PCI相關(guān)抗栓治療,綱要,PCI圍術(shù)期抗栓治療。AF患者PCI術(shù)后的抗栓策略。PCI術(shù)后繼發(fā)出血并發(fā)癥的處理。PCI術(shù)后患者需行外科手術(shù)的抗栓策略。,PCI圍術(shù)期抗栓治療術(shù)前負(fù)荷,阿司匹林：術(shù)前已長(zhǎng)期服用者，PCI術(shù)前100300mg口服；以往未服用的患者，PCI術(shù)前2h、最好24 h前300mg口服；波立維：負(fù)荷量：PCI術(shù)前6h或更早 300mg或術(shù)前2h給予600mg。,PCI術(shù)前抗血小板治療-擇期PCI,阿司匹林：術(shù)前已長(zhǎng)期服用者，PCI術(shù)前100300mg口服；以往未服用的患者，PCI術(shù)前300mg口服；波立維：未服用者盡快給予600mg負(fù)荷量，其后75mg/d維持或氯吡格雷150 mg/d，維持7d，以后改為75mg/d維持（CURRENT OASIS 7研究）；長(zhǎng)期服用者，術(shù)前再給予300600 mg負(fù)荷劑量；或替格瑞洛：負(fù)荷劑量180 mg，維持量90 mg、2次/d。替羅非班：建議高危缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者實(shí)施PCI時(shí)使用。,PCI術(shù)前抗血小板治療-NSTM-ACS,阿司匹林：術(shù)前已長(zhǎng)期服用者，PCI術(shù)前100300mg口服；以往未服用的患者，PCI術(shù)前300mg口服；波立維：未服用者盡快給予600mg負(fù)荷量，其后75mg/d維持；長(zhǎng)期服用者，術(shù)前再給予300600 mg負(fù)荷劑量；或替格瑞洛：負(fù)荷劑量180 mg，維持量90 mg、2次/d。替羅非班：不推薦提前GPIIB/IIIa應(yīng)用預(yù)治療；用于有冠脈內(nèi)高血栓負(fù)荷證據(jù)患者，無(wú)論患者術(shù)前是否應(yīng)用過(guò)氯吡格雷，術(shù)中均可應(yīng)用GPIIB/IIIa 。根據(jù)中國(guó)臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于富含血栓病變的患者行PCI時(shí)，可以考慮冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注替羅非班。,PCI術(shù)前抗血小板治療-STEMI,PCI術(shù)后DAPT維持方案,擇期PCI患者：阿司匹林100 mg/d術(shù)后長(zhǎng)期維持；BMS的患者術(shù)后DAPT至少1月，最好持續(xù)應(yīng)用 12個(gè)月；DES的患者DAPT至少12個(gè)月；ACS患者：無(wú)論BMS或DES，DAPT至少12個(gè)月；DAPT應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)并預(yù)防出血。,PCI術(shù)后維持DAPT治療方案,Eur Heart J 2015 Apr 2,PCI術(shù)后維持抗血小板治療方案,Eur Heart J 2015 Apr 2,PCI術(shù)后維持抗血小板治療方案,雖然是初步證據(jù)，但支架置入術(shù)后為預(yù)防血栓，DAPT的強(qiáng)制時(shí)間或可以低至6個(gè)月或3個(gè)月，甚至1個(gè)月，這主要取決于患者情況、采用第幾代支架和手術(shù)相關(guān)因素。,PCI術(shù)后維持抗血小板治療方案,2016年中國(guó)PCI指南SCAD，根據(jù)支架類(lèi)型確定雙抗時(shí)間,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400,2016年中國(guó)PCI指南NSTE-ACS,NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征；GPI：血小板膜糖蛋白b/a受體拮抗劑,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400,2016年中國(guó)PCI指南STEMI,AF患者PCI術(shù)后的抗栓策略,2012 年 ACCP-9抗栓治療與血栓預(yù)防指南,CHADS2評(píng)分2分的房顫患者植入金屬裸支架1個(gè)月內(nèi)、植入藥物洗脫支架36個(gè)月內(nèi)，建議應(yīng)用華法林、阿司匹林、氯吡格雷三聯(lián)治療，此后應(yīng)用華法林聯(lián)合1種抗血小板藥（阿司匹林或氯吡格雷）治療。若病情穩(wěn)定，1年后則按照穩(wěn)定性冠心病伴房顫的抗凝治療原則僅應(yīng)用華法林單藥治療。,2012 年 ACCP-9抗栓治療與血栓預(yù)防指南,CHADS2評(píng)分01分者，建議在支架植入術(shù)后1年內(nèi)進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林與氯吡格雷）治療，無(wú)需進(jìn)行三聯(lián)治療。