2016 年醫(yī)保中心年終總結(jié) 通過全體醫(yī)保中心工作人員的共同努力，完成了全年的目標(biāo)任務(wù)，取得了較好的成績。 一、 20度醫(yī)保工作基本情況 (一 )城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn) 20到 11 月底止，我們擁有醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu) 70 家，其中三級(jí)醫(yī)院 7 家，二級(jí)醫(yī)院 22 家，一級(jí)醫(yī)院 17 家，藥店 24 家。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位共 160 個(gè)，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為 7631人，參加生育保險(xiǎn)人數(shù)為 4576 人，本年度初市下達(dá)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)征繳基金 600 萬元，完成 800 萬元，完成計(jì)劃的 136%;生育保險(xiǎn)市下達(dá)征繳基金 20 萬元，完成 24 人，占年計(jì)劃的 120%，較好地完成各項(xiàng)目標(biāo)管理任務(wù)。到 11 月底止，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸸彩杖?付 元，生育保險(xiǎn)收入 元，支付 元，基金基本上做到了收支平衡，略有結(jié)余。 (二 )城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn) 我區(qū) 20度城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)為 99126 人，其中大學(xué)生整體參保人數(shù)為 人。居民醫(yī)?；鸺s籌資 2669 萬元，其中居民個(gè)人交費(fèi)約 290 萬元，各級(jí)補(bǔ)助資金 2379 萬元，到 11 月底共計(jì)有4294 人次在醫(yī)保中心審批住院，基金支付 2457 萬元。 (三 )新型農(nóng)村合作醫(yī)療 我區(qū) 20度我區(qū)的新農(nóng)合共完成參合人數(shù)為 81050 人，參合率為 20度共籌資 元，元。 20 1份，在醫(yī)保中心審批住院的有 6983 人，新農(nóng)合補(bǔ)償共計(jì)支出 元。 二、主要工作做法 我們緊扣醫(yī)療保險(xiǎn)工作“保障民生”的主題，緊緊咬住“全民醫(yī)?！钡哪繕?biāo)，積極創(chuàng)新工作措施，各項(xiàng)工作取得了較好成效。 (一 )廣泛宣傳，抓好醫(yī)保擴(kuò)面。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保、新農(nóng)合的征繳擴(kuò)面都是醫(yī)保工作的重中之重，讓盡可能多的人參加醫(yī)保是增強(qiáng)醫(yī)療保 險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力的重要手段，也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。我們設(shè)立了專門的醫(yī)保咨詢電話，隨時(shí)解答群眾的難點(diǎn)、疑點(diǎn)。在職工醫(yī)保方面，對(duì)一些未參保的單位進(jìn)行上門宣傳動(dòng)員，在居民醫(yī)保的擴(kuò)面中，醫(yī)保中心花了大量時(shí)間，落實(shí)中央有關(guān)大學(xué)生參加居民醫(yī)保文件精神，到區(qū)內(nèi)各大中專學(xué)校上門做宣傳，動(dòng)員參保，很多學(xué)校的學(xué)生已經(jīng)整體參加居民醫(yī)保。 (二 )顆粒歸倉，做好醫(yī)保征繳。在基金收繳工作中，我們堅(jiān)持應(yīng)收盡收的原則。職工醫(yī)保方面，征繳工作確定工資基數(shù)是關(guān)鍵，征繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)是難點(diǎn)。我們首先把參保單位上報(bào)的參保人員基本情況，特別 是月工資基數(shù)進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，要求所有參保單位把工資表報(bào)上來審核，經(jīng)確定后，再按政策規(guī)定比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，對(duì)欠繳基本醫(yī)療保費(fèi)的不予審批住院手續(xù)，并積極追繳。