邊界不清或?yàn)槔浣Y(jié)節(jié) 8. 甲狀腺穿刺活檢有淋巴細(xì)胞、淋巴濾泡形成 嗜酸細(xì)胞，纖維化,臨床表現(xiàn)不典型 多種多樣 甲狀腺?gòu)浡?、結(jié)節(jié)-結(jié)節(jié)甲狀腺腫、腺瘤鑒別 偶有迅速增大、疼痛-亞甲炎鑒別 兒童可發(fā)病 女：男=9：1 功能可高可低,橋本病診斷 中年女性，緩，腫，質(zhì)韌者應(yīng)懷疑 典型，TMA、TGA陽(yáng)性可診斷 不典型，高滴度TMA、TGA 甲亢時(shí)，高滴度抗體持續(xù)半年以上 臨床懷疑，抗體陰性或不高，可穿刺活檢，有確診價(jià)值,鑒別 結(jié)甲 甲狀腺癌 亞甲炎 合并甲狀腺淋巴瘤或癌（11%？）,下列情況應(yīng)想到合并癌或淋巴瘤可能而做穿刺或活檢治療后甲狀腺不見(jiàn)縮小反而增大甲狀腺腫大伴淋巴腫大或有壓迫癥狀腺內(nèi)有冷結(jié)節(jié)，不對(duì)稱(chēng)、質(zhì)硬、單個(gè),橋本甲狀腺炎合并甲狀腺毒癥 兩種：橋本甲亢（Hashitoxitosis） 橋本假性甲亢（一過(guò)性甲亢）,橋本甲亢（Hashitoxitosis）,橋本甲亢是指橋本合并甲亢，或橋本合并GD 臨床特點(diǎn) 甲亢高代謝 怕熱、多汗、手抖、體重下降 甲狀腺腫大、質(zhì)韌，可有血管雜音 可有浸潤(rùn)性突眼、脛前黏液水腫 TMA、TGA陽(yáng)性、TRAb陽(yáng)性 甲狀腺攝碘率高 兩者組織學(xué)（多處穿刺） 需要正規(guī)的抗甲藥物治療，療程和通常的GD相同 相對(duì)容易出現(xiàn)甲減,GD與橋本甲亢鑒別 查體：二者均為彌漫性腫大，前者質(zhì)地較軟，后者較韌，聽(tīng)診前者可聽(tīng)到“嚶嚶”樣血管雜音，后者則無(wú) 血抗甲狀腺抗體：前者較低，后者較高且持續(xù)存在時(shí)間長(zhǎng)于前者，超過(guò)6月 B超：前者呈彌漫性或局灶性回聲低減，血流信號(hào)明顯增加，甲狀腺上動(dòng)脈和腺體內(nèi)動(dòng)脈流速明顯家加快，后者則缺乏此征象 甲狀腺細(xì)胞學(xué)檢查：前者腺體內(nèi)血管增生，濾泡上皮細(xì)胞增生肥大，后者濾泡變小，膠質(zhì)變少，有廣泛的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) 橋本相對(duì)容易發(fā)生甲減,橋本假性甲亢（一過(guò)性的甲亢） 大約占20左右，因甲狀腺破壞，激素釋放，一般癥狀較輕，病情也容易控制，甲狀腺攝碘率降低 應(yīng)用了抗甲藥物后易迅速出現(xiàn)了TH的迅速下降 在早期很難判斷是否是一過(guò)性的甲亢,橋本病治療 無(wú)特殊，治療指征為甲狀腺腫和甲狀腺功能異常 甲功正常 僅有甲腫，壓迫鄰近器官或外觀(guān)，有提議服甲狀腺激素 因?yàn)?A 可使甲狀腺縮小 B 最終甲減，早期用藥比最終好 若甲狀腺小、無(wú)癥狀可隨診一般不用糖皮質(zhì)激素，除非疼痛腫大明顯,甲減時(shí)必須用甲狀腺激素 L-T4 生理劑量甲亢時(shí) 一過(guò)性 用B受體阻滯劑，抗甲狀腺藥物劑量小、時(shí)間短 橋本甲亢 應(yīng)按GD治療不需手術(shù)和碘131治療，除非抑制治療后甲狀腺腫大壓迫或懷疑惡變才手術(shù),預(yù)后 大多預(yù)后良好 自然發(fā)展為甲減趨勢(shì)(76%)，以往認(rèn)為是永久的，20%替代后甲功有自發(fā)恢復(fù) 有些腫大的甲狀腺或結(jié)節(jié)可縮小或消失，由質(zhì)韌變軟 有發(fā)展為淋巴瘤危險(xiǎn)，甲狀腺癌發(fā)生率高,亞急性肉芽腫性甲狀腺炎,1904年由de Quervain 描述又稱(chēng)巨細(xì)胞性甲狀腺炎病因不明，一般認(rèn)為起因?yàn)椴《靖腥?，上感后發(fā)生腮腺炎病毒、柯薩奇、流感、?？桑‥CHO）、腺病毒可能為病因HLA-B35相關(guān)可能病毒易感性自身免疫？存在針對(duì)TSH受體抗體和針對(duì)甲狀腺抗原的致敏淋巴細(xì)胞,病理生理,甲狀腺濾泡上皮破壞和濾泡完整性喪失甲狀腺激素和異常碘化物釋放入血T3 T4增高,TSH減低T3 T4逐漸下降，以至低于正常TSH開(kāi)始高于正常甲狀腺濾泡上皮和濾泡逐漸恢復(fù)T3 T4 升至正常TSH降至正常,臨床表現(xiàn),中年（30-50歲），女性為男性的3-6倍季節(jié)性（夏季高峰），地區(qū)性發(fā)病前有上呼吸道感染前驅(qū)癥狀典型臨床表現(xiàn)分為： 甲亢期、過(guò)渡期、甲減期和恢復(fù)期,甲亢期(早期 2-6W) 50-60%1甲狀腺部位逐漸或驟然疼痛, 轉(zhuǎn)頭吞咽加重，可有頸后、耳后、甚至同側(cè)手臂的放射痛2甲狀腺明顯腫大，質(zhì)硬、壓痛，開(kāi)始時(shí)僅為一側(cè)或一側(cè)的某部分，不久就會(huì)累及兩側(cè)可有結(jié)節(jié)3全身癥狀：發(fā)熱、不適、乏力4甲亢癥狀：怕熱、心悸、多汗等。