1年后若病情穩(wěn)定則參照穩(wěn)定性冠心病伴房顫的治療原則進(jìn)行抗凝治療。,2014 年 AHA / ACC / HRS 房顫管理指南,推薦： PCI 術(shù)中置入 BMS 最短化 DAPT 的治療時(shí)間；對(duì)于血運(yùn)重建+CHA2DS2-VASc 2 的患者，建議 OAC+ 氯吡格雷，不建議聯(lián)合使用阿司匹林； 華法林加氯吡格雷的 DAPT 較三聯(lián)治療出血風(fēng)險(xiǎn)更低且并不增加血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。,2014年 EHRA AF 合并ACS/PCI 抗栓管理指南ESC/EHRA/EAPCI/ACCA聯(lián)合共識(shí),AF抗凝治療卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分,Hypertension（1分） Abnormal renal or liver function（1分）Stroke（1分）Bleeding （1分）Labile INR（1分）Elderly （1分）Drug or alcohol （1分）,HASBLED,CHA2DS2-VASC,Congective heart fallure （1分)Hypertension（1分） Age (65-75,1分),(75, 2分）Diabetes (1分)Stroke（2分）Vascular disease （1分）Sc （1分）,2014年 EHRA AF 合并ACS/PCI 抗栓管理指南ESC/EHRA/EAPCI/ACCA聯(lián)合共識(shí),2014年 EHRA AF 合并ACS/PCI 抗栓管理指南ESC/EHRA/EAPCI/ACCA聯(lián)合共識(shí),2015 年中國(guó)房顫患者卒中預(yù)防指南,ACS 合并房顫患者盡可能避免使用 DES，以減少對(duì)三聯(lián)抗栓的需求； 置入 BMS 的房顫患者可短期三聯(lián)抗栓（4 周），隨后長(zhǎng)期華法林 + 阿司匹林或氯吡格雷治療； 置入 DES 者需更長(zhǎng)時(shí)間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架治療至少 3 個(gè)月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少 6 個(gè)月），隨后華法林 + 氯吡格雷（75 mg Qd）或阿司匹林（75 mg Qd 100 mg Qd）治療 1 年，必要時(shí)可聯(lián)用 PPI 或 H2 受體拮抗劑，1年后使用華法令。,2015 年中國(guó) STEMI 指南,CHA2DS2-VASc 評(píng)分 2的房顫患者，應(yīng)予以華法林治療，但必須注意出血風(fēng)險(xiǎn)； DES 后接受 DAPT 治療的患者應(yīng)控制 INR 在 2.0 2.5 之間； 出血風(fēng)險(xiǎn)大的患者可使用華法林 + 氯吡格雷治療。*ACS 合并Af患者抗栓需求與出血風(fēng)險(xiǎn)疊加，如何選擇有效、安全的抗栓治療策略成為臨床專(zhuān)注的熱點(diǎn)。但目前循證證據(jù)水平不足，指南、共識(shí)多來(lái)自亞組分析和隊(duì)列研究，今后需要高質(zhì)量大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCTs）為臨床決策提供證據(jù) 。在目前的治療中，ACS 合并房顫患者選擇抗栓治療方案之前，應(yīng)充分評(píng)估其缺血性卒中、出血風(fēng)險(xiǎn)、再發(fā)冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化選擇抗栓治療方案，使臨床獲益最大化。,2016年中國(guó)PCI指南,對(duì)CHA2DS2-VAS評(píng)分2分、HAS-BLED評(píng)分2分的SCAD合并心房顫動(dòng)患者，建議植入BMS或新一代DES后，口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d至少1個(gè)月，然后口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d持續(xù)至少1年（IIa，C）對(duì)ACS合并心房顫動(dòng)者，如HAS-BLED評(píng)分2分，建議不考慮支架類(lèi)型，均口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d 