癡 呆 精 神 行 為 障 礙 -臨床識別與管理,內(nèi)容提要,概述臨床表現(xiàn)與評估臨床管理策略非藥物干預藥物干預照料者干預,內(nèi)容提要,概述臨床表現(xiàn)與評估臨床管理策略非藥物干預藥物干預照料者干預,50歲發(fā)病，看Dr.Alois Alzheimer 記憶力迅速惡化 在家門口也會迷路 忘事, 言語混亂, 理解力下降 在醫(yī)院中顯得迷茫，時間地點定向喪失 對丈夫有嫉妒觀念 感被害時，就會大聲尖叫 步態(tài)和感覺異常 四年半年后死亡個案 VTS_01_0.IFO,Alzheimer A Allgemeine Zeitschrift fur Psychiatrie 1907;64,Auguste D: 第一個臨床與病理案例（1906）,“以前那個人已經(jīng)走了，不再在這里”,高錕爵士，1933年11月4日出生于上海，華裔物理學家，曾任香港中文大學校長，“光纖通訊之父”，2009年榮獲諾貝爾物理學獎。高錕夫人黃美蕓敘述：自2000年起高錕“記性差”，很善忘，時常忘記鑰匙或書本放在哪里，出現(xiàn)乘錯車、忘記舞步等，及至一次打麻將時反應遲鈍，到醫(yī)院詳細檢查才發(fā)現(xiàn)問題；2003年初，高錕證實罹患早期AD，接受治療；目前不知終生研究的光纖為何物,需要24小時貼身照顧；2010年9月21日成立高錕慈善基金以協(xié)助阿茲海默癥患者和家屬。,于是之，生于1927年，著名話劇表演藝術家，曾任北京人副院長、中國戲劇家協(xié)會副主席，塑造過諸多藝術形象，如程瘋子(龍須溝)、王掌柜(茶館) 等都被奉為當代藝術經(jīng)典。 從1992年，記憶力逐漸衰退，反應也日趨遲鈍。到1996年，說話和寫字都很困難，往后幾年，則處于癡呆狀態(tài)，連自己的親屬都不能辨認，需要24小時陪護。,他 忘了舞臺上的王掌柜，忘了曾熟悉的昨天,老年照片,茶館王掌柜劇照,及早發(fā)現(xiàn)，全面關懷, 2010年美國阿爾茨海默病報告,Alzheimers Association, 2010 Alzheimers Disease Facts and Figures, Alzheimers & Dementia, Volume 6,家庭、社會帶來沉重負擔,也給中國帶來沉重負擔,中國“未富先老”，老年化問題日益凸顯，65歲以上老人已超過1.2億1；北京協(xié)和醫(yī)院張振馨教授對北京、上海、西安、成都的34807名55歲以上的人群調(diào)查顯示：65歲以上老年人AD患病率4.8%，血管性癡呆的患病率1.1% 2 ；中國阿爾茨海默病患者已達600萬，給患者、家庭、社會帶來沉重負擔。所有致殘疾病中，癡呆是老年人群發(fā)生精神殘疾的主要原因(占43.5)，并主要引起一級精神殘疾3 。,2010中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒,中華人民共和國衛(wèi)生部官方網(wǎng)站 Zhang ZX, et al. Arch Neurol, 2005, 62: 447-453.陳曦，等. 廣東省成人精神殘疾主要致殘原因和對策分析J. 中國康復醫(yī)學雜志,2009(10):938-941.The global burden of disease: 2004 update. World Health Organization 2008,神經(jīng)炎斑,神經(jīng)纖維纏結,氧化,膽堿能系統(tǒng)受損,認知功能等異常,興奮性毒性,A蛋白生成和沉積,神經(jīng)細胞死亡,重要發(fā)病機制-A生成和沉積,Jeffrey L.Cummings. Alzheimers Dissease. N Engl J Med 2004;351:56-67,CHEI主要作用靶點,NMDA拮抗劑主要作用靶點,MMSE,年,改編自 Feldman et al. Clinical Diagnosis and Management of Alzheimers Disease. 1st ed. 1998.,遺忘：短期記憶下降、重復提問愛好興趣喪失，有違道德的行為工具性功能受損命名不能,認知障礙進展: 失語/迷路/執(zhí)行功能障礙BADL受損照料形式變換,MCI,輕度癡呆,中度癡呆,重度癡呆,隨疾病進展，AD癥狀進行性加重,輕度主觀感覺客觀記憶損害功能基本正常,激越睡眠模式改變 全面依賴: 穿衣/喂食/沐浴,終末期,臥床、失禁緘默BADL喪失,診斷,輕度向中度轉(zhuǎn)化,BADL=基本日常生活能力.,AD的三大核心癥狀,A-日常生活自理能力下降（ADL. activity of daily living）B-精神行為異常(BPSD. Behavioral and psychological symptoms of dementia)-易怒、易激惹/情感反應減弱等C-認知功能障礙(cognition)-記憶下降、失語、失認、失用等,王維治，羅祖明等. 