呼吸衰竭患者的護(hù)理,南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院附屬杏壇醫(yī)院門診部歐陽小珊,【案例】患者，女，68歲，咳、痰、喘15年，咳嗽加劇，痰呈黃色，不易咳出兩天，夜間煩躁不眠，白晝嗜睡。體檢：T38，P116次/分，R32次/分，BP150/85mmHg，神志恍惚，發(fā)紺，皮膚溫暖。球結(jié)膜充血水腫，頸靜脈怒張，桶狀胸，肺底濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC14.5109/L，動(dòng)脈血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步診斷：COPD、型呼吸衰竭、肺性腦病。請(qǐng)思考：1.該患者目前存在的護(hù)理問題有哪些？2.如何對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理和健康指導(dǎo)？,一、概述,呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以至在靜息條件下亦不能維持有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。在海平面大氣壓、靜息狀態(tài)下，呼吸室內(nèi)空氣，排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)心排血量降低等情況后，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）低于60mmHg（8.0kPa），或伴有二氧化碳分壓（PaCO2）高于50mmHg（6.7kPa），即為呼吸衰竭,簡稱呼衰。廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病、肺血管疾病引起者少見。,一、概述,呼吸衰竭的病因很多，參與呼吸運(yùn)動(dòng)的任何環(huán)節(jié)，包括呼吸中樞、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、肌肉、胸廓、胸膜、肺和氣道的病變都會(huì)導(dǎo)致呼吸衰竭的發(fā)生。常見的病因有： 呼吸系統(tǒng)疾病;引起氣道阻塞，導(dǎo)致通氣不足或伴有氣體分布不勻，引起通氣血流比例失調(diào)；肺組織病變導(dǎo)致有效呼吸面積減少，肺順應(yīng)性下降導(dǎo)致有效呼吸面積減少，肺順應(yīng)性下降；胸廓病變影響換氣功能；肺血管疾病引起通氣血流比例失調(diào) 神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌病變，呼吸肌無力和麻痹，因呼吸動(dòng)力下降引起通氣不足。,呼吸衰竭的臨床分型：根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，分為型和型，型呼吸衰竭有缺O(jiān)2但無CO2潴留，即PaO260mmHg、PaCO2降低或正常；型呼吸衰竭則缺O(jiān)2伴有CO2潴留，即PaO260mmHg、PaCO250mmHg；按臨床病程和起病緩急可分為急性和慢性，急性呼吸衰竭是指呼吸功能原來正常，由于突發(fā)因素的出現(xiàn)，引起通氣或換氣功能嚴(yán)重?fù)p害，在短時(shí)間內(nèi)引起呼衰；慢性呼吸衰竭多發(fā)生在一些慢性疾病，主要是在呼吸和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)上，導(dǎo)致呼吸功能損害逐漸加重，經(jīng)過較長時(shí)間才發(fā)展為呼衰。在引起慢性呼吸衰竭的病因中，慢性阻塞性肺疾病是最常見病因。本節(jié)主要介紹慢性呼吸衰竭。 呼吸衰竭的治療原則為在保持呼吸道通暢的前提下，糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡所致代謝紊亂，積極治療原發(fā)病，消除誘因及防治多器官功能損害。