強(qiáng)直性脊柱炎的早期診斷,強(qiáng)直性脊柱炎定義及流行病學(xué),一種慢性炎癥性的風(fēng)濕性疾病主要特征: 骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎導(dǎo)致的炎性下腰痛，強(qiáng)直性韌帶骨贅，常常和外周關(guān)節(jié)炎相關(guān)，附著點(diǎn)炎癥，急性前葡萄膜炎等,定義及特征,流行病學(xué),在我國，患病率為0.26%本病好發(fā)于15-30歲，在30歲以后或8歲以前發(fā)病相對較少。男性多于女性，約為 5:1,男性,女性,AS 的臨床表現(xiàn),脊柱融合,外周關(guān)節(jié)炎,骶髂關(guān)節(jié)炎,最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、功能喪失，嚴(yán)重影響患者的生活和工作能力,骨質(zhì)破壞,M Rudwaleit, et al. Ann Rheum Dis. 2005(64):1305-1310,3. Elli Kruithof,et al.Arthritis & rheumatism.2005(52)12:3898-3909,2. Helena, et al. Arthritis & rheumatism.2001(44)9:2112-2117,強(qiáng)直性脊柱炎患者多首診于骨科,張華等，中國實(shí)用醫(yī)藥,2011; 6 (23 ),63-64.,患者比例(%),2014ASAS：首次提出AS的目標(biāo)治療,“Treat to Target”AS的目標(biāo)治療,Smolen JS et al. Ann Rheum Dis. 2014 Jan;73(1):6-16,SpA達(dá)標(biāo)治療的首要原則,患者與風(fēng)濕科醫(yī)師應(yīng)充分協(xié)商，共同制定治療目標(biāo)SpA和PsA通常是復(fù)雜的全身性疾?。划?dāng)有必要時，風(fēng)濕科醫(yī)師應(yīng)和其他專科醫(yī)師相互配合，以治療肌肉骨骼和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)SpA和/或PsA治療的主要目標(biāo)：通過控制體征和癥狀、預(yù)防結(jié)構(gòu)破壞、恢復(fù)或保存功能、避免藥物毒性和改善合并癥，以最大化患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量和社會參與度炎癥消除對達(dá)成治療目標(biāo)非常重要達(dá)標(biāo)治療（按疾病活動度）并以此調(diào)整治療方案，可有效優(yōu)化短期和/或長期結(jié)果,早期干預(yù),安全性,長期治療,控制體征和癥狀、預(yù)防結(jié)構(gòu)破壞、恢復(fù)或保存功能,早期干預(yù),最大化患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量和社會參與度,長期治療,選擇安全性好的藥物,避免藥物毒性,達(dá)到治療目標(biāo)的臨床對策,1.Feldtkeller E,et al. Curr Opin Rheumatol. 2000;12:239-2472.王亞麗.當(dāng)代醫(yī)學(xué).2011;17（130）:2403.Clinical and Experimental Rheumatology 2009; 27: 958-963,AS的診斷延誤,% patient,月,年,首次就診到確診AS的時間 n=778,從第一次就診到診斷平均延誤8.57 年,Hamilton et al.Rheumatology.2011;50:1991-1998,AS延誤診斷的原因分析,早期AS臨床表現(xiàn)不一，缺乏可以確診的實(shí)驗(yàn)室特異性指標(biāo)首發(fā)癥狀多為腰背痛，慢性腰背痛是非常常見的臨床表現(xiàn)，容易漏診1984年修訂的強(qiáng)直性脊柱炎紐約分類標(biāo)準(zhǔn)不利于早期診斷AS診斷需要臨床癥狀+放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎證據(jù)從有臨床癥狀到放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)至少需要幾年時間,黃烽.強(qiáng)直性脊柱炎.2012,早期診斷策略,以炎性腰背痛為切入點(diǎn)尋找脊柱關(guān)節(jié)病相關(guān)的其他臨床特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果借助HLA-B27的診斷意義適當(dāng)采用MRI檢查完成診斷,黃烽.