人民衛(wèi)生出版社，神經(jīng)病學第四版，第十四章 癡呆，P25,癡呆精神行為癥狀（Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia, BPSD）:是病人臨床癥狀的主要表現(xiàn)形式之一： 在整個病程中，幾乎每位病人都可能出現(xiàn)一種或一種以上的精神行為 癥狀（先后或同時）； 與其他癥狀（認知）即獨立又關聯(lián)； 惡化病情； 嚴重影響病人生活質(zhì)量增加痛苦/獨立生活危險性； 嚴重影響照料者的生活質(zhì)量。,概述,精神病性癥狀幻覺1妄想1身份識別障礙2,情感癥狀抑郁1情感淡漠1情感高漲1焦慮1脫抑制1,行為癥狀異常運動行為1易激惹1激越/攻擊行為1刻板行為3睡眠紊亂1食欲亢進4進食紊亂1性功能亢進4,概述,1Cummings. Neurology. 1997;48(suppl 6):S10-S16; 2Mendez MF et al. J Nerv Ment Dis. 1992;180:94-6; 3Nyatsanza S, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74:1398-402; 4Burns A et al. Br J Psychiatry. 1990;157:86-94.,概述,Lovestone & Gauthier 2000,概述,惡化,情 緒,認知功能,功能自主性,行 為,運 動 力,AD 病 程 的 進 展,概述,1Mega et al, Neurology 1996; 46 (1): 130135; 2Gauthier et al, Int Psychogeriatr 2002; 14 (4): 389404,概述,解恒革,王魯寧等.北京部分城鄉(xiāng)社區(qū)老年人和癡呆患者神經(jīng)精神癥狀的調(diào)查.中華流行病學雜志2004,10:829-32,最常見的BPSD癥狀為抑郁、淡漠、焦慮、睡眠障礙和易激惹,精神行為癥狀病因,神經(jīng)精神癥狀,人格,癡呆,伴隨其他異常感覺系統(tǒng)缺陷醫(yī)源性疾病,個人史,Benoit et al,JNHA, 2006,認知水平障礙,人際關系,概述,內(nèi)容提要,概述臨床表現(xiàn)與評估臨床管理策略非藥物干預藥物干預照料者干預,抑郁心境 (depression),情感淡漠(Apathy),激惹（agitation）,攻擊行為（aggression）,脫抑制(disinhibition ),錯認 (misidentification),幻覺 (illusion),妄想(delusion),BPSD的臨床鑒別-抑郁癥,BPSD的臨床鑒別-抑郁癥,BPSD的臨床鑒別-譫妄,BPSD評定工具,內(nèi)容提要,概述臨床表現(xiàn)與評估臨床管理策略非藥物干預藥物干預照料者干預,癡呆的治療與照料,晚期關懷照料及為照料者提供居喪咨詢,(QoLDEM, 2006),# 音樂療法、香薰治療、寵物療法或其它方法+ 路易體癡呆慎用,Kaycee M. Sink,et al.Pharmacological Treatment of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia. JAMA.2005;293:596-608,干預策略- BPSD處理流程,治療目標,延緩癥狀的出現(xiàn),緩解癥狀的強度和頻率,減少抗精神病藥物的使用,BPSD 藥物治療,循證醫(yī)學證據(jù) - 膽堿酯酶抑制劑改善BPSD,Nhi-Ha Trinh,et al, Efficacy of Cholinesterase Inhibitors in the Treatment of Neuropsychiatric Symptoms and Functional Impairment in Alzheimer Disease:A Meta-analysis. JAMA. 2003;289:210-216,NPI, 訪談 中重度AD (MMSE 20),LS 相對基線的平均變化 ( SE),（治療周數(shù)）,改善,惡化,美金剛對行為癥狀的總體療效 