6個(gè)月，然后口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d持續(xù)至少1年（IIa，C）對(duì)HAS-BLED評(píng)分3分需口服抗凝藥物的冠心病患者（包括SCAD和ACS），建議不考慮支架類(lèi)型，口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d 至少1個(gè)月，然后改為口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d（持續(xù)時(shí)間根據(jù)臨床具體情況而定）（IIa，C）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400,2016年中國(guó)PCI指南（圖示）,出血風(fēng)險(xiǎn),PCI后時(shí)間,ACS合并房顫,SCAD合并房顫,低-中危(如，HAS-BLED=0-2),高危(如，HAS-BLED3),低-中危(如，HAS-BLED=0-2),高危(如，HAS-BLED3),0,4周,6月,12月,終生,支架類(lèi)型,BMS、新一代DES,不考慮,三聯(lián),O,A,C,雙聯(lián),/,+,+,O,A,C,+,不考慮,不考慮,三聯(lián),O,A,C,+,+,雙聯(lián),/,O,A,C,+,三聯(lián),O,A,C,+,+,雙聯(lián),/,O,A,C,+,持續(xù)時(shí)間據(jù)情況而定,三聯(lián),O,A,C,+,+,雙聯(lián),/,O,A,C,+,持續(xù)時(shí)間據(jù)情況而定,口服抗凝藥(VKA或NOAC),阿司匹林100mg/d,氯吡格雷75mg/d,O,單藥治療,O,A,C,Roffi M, et al. European Heart Journal. 2016;37:267315中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400,PCI術(shù)后繼發(fā)出血并發(fā)癥的處理,可有效控制的輕度出血不需要停用抗栓藥物,出血后過(guò)早停用抗血小板治療顯著增加心血管不良事件、支架血栓、死亡風(fēng)險(xiǎn)1,2011 ESC NSTE ACS指南：可有效控制的輕度出血不需要停用抗栓藥物，輕微出血停用抗血小板藥物可誘發(fā)再次缺血事件2,發(fā)生嚴(yán)重出血后，若采用止血措施無(wú)法控制，則應(yīng)停用并中和抗凝及抗血小板治療,ACS患者出現(xiàn)大出血 (胃腸道出血、腹膜后出血、顱內(nèi)出血或其他嚴(yán)重失血)時(shí)應(yīng)中止并中和抗凝及抗血小板治療，除非能夠被特殊止血措施所控制,Hamm CW, et al. Eur Heart J 2011; 32(23):2999-3054.,普通肝素可用克分子濃度相當(dāng)?shù)?硫酸魚(yú)精蛋白注射液中和比伐盧定的半衰期短，不需要考慮進(jìn)行中和磺達(dá)肝葵鈉建議使用重組VII因子，但可能會(huì)增加血栓性并發(fā)癥不可逆抗血小板藥物如阿司匹林、氯吡格雷或普拉格雷無(wú)已知的解藥，輸注新鮮血小板是唯一有效的中和措施,2013年抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí),(1)用CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，對(duì)患者出血風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化評(píng)估。根據(jù)評(píng)分分為很低危(50)。(2)采用TIMIGuSTOBARc方法對(duì)出血情況定義分類(lèi)。根據(jù)使用藥物和出血嚴(yán)重程度，停用抗血小板藥物或輸注血小板；小出血可在充分治療基礎(chǔ)上不停用抗血小板治療，嚴(yán)密觀察；大出血患者，除通過(guò)特殊止血方法充分控制的患者，推薦停用和(或)中和抗凝和抗血小板治療。(3)胃腸道出血高?；颊叻每寡“逅幬铮?lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)或H2受體拮抗劑。潰瘍病活動(dòng)期或幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性者，先治愈潰瘍病并根除幽門(mén)螺桿菌。(4)輸血對(duì)預(yù)后可能有害，只有在充分個(gè)體化評(píng)估后實(shí)施。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、紅細(xì)胞壓積25或血紅蛋白水平70 gL患者不應(yīng)輸血。,如發(fā)生出血，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?維持抗血小板治療：權(quán)衡出血/缺血風(fēng)險(xiǎn)出血經(jīng)處理后停止或沒(méi)有進(jìn)行性加重中止抗血小板治療：導(dǎo)致低血壓，危及生命或無(wú)法控制血小板減少癥或凝血功能障礙引起的出血出血控制后，應(yīng)盡快恢復(fù)P2Y12受體抑制劑治療,1. 