強(qiáng)直性脊柱炎.2012,炎性背痛在背痛患者中的調(diào)查報告,英國978名因下腰背痛就診的患者調(diào)查報告,美國5103名成人健康和營養(yǎng)調(diào)查報告,86.5%其他腰背痛,13.5%IBP,Calin 標(biāo)準(zhǔn),6%IBP,20% CBP,Hamilton et al. Rheumatology, 2011:50:1991-198,IBP：炎性腰背痛 CBP：慢性腰背痛,Underwood MR,et al. British Journal of Rheumatology. 1995;34:1074-1077.,腰背痛為骨科門診患者的常見主訴,炎性腰背痛,骨關(guān)節(jié)炎,椎間盤突出癥,脊柱結(jié)核,腰肌勞損,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,研究顯示，腰背痛的患者中 15% 的為炎性腰背痛1。,炎性背痛的癥狀特點(diǎn),5% 認(rèn)識全部8個癥狀,17%4,%GP(n= 186),Jois et al. Rheumatology. 2008:47;1364-1366;,反復(fù)臀部疼痛,休息不能緩解,運(yùn)動后疼痛改善,夜間痛,癥狀大于3個月,NSAID緩解,靜息出現(xiàn),晨僵大于30分鐘,IBP的癥狀,以炎性背痛為AS診斷切入點(diǎn)，與非炎性背痛鑒別,ASAS炎性腰背痛診斷標(biāo)準(zhǔn)活動后癥狀改善夜間痛隱匿性起病40歲以前發(fā)病 休息后癥狀無改善如果患者慢性背痛3個月，并且符合上面5條中的至少4條，即考慮為炎性腰背痛敏感性為77%，特異性為91.7%,黃烽,強(qiáng)直性脊柱炎, 2011:37,脊柱關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果,SpA特征炎性背痛關(guān)節(jié)炎附著點(diǎn)炎(足跟)葡萄膜炎指(趾)炎銀屑病Crohns病/結(jié)腸炎對NSAIDs有良好反應(yīng)SpA家族史HLA-B27CRP升高,J Sieper,et al. Ann Rheum Dis 2009; 68(Suppl II): ii1-ii44,借助HLA-B27的診斷意義,慢性腰背痛+HLA-B27（+）無太大價值炎性腰背痛+1-2項(xiàng)脊柱關(guān)節(jié)病特點(diǎn)+ HLA-B27（+） 診斷可能性80%-90%,黃烽.強(qiáng)直性脊柱炎.2012,既往分類標(biāo)準(zhǔn)不利于AS的早期診斷,*骶髂關(guān)節(jié)炎X線分級：0級，正常；級，可疑或極輕微的骶髂關(guān)節(jié)病變；級，輕度異常，可見局限性侵蝕、硬化，但關(guān)節(jié)間隙無改變；級，明顯異常，至少伴有以下一項(xiàng)改變：近關(guān)節(jié)區(qū)硬化、關(guān)節(jié)間隙變窄或增寬、部分強(qiáng)直；級，嚴(yán)重異常，完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。,確診AS：滿足放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)加上臨床標(biāo)準(zhǔn)1-3條中的任何一條,1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn),確診AS：滿足放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)加上臨床標(biāo)準(zhǔn)1-3條中的任何一條符合該標(biāo)準(zhǔn)的患者多為中晚期，已失去治療的良好時機(jī)，往往會遺留脊柱強(qiáng)直、關(guān)節(jié)畸形等改變，病情已不可逆轉(zhuǎn)。,MRI技術(shù)及nr-axSpA分類標(biāo)準(zhǔn)為早期開展AS患者抗炎治療提供了條件,1Sampaio-Barros et al, J Rheumatol 2010; 37:1195-9. 2Poddubnyy et al, Ann Rheum Dis 2011; 70: 1369-74. 3Schattenkirchner et al, Clin Rheumnatol 1987; 6 (Suppl 2): 83-6. 4Sany et al. Arthritis Rheum 1980;23(2):258-9. 