在居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金征繳方面，都是以戶為單位進(jìn)行參保，個(gè)人參保費(fèi)的征繳由各街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞保站進(jìn)行代辦，我們每月與銀行對(duì)賬，對(duì)各街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)所發(fā)放的票據(jù)的管理嚴(yán)格，對(duì)每一本開完的收據(jù)進(jìn)行認(rèn)真的審核登記，并與銀行存款進(jìn)行核對(duì)，確保不讓基金有損失。 (三 )居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策調(diào)整。居民醫(yī)保：新生兒出生后 60天內(nèi)辦理居民醫(yī)保 (跨年補(bǔ)前一年 )，出生后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用 納入居民醫(yī)保支付 ;居民的意外傷害納入居民醫(yī)保支付 ;住院報(bào)銷比例較上年度提高 5%;生育報(bào)銷提高 200 元 ;普通門診起付線為 10 元，報(bào)銷比倒為 50%，年度內(nèi)累計(jì)報(bào)銷 600 元封頂。新農(nóng)合：住院封頂線提高到 10 萬，住院補(bǔ)償比例較上年度提高 5%，省級(jí)醫(yī)院起補(bǔ)線為 700 元，補(bǔ)償比例達(dá) 55%;普通門診 200 元以內(nèi)補(bǔ)償比例為 40%， 200 元以上補(bǔ)償 10%，年度累計(jì) 1000 元封頂。根據(jù)市局基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合起付線外全報(bào)銷政策 (衡衛(wèi)發(fā) 207 號(hào) )，區(qū)人社局下發(fā)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院起付線外全報(bào)銷實(shí)施辦法 (珠人社發(fā)207 號(hào) )，我區(qū)新農(nóng)合從 9 份開始在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行起付線外全報(bào)銷，工作開展以來，老百姓反映良好。 (四 )規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為。今年以來，珠暉區(qū)醫(yī)保中心采取多項(xiàng)措施，加大管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的力度，規(guī)范醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為。一是完善巡查制度。加大違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常巡查力度，重點(diǎn)對(duì)在院參保人員醫(yī)療消費(fèi)情況進(jìn)行查實(shí)，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行每月進(jìn)行抽查，對(duì)小病大養(yǎng)、掛床住院、冒名住院、虛假醫(yī)療消費(fèi)等違規(guī)行為，責(zé)令其限期整改，并拒付違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。二是建立預(yù)警機(jī)制。每月調(diào)閱各定 點(diǎn)醫(yī)療住院人次、人均費(fèi)用、個(gè)人負(fù)擔(dān)額等詳細(xì)報(bào)銷指標(biāo)，針對(duì)總醫(yī)療費(fèi)用偏高、總報(bào)銷比例偏低定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，抽查其住院病例，組織人員進(jìn)行專項(xiàng)審核。對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問題，發(fā)出書面反饋意見書，責(zé)令限期整改，拒付違規(guī)費(fèi)用。三是回訪參保人員。對(duì)進(jìn)行過醫(yī)療消費(fèi)的參保人員進(jìn)行電話回訪。一方面了解參保人員醫(yī)療消費(fèi)的真實(shí)性，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)情況 ;另一方面了解參保人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的訴求。重視社會(huì)監(jiān)督，認(rèn)真對(duì)待群眾舉報(bào)，做到有舉報(bào)必查，查實(shí)必究，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保違規(guī)行為。 (五 )開展“四問四幫”大走訪活動(dòng)。區(qū)醫(yī)保中心組織了 4 個(gè)小組深入苗圃街 道樂群里開展走訪慰問活動(dòng)，走訪活動(dòng)將持續(xù) 1 個(gè)月。走訪隊(duì)員穿街入巷，以空巢老人、低收入戶以及重大疾病患者為主要走訪對(duì)象，認(rèn)真記錄了解到的問題和基層的意見。對(duì)于本部門力所能及的問題，如“城鎮(zhèn)職工在在各級(jí)醫(yī)院看病住院如何補(bǔ)貼”、“戶口不在本地的鐵路職工親屬應(yīng)該如何參保”、“斷斷續(xù)續(xù)住院診療的乳腺癌病人是否可以享受特門”等醫(yī)保相關(guān)問題，現(xiàn)場予以細(xì)細(xì)解答，并且在每日走訪結(jié)束之后，走訪小組將百姓反映的各類問題分類歸集，及時(shí)反饋給相關(guān)部門。 (六 )打造群眾滿意窗口單位。區(qū)醫(yī)保中心進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)部管理，做足“四字”文章，積極打造群眾滿意窗口。一是“準(zhǔn)”字當(dāng)頭。在受理咨詢服務(wù)中，一次告知參保人員需要提供的各種參保、報(bào)銷材料、辦理程序及時(shí)限，并針對(duì)不同的情況逐一解答，確保提交材料準(zhǔn)確無誤。二是“快”字當(dāng)先。從提速、高效上做文章，按照“特事特辦、急事急辦、易事即辦、優(yōu)先辦理”的原則，在快速審核報(bào)銷過程中，針對(duì)符合條件要求的醫(yī)療費(fèi)用，快中求快，不讓辦事人員多等一分鐘。三是“嚴(yán)”字把關(guān)。嚴(yán)格把好藥費(fèi)審核關(guān)。醫(yī)療費(fèi)用審核嚴(yán)格執(zhí)行初審、復(fù)審制度確保醫(yī)保基金的安全支出。 四是“通”字為優(yōu)。今年11 月起在一樓大廳設(shè)置了指紋打卡機(jī)，對(duì)所有工作人員的工作紀(jì)律進(jìn)一步作了要求，工作時(shí)間任何時(shí)段不得出現(xiàn)空崗現(xiàn)象 ;換位思考，面對(duì)審批服務(wù)過程中遇到的問題，加強(qiáng)溝通促進(jìn)多方協(xié)調(diào)，善于創(chuàng)新提高服務(wù)質(zhì)量。 三、下階段工作打算 (一 )加強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系到人民群眾的切身利益，涉及范圍和對(duì)象分布較廣，要全社會(huì)動(dòng)員，加大宣傳力度，采取政策解答、舉辦講座、發(fā)放宣傳品等多種形式進(jìn)行宣傳。要反復(fù)做好政策宣傳解釋和引導(dǎo)工作，除了宣傳保險(xiǎn)制度的重要意義、基本原則、政策框架、繳費(fèi)辦法、享 受待遇等基本內(nèi)容外，還要注意收集各類參保對(duì)象獲得實(shí)實(shí)在在好處的事例，讓廣大居民聽得清楚，理解明白，切實(shí)增強(qiáng)居民參保的積極性和自覺性。特別是今年居民醫(yī)保出臺(tái)的新政策將居民醫(yī)保的報(bào)銷上了一個(gè)新的臺(tái)階，要加大宣傳的力度，讓大家意識(shí)到參保是大勢所趨，是國家的一項(xiàng)福利政策，讓更多的城鎮(zhèn)居民參加到居民醫(yī)保的行列中來，既為廣大老百姓提供醫(yī)療保障，同時(shí)也能進(jìn)一步減輕基金運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)。 (二 )加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。醫(yī)保中心把對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理作為一項(xiàng)重要工作來抓，為了管理好群眾的救命錢，防止醫(yī)?；鸬牧魇?，我們將采取預(yù)防措施 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)的?；鸬谋O(jiān)管。一是嚴(yán)把審批關(guān)。要求審批住院的人員一定要達(dá)到住院的指征，不符合條件的不能入院，住院審批嚴(yán)格要求本人來或是其家屬代辦，職工醫(yī)保住院審批還需加蓋單位公章，不得由醫(yī)院人員代辦審批手續(xù)。二是抓好協(xié)議落實(shí)。年初與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂好服務(wù)協(xié)議，在與醫(yī)院結(jié)算時(shí)監(jiān)管其是否認(rèn)真履行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，是否按制度程序辦事，并按照協(xié)議嚴(yán)格執(zhí)行。