,第九節(jié)呼吸衰竭患者的護(hù)理,二、護(hù)理評(píng)估（一）健康史了解患者病前是否有慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、重癥肺結(jié)核等病史；有無肺血管疾病，如肺血管栓塞等病史；有無胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，如脊柱結(jié)核、胸膜廣泛粘連、多發(fā)性神經(jīng)炎、重癥肌無力等病史；有無呼吸道感染、手術(shù)、高濃度吸氧、使用麻醉藥、創(chuàng)傷等呼吸衰竭誘因，急性呼吸道感染是呼吸衰竭的主要誘因。,二、護(hù)理評(píng)估,（二）身體狀況 1癥狀評(píng)估 （1）呼吸困難 是最早、最突出的癥狀，患者可有呼吸頻率、節(jié)律和深度的改變?？杀憩F(xiàn)為呼吸淺促、點(diǎn)頭、提肩呼吸，或出現(xiàn) “三凹征”。嚴(yán)重者，有明顯呼吸節(jié)律的改變，如中樞性呼吸衰竭呈潮式、間歇或抽泣樣呼吸；肺心病呼吸衰竭并發(fā)嚴(yán)重二氧化碳麻醉時(shí)，可出現(xiàn)淺慢呼吸。（2）發(fā)紺 是缺氧的典型癥狀，當(dāng)動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）低于90%時(shí)，可在甲床、口唇等處出現(xiàn)發(fā)紺。因發(fā)紺的程度與還原血紅蛋白含量相關(guān)，故伴有嚴(yán)重貧血者，發(fā)紺可不明顯，而COPD的患者，由于繼發(fā)紅細(xì)胞增多，發(fā)紺會(huì)更明顯 。,二、護(hù)理評(píng)估,（二）身體狀況 （3）精神神經(jīng)癥狀 缺氧后早期由于腦血管擴(kuò)張、血流量增加，患者出現(xiàn)搏動(dòng)性頭痛、注意力不集中、智力或定向力減退；隨著缺氧程度的加重，患者可逐漸出現(xiàn)煩躁不安、神志恍惚，進(jìn)而嗜睡、昏迷。二氧化碳潴留常表現(xiàn)出先興奮后抑制的癥狀，興奮癥狀包括多汗、煩躁不安、白天嗜睡、夜間失眠等；二氧化碳潴留加重時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)則表現(xiàn)出抑制作用，患者出現(xiàn)神志淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、昏睡、昏迷等，稱為“肺性腦病”，也即為二氧化碳麻醉。,二、護(hù)理評(píng)估,（二）身體狀況 1癥狀評(píng)估 （4）心血管系統(tǒng)癥狀 二氧化碳潴留使外周淺表靜脈充盈、皮膚充血、溫暖多汗。 早期，由于心輸出量增多，患者可有心率增快、血壓升高；后期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心率減慢和心律失常，同時(shí)，由于長期的慢性缺氧和二氧化碳潴留引起肺動(dòng)脈高壓，患者可出現(xiàn)右心衰竭的一系列癥狀。（5）消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn) 嚴(yán)重呼衰可導(dǎo)致肝、腎功能受損，出現(xiàn)少尿、黃疸、蛋白尿及氮質(zhì)血癥等。少數(shù)患者可致應(yīng)激性潰瘍而發(fā)生上消化道出血、休克及DIC等。,二、護(hù)理評(píng)估,（三）心理狀況患者由于呼吸困難致用力呼吸不能滿足機(jī)體需要，出現(xiàn)多系統(tǒng)器官功能受損，常表現(xiàn)出煩躁不安、焦慮或恐懼，在腦細(xì)胞缺氧時(shí)，患者的意識(shí)狀態(tài)發(fā)生改變，對(duì)外界環(huán)境及自我的認(rèn)識(shí)能力逐漸減弱或消失，出現(xiàn)記憶、思維、定向力、性格、行為等一系列精神紊亂，生活自理能力減低或完全喪失，特別是當(dāng)由于通氣障礙而導(dǎo)致出現(xiàn)“二氧化碳麻醉”而采用機(jī)械通氣，影響情感交流，必須依賴他人提供幫助和照顧時(shí)，易情緒低落，缺乏信心，甚至拒絕配合治療及護(hù)理，部分患者因肺性腦病而昏迷。在病情惡化時(shí)，患者及家屬都可能出現(xiàn)焦慮、恐懼心理。,二、護(hù)理評(píng)估,（四）輔助檢查1血?dú)夥治?動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果是診斷呼吸衰竭和進(jìn)行呼吸衰竭臨床分型的重要依據(jù)。呼吸衰竭時(shí)，PaO260mmHg（正常值為80100 mmHg）、PaCO250mmHg（正常值為3545mmHg）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）75%（正常值為97%以上）。