5Mau et al. J Rheumatol. 1988;15:110914. 6Oostveen et al, J Rheumatol 1999; 26:1953-8. 7Bennett et al. Arthritis Rheum 2008; 58(11):3413-18.,中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎,調(diào)控AS新骨形成的關(guān)鍵因子: TNF,* BMPs、Wnt 促進(jìn)骨生成# DKK-1、sclerostin是Wnt 拮抗因子,Maksymowych WP, et al. Disease modification in ankylosing spondylitis. Nat. Rev. Rheumatol.2010;6:75-81.,DKK1是一穿膜蛋白，阻斷Wnt信號向胞內(nèi)的傳遞。Sclerostin硬骨素，一種新的骨形態(tài)發(fā)生蛋白抑制物,TNF誘導(dǎo)的炎癥在AS發(fā)病中起重要作用,Crew MD, et al. J Interferon Cytokine Res 1998;18:21925,被激活的巨噬細(xì)胞釋放可溶性TNF參與組織炎癥反應(yīng),激活的巨噬細(xì)胞,靶細(xì)胞,信號,膜結(jié)合型TNF,可溶性TNF,依那西普與可溶性TNF結(jié)合，阻斷TNF與受體結(jié)合，從而阻斷信號傳遞，阻止炎癥反應(yīng)。,TNF是一種天然的細(xì)胞因子，主要由單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞產(chǎn)生。部分TNF在介導(dǎo)炎癥和免疫調(diào)節(jié)活動起作用 TNF在AS的發(fā)病中發(fā)揮作用，AS患者受累組織中TNF水平升高。TNF也參與炎癥過程，可能導(dǎo)致組織損傷和軟骨的破壞。,依那西普,結(jié)構(gòu)保護(hù)需要在脂肪細(xì)胞沉積發(fā)生前開始,Appel H 10:356-63,Sieper J. Ann Rheum Dis. 2012;71 Suppl 2:i93-5.,AS早期經(jīng)過治療恢復(fù)正常功能可能性大,早期病程晚期,放射學(xué)進(jìn)展,ASAS部分緩解的標(biāo)準(zhǔn)包括功能的改善ASDAS病情穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)不包括功能水平,ASAS中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎(axSpA)分類標(biāo)準(zhǔn),*影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎：明確的骶髂關(guān)節(jié)炎放射學(xué)改變（符合紐約1984年修訂標(biāo)準(zhǔn)）MRI提示骶髂關(guān)節(jié)活動性(急性)炎癥，高度提示與SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎,Dsire van der Heijde, et al. Ann Rheum Dis 2011; 70: 905-908,骶髂關(guān)節(jié)炎*一項(xiàng)SpA特征* *,或,HLA-B27陽性2條SpA特征,靈敏度/特異性：66.2%/97.3% 靈敏度/特異性：56.6%/83.3%,*SpA特征 ：炎性背痛關(guān)節(jié)炎起止點(diǎn)炎(跟腱)眼葡萄膜炎指(趾)炎銀屑病克羅恩病，潰瘍性結(jié)腸炎對非甾體抗炎藥(NSAIDs)反應(yīng)良好SpA家族史CRP升高HLA-B27陽性,649例發(fā)病年齡45歲的炎性背痛患者，靈敏度為83%，特異性84%,中軸脊柱關(guān)節(jié)炎患者的MRI和X線所示骶髂關(guān)節(jié)炎,ASAS官網(wǎng)：/education.php?id=01,MRI顯示L1/L2、L2/L3骨髓炎癥水腫 2年后X線顯示該部位骨贅形成,Xenofon Baraliakos,et al. Arthritis Research & Therapy 2008, 10:R104,基線MRI,X-ray,重視無放射學(xué)改變的中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎,早期診斷即意味著骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷,骶髂關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)在疾病的早期大于95%的AS患者均有骶髂關(guān)節(jié)受累,J