非藥物止血措施,2. 檢查血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài),3. 確定出血來(lái)源及嚴(yán)重程度,4.結(jié)合病人情況審視整體抗栓策略,根據(jù)需求提供支持治療，如容量復(fù)蘇、血管收縮劑等,如機(jī)械性壓迫止血，縫合等,3. 確定出血來(lái)源及嚴(yán)重程度,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，等。中華心血管病雜志，2016；44（2）：112-120.,明確出血來(lái)源，評(píng)估出血的嚴(yán)重程度,采用PLATO出血事件定義，區(qū)分主要出血、次要出血和輕微出血,次要/輕微出血的處理原則,首先采用非藥物止血措施，如機(jī)械性壓迫止血，縫合等記錄末次抗凝藥或者溶栓藥物的用藥時(shí)間、劑量、是否存在肝腎損害等估計(jì)藥物半衰期，評(píng)估出血來(lái)源檢測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血指標(biāo)、纖溶蛋白原濃度必要時(shí)使用內(nèi)鏡、介入或者外科方法局部止血密切觀察，出血是否停止或進(jìn)行性加重除非出血風(fēng)險(xiǎn)大于缺血風(fēng)險(xiǎn)，不建議停用抗血小板藥物,主要/危及生命出血的處理原則,檢查血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者提供靜脈補(bǔ)液或輸注紅細(xì)胞等；必要時(shí)使用內(nèi)鏡、介入或者外科方法止血平衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)決定是否停用抗血小板藥物；中止抗血小板治療致命或危及生命的出血：顱內(nèi)出血、伴心臟填塞的心包內(nèi)出血、低血壓或低血容量性休克、Hgb下降5g/dl 等出血無(wú)法控制或進(jìn)行性加重血小板減少癥或凝血功能障礙引起的出血上述效果不滿(mǎn)意者，可進(jìn)一步采用藥物治療的方法出血控制后，應(yīng)盡快恢復(fù)抗血小板治療,對(duì)不同程度出血的干預(yù)流程,評(píng)估體征,評(píng)估輸血,P2Y12受體抑制劑治療患者緊急出血管理,明確出血來(lái)源，評(píng)估出血嚴(yán)重性,次要/輕微出血,如果出血風(fēng)險(xiǎn)大于獲益，考慮暫時(shí)停用P2Y12受體抑制劑*,主要/危及生命出血,采用局部加壓 進(jìn)行止血,如需要提供癥狀性支持治療、 容量復(fù)蘇、血管收縮劑治療,去氨加壓素 0.30.4g/kg IV 輸注氨甲環(huán)酸15mg/kg IV LD氨基已酸4-5g LD 繼而1g/h 直至出血控制,2-4U血小板; 3h后可再次輸注PCC 25-50U/kg，6h后再次給藥rFVIIa 15-90U/kg，如果出血2h后再次給藥,出血控制后，一經(jīng)確認(rèn)是安全的應(yīng)盡快恢復(fù)P212受體抑制劑治療,局部應(yīng)用氨甲 環(huán)酸或氨基已酸,評(píng)估使用的 止血藥物,如果出血可控制，無(wú)需進(jìn)一步止血管理,繼續(xù)再次評(píng)估,停止P2Y12 受體 抑制劑治療*,評(píng)估使用的 止血藥物,如果停藥,輕微出血包括但不限于少量便血、口腔出血、鼻出血持續(xù)1h。危及生命出血包括但不限于顱內(nèi)、胃腸道、泌尿生殖、腹腔、腹膜后出血*停止P2Y12受體抑制劑可導(dǎo)致缺血風(fēng)險(xiǎn)增加，避免過(guò)早停用P2Y12受體抑制劑LD: 負(fù)荷劑量; IV: 靜脈,Guidance,Consideration,Therapeutic Options,PCI術(shù)后患者需行外科手術(shù)的抗栓策略,植入冠脈支架患者的非心臟手術(shù)時(shí)機(jī)選擇需考慮的因素,Levine GN, et al. J Am Coll Cardiol 2016 Mar 23.,冠脈支架患者的擇期非心臟手術(shù)的時(shí)機(jī)推薦流程,擬行擇期非心臟手術(shù)的PCI患者,接受DAPT治療的BMS患者,植入BMS30天,植入BMS30天,0天,植入DES3個(gè)月,30天,3個(gè)月,接受DAPT治療的DES患者,植入DES 3-6個(gè)月，中止DAPT；延遲手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大于支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn),III級(jí)：危害延遲手術(shù),I級(jí)：進(jìn)行手術(shù),植入DES 6個(gè)月，中止DAPT,I級(jí)：進(jìn)行手術(shù),IIb級(jí)：考慮進(jìn)行手術(shù),II