2電解質(zhì)和血PH值測(cè)定 呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時(shí)有高鉀血癥。呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒時(shí)有低鉀和低氯血癥。,二、護(hù)理評(píng)估,（四）輔助檢查3痰液檢查 可作痰液涂片與細(xì)菌培養(yǎng)檢查，有利于確診病因和選擇抗生素。4肺功能檢查 “第一秒”用力呼氣容積（FEV1），用力肺活量（FVC）等低于正常值?！暗谝幻搿庇昧魵馊莘e占用力肺活量的比值減少，最大通氣量減少，殘氣量增加，殘氣量占肺總量的比值增加。,三、護(hù)理問題,1氣體交換受損 與肺氣腫引起的肺順應(yīng)性降低、呼吸肌無力、氣道分泌物過多，不能維持自主呼吸有關(guān)。2清理呼吸道無效 與呼吸道感染或阻塞、呼吸肌無力及無效咳嗽有關(guān)。3慢性意識(shí)障礙 與缺氧和二氧化碳潴留引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制有關(guān)。4營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與呼吸衰竭和呼吸道感染加重而致食欲下降或胃腸道淤血等有關(guān)。5語言溝通障礙 與氣管插管、氣管切開、或腦組織缺氧和二氧化碳潴留抑制大腦皮質(zhì)有關(guān)。6潛在并發(fā)癥： 體液平衡失調(diào) 、上消化道出血,四、護(hù)理措施,（一）一般護(hù)理1休息與體位 注意室內(nèi)空氣清新、溫暖，定時(shí)消毒，防止交叉感染。協(xié)助患者取舒適體位休息，以減少氧耗，常取半臥位或坐位，以利于增加通氣量。2.合理飲食高熱量、高蛋白、富含維生素、低鹽、清淡易消化飲食。水腫、少尿患者應(yīng)適當(dāng)限制水與鈉的攝入。,四、護(hù)理措施,（二 ）病情觀察1.密切觀察呼吸困難的程度、呼吸的頻率、節(jié)律和深度，注意缺氧和二氧化碳潴留的表現(xiàn)，注意生命體征和意識(shí)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)肺性腦病表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.加強(qiáng)安全防范措施。因患者常有煩躁、抽搐、神志恍惚等現(xiàn)象，故應(yīng)加強(qiáng)安全防范措施，如加床欄等，以防受傷。3.監(jiān)測(cè)并記錄出入液量、動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱荷瘷z查結(jié)果、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。4.觀察大小便和嘔吐物性狀。,第九節(jié)呼吸衰竭患者的護(hù)理,四、護(hù)理措施（三）對(duì)癥護(hù)理1.改善呼吸，保持氣道通暢 （1）清除呼吸道分泌物 鼓勵(lì)患者多飲水并指導(dǎo)有效咳嗽排痰；對(duì)咳嗽無力者可定時(shí)翻身、拍背，鼓勵(lì)咳嗽排痰，遵醫(yī)囑給予口服祛痰劑，無效時(shí)采用霧化吸入的方法以濕化氣道。對(duì)昏迷患者則定時(shí)吸痰，以保持呼吸道通暢。（2）緩解支氣管痙攣 為減小氣道阻力，松弛支氣管平滑肌，可遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，以改善通氣功能。（3）控制感染 （4）必要時(shí)建立人工氣道,四、護(hù)理措施,（三）對(duì)癥護(hù)理2.合理氧療 氧療是呼吸衰竭絕對(duì)適應(yīng)癥，通過增加吸氧濃度，提高肺泡內(nèi)氧分壓（PaO2），進(jìn)而提高PaO2和SaO2，可糾正缺氧和改善呼吸功能。目前多采用鼻導(dǎo)管、鼻塞或面罩給氧，配合機(jī)械通氣可氣管內(nèi)給氧。（1）氧療的原則低氧血癥伴高碳酸血癥：應(yīng)低流量（12L分鐘）、低濃度（25%29%）持續(xù)給氧，若吸入高濃度氧，反而易造成CO2潴留，嚴(yán)重時(shí)可陷入二氧化碳麻醉狀態(tài)，病情加重。但在使用呼吸興奮劑刺激通氣或使用輔助呼吸機(jī)改善通氣時(shí)，吸入氧濃度可稍高。