Braun. et al. Ann Rheum Dis 2011,70(supply1);i97-i103,CT,傳統(tǒng)X線,常見診斷AS的影像學(xué)技術(shù)比較,CT不能顯示關(guān)節(jié)軟骨及 關(guān)節(jié)旁組織炎癥，對0級 至I級的骶髂關(guān)節(jié)炎，因 尚未引起骨組織結(jié)構(gòu)破 壞，無法檢出早期關(guān)節(jié) 炎癥表現(xiàn),與傳統(tǒng)X線比較，MRI對AS早期骶髂關(guān)節(jié)炎檢測更敏感,MRI在早期診斷骶髂關(guān)節(jié)炎癥更具有優(yōu)勢,顯示軟組織及活動期 炎性改變, 在關(guān)節(jié)破壞 前診斷 無電離輻射,對于骶髂關(guān)節(jié)炎 IIIIV級可以明確診斷 診斷明確時，患者往往 已失去早期干預(yù)的時機(jī),MRI顯示骶髂關(guān)節(jié)4種改變,ARTHRITIS & RHEUMATISM. Vol. 62, No. 10, October 2010, pp 30483058,MRI可以檢測到X線無法檢測的早期骶髂關(guān)節(jié)炎癥改變-骨髓水腫,A. 正常X表現(xiàn)B. 加權(quán)快速回旋冠狀斜 位掃描骶髂關(guān)節(jié)C. 加權(quán)脂肪抑制成像： 顯示骶骨，髂骨骨水腫D. T1 weighted post contrast image 顯示造 影劑增強(qiáng)表示有急性炎癥,31歲男性,T1,T2,MRI示水脂分離像（抑水，抑脂）,骨髓水腫是影像學(xué)進(jìn)展的獨(dú)立危險因素,骨水腫是骨髓炎癥的表現(xiàn)，與骨侵蝕密切相關(guān)MRI的骨水腫是發(fā)生骨侵蝕的獨(dú)立危險因素，預(yù)示患者16年間將在相應(yīng)位置出現(xiàn)骨侵蝕,骨髓水腫,中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）2012;4(1):35-8.,Colebatch AN,et al. Ann Rheum Dis2013,指導(dǎo)axSpA分類的MRI表現(xiàn),明確有骶髂關(guān)節(jié)活動性炎癥軟骨下的或關(guān)節(jié)周圍骨髓水腫(BME)高度懷疑骶髂關(guān)節(jié)炎1個切面2個骨髓水腫信號或每個切面僅有1個，則要求至少連續(xù)2個切面,1 個切面,要求2個切面,Rudwaleit et al.Ann Rheum Dis 2009;68:1520-7,MRI可用于早期非特異癥狀的鑒別診斷,診斷率（%）,Carmona R,et al.Radiology.2013 ;269(1):208-15.,，炎性下腰痛(14% vs 76%, MR檢查前vs MR檢查后; P 0 .001)，機(jī)械性下腰痛(4% vs 49%, P 0 .001)，脊柱炎(7% vs 76%, P 0.001)，骶髂關(guān)節(jié)炎(9% vs 87%, P 0 .001)，,P 0 .001,MRI檢查后臨床特點(diǎn)的診斷特異性顯著提高,MRI早期診斷AS，敏感度高，特異度高,與臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查的其他參數(shù)比較，MRI的敏感性90%，特異性為90%，明顯高于其他參數(shù),Rudwaleit, M. ,敏感性：金標(biāo)準(zhǔn)確診陽性患者中，MRI所檢出的陽性患者比率特異性：金標(biāo)準(zhǔn)確診為無病的對照組內(nèi)所檢測出陰性人數(shù)的比率,SpA 的影像學(xué)建議：EULAR 2014,“對依據(jù)臨床征象、常規(guī)放射檢查無法診斷，或者高度懷疑的axSpA的患者，建議行骶髂MRI檢查?！?Mandl et al. EULAR recommendations for the use of imaging in the diagnosis and management of spondyloarthritis in clinical practice. Ann Rheum Dis. 2015; 0:1-13.,SpA 影像學(xué)建議: 歐洲骨骼放射學(xué)會 2014,“MRI是檢測SpA早期脊柱炎和骶髂關(guān)節(jié)病變的首選方法?！?Schuell