薈萃研究6個安慰劑對照的III期臨床研究的數(shù)據(jù)匯總（MMSE 20),Gauthier et al. Poster at ICAD 2006,6項 期RCT研究匯總數(shù)據(jù) (MMSE 20),與基線比較，改善患者NPI單項評分 (LOCF),美金剛改善患者NPI單項評分,Gauthier et al, Int J Geriatr Psychiatry 2007,NPI 分項改變：已接受多奈哌齊治療的患者加用美金剛,Gauthier S et al. IntJGeriatrPsychiatry 2005; 20:459-464; Tariot et al. JAMA 2004;291:371,精神藥物治療,老年期癡呆防治指南（2007） 對抗精神病藥使用的建議,治療一定要針對“靶癥狀”,以最小有效量進行治療,根據(jù)病情變化動態(tài)調(diào)整藥物劑量,起始劑量宜小、劑量調(diào)整幅度宜小、劑量調(diào)整間隔宜長,始終警惕藥物的不良反應以及藥物之間的相互作用,CATIE-AD 研究非典型抗精神病藥物可以控制BPSD,Sultzer DL, Davis SM,et al.(CATIE-AD Study Group): Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimers disease: phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial. Am J Psychiatry 2008; 164:844854,國內(nèi)多中心研究,(孫新宇, 于欣，等. 中華精神科雜志, 2004),護養(yǎng)院中喹硫平治療認知功能下降,Ballard C, et al. BMJ 2005;330:874,非典型抗精神病藥物的使用,Add your title in here,“適應癥外使用非典型抗精神病藥物治療老年癡呆患者行為障礙的臨床研究顯示，與使用安慰劑治療的患者相比，非典型抗精神病藥物治療相關的死亡率高1.6-1.7倍 。” 絕對危險未報道。,FDA關于抗精神病藥物用于老年患者行為障礙治療的建議,/bbs/topics/ANSWERS/2005/ANS01350.html (Accessed March 2006),死亡原因不同 大多數(shù)與心臟相關 (心衰, 猝死) 或感染 (肺炎)。,建議的治療策略,試圖采用非典型抗精神病藥物單一治療,滴定劑量直至出現(xiàn)治療效果,繼續(xù)治療數(shù)周或數(shù)月再次評估,逐漸減小或增大劑量再次評估考慮另一種藥物,低劑量起始,但加量緩慢,如果有效,如果無效,卡巴拉汀可減少AD治療中抗精神病藥物的使用,J Am Med Dir Assoc 2006; 7: 1216,護養(yǎng)院研究 停用美金剛造成精神藥物使用增加,（Fillit et al Poster CINP 2008）,*P0.05;*P0.01;*P0.001,Patients with increased utilization(%),（Psychotropic drug class）,Data analyzed using the Cochrane-Mantel-Haenzel chi-square test,adjusted for baseline psychotropic use onlyAC=anticonvulsants;AD=antidepressants;AP=antipsychotics;ANX=anxiolytics;S/H=sedatives/hypnotics,*,干預策略-非藥物干預,一線選擇中重度癥狀是藥物治療的指征，但也應與非藥物處理相結合對非藥物處理反應良好的癥狀： 輕度抑郁和淡漠；漫游與踏步；重復提問與作態(tài),1Cohen-Mansfield J. Am J Geriatr Psychiatry. 2001;9:361-81; 2Caltagirone et al. Drugs Aging 2005;22(Suppl 1):1-26.,人員培訓特設的活動社會接觸: 寵物、一對一、家庭錄像照料者支持過渡性醫(yī)療/護理干預 (助聽器, 行為治療, 疼痛處理)感官改善: 音樂, 按摩, 光照治療,干預策略-非藥物干預,會導致BPSD惡化的照護者行為,突然且非預期性地改變患者的生活習慣與環(huán)境挑動與患者進行“權利之爭”給患者提出超過他或她能力的要求過分地苛求患者忽視患者的要求過分刻板或循規(guī)蹈矩反復提問或詢