三是嚴(yán)把醫(yī)審關(guān)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療、藥品使用和費(fèi)用補(bǔ)償是否規(guī)范，所開檢查是否合理，對(duì)不合符病情的檢查和用藥予以拒付。四是抓好督查。加強(qiáng)查房的力度，不定時(shí)，分批分期 對(duì)所有定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行查房，發(fā)現(xiàn)掛床住院或是不在床的現(xiàn)象，醫(yī)保中心將實(shí)行拒付。對(duì)月結(jié)算費(fèi)用較多的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行重點(diǎn)稽查，對(duì)屢次違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)院將進(jìn)行反復(fù)稽查，如有某醫(yī)院確違規(guī)現(xiàn)象，一經(jīng)查實(shí)將進(jìn)行重罰，情節(jié)嚴(yán)重暫停或是取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格。 2016 年醫(yī)保中心年終總結(jié) 一年來，我熱衷于本職工作，嚴(yán)格要求自己，擺正工作位置，時(shí)刻保持“謙虛”、“謹(jǐn)慎”、“律己”的態(tài)度，在領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心栽培和同事們的幫助支持下，始終勤奮學(xué)習(xí)、積極進(jìn)取，努力提高自我，始終勤奮工作，認(rèn)真完成任務(wù)，履行好崗位職責(zé)。現(xiàn)將一年來的學(xué)習(xí)、工作情況簡要總結(jié)如 下： 一、嚴(yán)于律己，自覺加強(qiáng)黨性鍛煉，政治思想覺悟得到提高。 一年來，始終堅(jiān)持運(yùn)用馬克思列寧主義的立場、觀點(diǎn)和方法論，堅(jiān)持正確的世界觀、人生觀、價(jià)值觀，并用以指導(dǎo)自己的學(xué)習(xí)、工作和生活實(shí)踐。熱愛祖國、熱愛黨、熱愛社會(huì)主義，堅(jiān)定共產(chǎn)主義信念，與黨組織保持高度一致。認(rèn)真貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，工作積極主動(dòng)，勤奮努力，不畏艱難，盡職盡責(zé)，任勞任怨，在平凡的工作崗位上作出力所能及的貢獻(xiàn)。 二、強(qiáng)化理論和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高自身綜合素質(zhì)。 作為一名醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員，我深深認(rèn)識(shí)到自身工作的重要性，所以只有不斷加強(qiáng)學(xué) 習(xí)，積累充實(shí)自我，才能鍛煉好為人民服務(wù)的本領(lǐng)。這一年來，始終堅(jiān)持一邊工作一邊學(xué)習(xí)，不斷提高了自身綜合素質(zhì)水平。全面貫徹黨的十八大精神高舉中國特色社會(huì)主義偉大旗幟，以科學(xué)發(fā)展觀引領(lǐng)工作，全面貫徹實(shí)施公務(wù)員法，認(rèn)真學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，始終保持虛心好學(xué)的態(tài)度對(duì)待業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)法律知識(shí)。 三、努力工作，認(rèn)真完成工作任務(wù)。 四、一年來，我始終堅(jiān)持嚴(yán)格要求自己，勤奮努力，時(shí)刻牢記全心全意為人民服務(wù)的宗旨，努力作好本職工作。我主要承擔(dān)的工作有公務(wù)員單位的人員增減變更、核定征集管理 ;老系統(tǒng)藥店醫(yī)院結(jié)算、卡務(wù)管理。 (一 ) 公務(wù)員單位的人員增減變更、核定征集管理。 (1)督促各單位應(yīng)及時(shí)實(shí)時(shí)上報(bào)人員增減變更，加強(qiáng)單位對(duì)醫(yī)保增減變更在思想上的重視，且需做到時(shí)有理有據(jù)，準(zhǔn)確無誤 件 。 (2) 單位核定征集管理做到及時(shí)、實(shí)際、準(zhǔn)確，堅(jiān)決要作到不影響參保單位人員就醫(yī)看病等問題。 (二 )老系統(tǒng)藥店醫(yī)院對(duì)賬、卡務(wù)管理業(yè)務(wù) (1)迅速聯(lián)系醫(yī)院、藥店結(jié)算，認(rèn)真核對(duì)，做到實(shí)時(shí)簽