3-4天 高峰出現(xiàn)，1周內(nèi)50%，一般持續(xù)2-4周5血白細(xì)胞輕中度增高,6. ESR 明顯增高 40mm/h 以上 7. 甲功：T3，T4增高，TSH降低 8攝碘率低，分離現(xiàn)象 9. 超聲：甲狀腺增大，內(nèi)部回聲低，局部壓痛 分界模糊，低回聲內(nèi)血流稀少，周邊血供豐富 10.同位素掃描：圖象殘缺或顯影不均，有時(shí)一葉殘缺 11. 甲狀腺活檢：特征性多核巨細(xì)胞或肉芽腫樣改變,過(guò)渡期和甲減期（中期） 上述異常逐漸減弱，自限性，大多持續(xù)數(shù)周-數(shù)月可緩解，少數(shù)遷延1-2年，大部分不出現(xiàn)甲減，部分成為永久甲減恢復(fù)期 （晚期） 癥狀好轉(zhuǎn)，甲狀腺腫和結(jié)節(jié)消失,甲亢期 過(guò)渡期 甲減期 恢復(fù)期 T4 + + - 正常 T3 + + - 正常TSH - - - + 正常RAIU 0-2% 2-5% 反跳上升 正常，可輕度高持續(xù)時(shí)間 2-6W 4W 2-4月復(fù)發(fā)問(wèn)題 病程長(zhǎng)短不一，數(shù)周至半年以上，一般2-3月. 年復(fù)發(fā)率2%,診斷,甲狀腺腫大，疼痛、質(zhì)硬 上呼吸道感染前驅(qū)癥狀 全身癥狀 一過(guò)性甲亢 ESR增快 RAIU 下降，分離現(xiàn)象 抗體：TGA TMA 陰性或低滴度 甲狀腺活檢有巨細(xì)胞和肉芽腫變,鑒別,甲狀腺囊腫或腺瘤樣結(jié)節(jié)急性出血 甲狀腺癌 橋本病有時(shí)痛 亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（無(wú)痛、無(wú)病毒感染、ESR正常、活檢） 侵襲性纖維性甲狀腺炎及結(jié)核肉芽腫 急性化膿性甲狀腺炎,治療,無(wú)特殊治療兩方面：對(duì)癥處理 甲功異常 對(duì)癥: 輕度 非甾體抗炎藥 重度 糖皮質(zhì)激素，強(qiáng)的松10mg，3次/日 持續(xù)6-8周 據(jù)ESR指導(dǎo)用藥，過(guò)快減藥易加重病情,甲亢 不用碘放療和抗甲狀腺藥物，常用B阻滯劑心得安對(duì)癥甲減 一過(guò)性:無(wú)需甲狀腺激素替代，除非甲減癥狀非常明顯,TSH分泌增加對(duì)甲狀腺功能的恢復(fù)非常重要 永久性：激素替代,甲功異常,預(yù)防與預(yù)后,增強(qiáng)抵抗力，避免上呼吸道感染、咽炎預(yù)后良好，自然緩解，可復(fù)發(fā)甲狀腺局部不適幾個(gè)月，甲功恢復(fù)后，濾泡儲(chǔ)存碘功能恢復(fù)在臨床完全緩解后1年以上永久甲減10%,亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎無(wú)痛性甲狀腺炎(PPT),兩種發(fā)病情況: 散發(fā)性甲狀腺炎 產(chǎn)后性甲狀腺炎,病因未明了，證據(jù)提示與自身免疫有關(guān) 淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)-病理改變 TMA增高：散發(fā)性50%陽(yáng)性，產(chǎn)后性80%陽(yáng)性 其他自身免疫：干燥綜合征，SLE，addison 產(chǎn)后型常在產(chǎn)后6周，自身免疫在妊娠期被抑制，產(chǎn)后免疫抑制被解除的反跳階段 產(chǎn)后性50%有AITD家族史 產(chǎn)后性 HLA-DR3、DR4、DR5 多見(jiàn),臨床表現(xiàn)診斷和鑒別近年發(fā)病有增加趨勢(shì)，30-40歲，2/3女性報(bào)道妊娠頭3月抗體陽(yáng)性的婦女有33-55%發(fā)生PPT甲狀腺疾病家族史、抽煙、高滴度抗體、娩出女?huà)胝甙l(fā)生率高PPT是產(chǎn)后甲亢常見(jiàn)的原因 70-80%,其他類(lèi)型甲狀腺炎,慢性侵襲性纖維性甲狀腺炎 Riedel甲狀腺炎 病因不明 中年婦女 起病隱襲 甲狀腺