,四、護(hù)理措施,（三）對(duì)癥護(hù)理低氧血癥不伴高碳酸血癥：應(yīng)予以高濃度吸氧（35%），使PaO2提高到60mmHg或SaO2在90%以上。此類患者的主要病變是氧合障礙，由于通氣量足夠，高濃度吸氧后，不會(huì)引起二氧化碳潴留。（2）氧療療效的判斷給氧過程中，若呼吸頻率正常、心率減慢、發(fā)紺減輕、尿量增多、神志清醒、皮膚轉(zhuǎn)暖，提示組織缺氧改善，氧療有效。當(dāng)患者發(fā)紺消失、神志清楚、精神好轉(zhuǎn)、PaO260 mmHg（8.0kPa），PaCO250 mmHg （6.7kPa）時(shí)，可考慮終止氧療。停止吸氧前必須間斷吸氧幾日，方可停止氧療。若二氧化碳潴留表現(xiàn)加重，應(yīng)及時(shí)做動(dòng)脈血?dú)夥治觯⒄{(diào)整氧流量和氧濃度，以保證氧療效果。,四、護(hù)理措施,（四）心理護(hù)理護(hù)士要多了解和關(guān)心患者，指導(dǎo)患者采取分散注意力等方式緩解緊張和焦慮情緒，特別是對(duì)建立人工氣道和使用呼吸機(jī)治療的患者，應(yīng)經(jīng)常作床旁巡視、照料，通過語言或非語言交流撫慰患者，在采用各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理措施前，應(yīng)向患者作簡要說明，并以同情、關(guān)切的態(tài)度和有條不紊的工作作風(fēng)給患者以安全感，取得患者信任和合作。,四、護(hù)理措施,（五）防治并發(fā)癥1水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂定期采血進(jìn)行血?dú)夥治龊脱瘷z查，根據(jù)檢查結(jié)果判斷有無酸堿失衡情況。臨床上除充分供氧和改善通氣以預(yù)防和糾正呼吸性酸中毒外，護(hù)士可遵醫(yī)囑靜滴少量5%碳酸氫鈉以治療代謝性酸中毒，或通過采取避免二氧化碳排出過快、適當(dāng)補(bǔ)氯、補(bǔ)鉀等措施緩解代謝性堿中毒。2上消化道出血嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留患者，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑服用硫糖鋁以保護(hù)胃粘膜，預(yù)防上消化道出血，同時(shí)予以充足熱量及高蛋白、易消化、少刺激、富維生素飲食。注意觀察嘔吐物和糞便情況，出現(xiàn)黑便時(shí)，予以溫涼流質(zhì)飲食；出現(xiàn)嘔血時(shí)，應(yīng)暫禁食、靜脈輸入西米替丁、奧美拉唑等,四、護(hù)理措施,（六）用藥護(hù)理 1抗生素 呼吸道感染是導(dǎo)致呼吸衰竭最常見的誘因，建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣和免疫功能低下的患者可因反復(fù)感染而加重病情。在保持氣道通暢的條件下，根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，遵醫(yī)囑選擇有效的抗生素積極控制感染。對(duì)長期應(yīng)用抗生素患者應(yīng)注意有無“二重感染”。2呼吸興奮劑 為改善肺泡通氣，促進(jìn)二氧化碳的排出，可遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，以刺激呼吸中樞，增加呼吸頻率和潮氣量，從而改善通氣。尼可剎米是目前常用的呼吸中樞興奮劑，可興奮呼吸中樞、增加通氣量并有一定的蘇醒作用，但使用中應(yīng)密切觀察藥物的毒副作用，若出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅及皮膚瘙癢等現(xiàn)象，提示呼吸興奮劑過量，需減量或停藥。,四、護(hù)理措施,（七）健康指導(dǎo) 1疾病基本知識(shí) 向患者及家屬介紹本病的誘因、發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。2指導(dǎo)肺功能的鍛煉 教會(huì)患者有效地咳嗽、咳痰和縮唇、腹式呼吸等方法，以促進(jìn)康復(fù)、保持氣道通暢、延緩肺功能的惡化。 3用藥和氧療 指導(dǎo)囑患者堅(jiān)持正確用藥，掌握藥量、用法和注意事項(xiàng)。對(duì)出院后仍需吸氧的低氧血癥者，指導(dǎo)患者和家屬學(xué)會(huì)合理的家庭氧療方法及其注意事項(xiàng)