膽道疾病病人的護理,第一節(jié) 解剖生理概要,一、肝內(nèi)膽管二、肝外膽管 左右肝管 肝總管 膽總管,膽囊解剖,三、膽囊四、膽囊管,膽囊的生理功能,濃縮和儲存膽汁 排出膽汁 分泌功能,1、B超 （最常用）2、放射學檢查 腹部X線平片（少部分顯影） 口服法膽囊造影（OC） 靜脈法膽道造影(IVC) 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC） 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP） 術中及術后膽管造影（IOC、POC） CT、MRI,第二節(jié) 膽道疾病的特殊檢查及護理,膽囊結(jié)石CT影像,膽結(jié)石三維成像,第三節(jié) 膽石?。?一、概述膽石病：指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石。結(jié)石的類型： 膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石 混合性結(jié)石,二、膽囊結(jié)石病因 膽囊收縮功能減低 膽囊內(nèi)膽汁淤積病理引起膽囊積液、粘膜損傷出血、膽囊炎癥、致膽囊癌,二、膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn) 不發(fā)生梗阻無癥狀，結(jié)石嵌頓時的表現(xiàn)： 腹痛（膽絞痛）、黃疸 消化不良癥狀 Mirizzi綜合征處理原則 手術治療（膽囊造口或切除） 非手術治療,膽囊造瘺術,膽囊切除術,腹腔鏡膽囊切除術,三、膽管結(jié)石,分肝外和肝內(nèi)膽管結(jié)石病因：肝內(nèi)感染、膽汁瘀積、膽道蛔蟲病理： 一、肝外膽管結(jié)石 膽管梗阻、繼發(fā)性感染 肝細胞損傷、膽源性胰腺炎 二、肝內(nèi)膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管狹窄、肝管炎、膽管癌,三、膽管結(jié)石,臨床表現(xiàn) （一）肝外膽管結(jié)石 1、單純結(jié)石上腹不適、消化不良 2、梗阻時出現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥 腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（波動性） （二）肝內(nèi)膽管結(jié)石 肝區(qū)及胸背脹痛 肝硬化 肝膿腫等,MRI造影三維成像,結(jié)石,三、膽管結(jié)石,處理原則 手術治療 膽總管探查、切開取石、T管引流 膽總管空腸Rouxen-Y吻合術 Oddi括約肌成形術 經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術 非手術治療 一般治療 取石、溶石 中西醫(yī)結(jié)合療法,膽總管探查、取石、T管引流術,膽腸吻合術,Oddi括約肌成形術,第四節(jié)膽道感染,急性膽囊炎慢性膽囊炎急性梗阻性化膿性膽管炎,一、急性膽囊炎,（一）病因：膽囊管梗阻 致病菌入侵 創(chuàng)傷、化學性刺激（二）病理 急性單純性膽囊炎 化膿性膽囊炎 急性壞疽性膽囊炎 膽囊穿孔,（三）臨床表現(xiàn)全身中毒癥狀膽絞痛黃疸墨菲氏征陽性（三）治療原則禁食、補液應用抗生素解痙止痛消炎利膽中草藥 （急性期不主張手術）,二、慢性膽囊炎臨床表現(xiàn) 有典型膽絞痛病史 消化不良癥狀，右上腹和肩背部隱痛 右上腹輕壓痛 B超處理原則 癥狀明顯且伴結(jié)石者（手術） 癥狀輕且無結(jié)石者（保守） 不能耐受手術者（保守）,三、急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC） 又稱重癥膽管炎（ACST） 是肝內(nèi)外結(jié)石最兇險的并發(fā)癥病因：膽道梗阻+膽道急性化膿性細菌感染。常見于：膽道結(jié)石；蛔蟲、膽管狹窄；膽管、壺腹部腫瘤,臨床表現(xiàn)：Reynolds五聯(lián)癥 Charcot三聯(lián)癥+休克+神志改變處理原則： 緊急手術（切開減壓、T管引流） 全身支持 聯(lián)合抗菌素,第四節(jié) 膽道蛔蟲,膽道蛔蟲（biliary ascariasis) 農(nóng)村兒童多見病因：蛔蟲喜堿惡酸、鉆孔習性 胃腸功能紊亂 驅(qū)蟲不當 oddi括約肌功能失調(diào)病理：絞痛 膽道感染、結(jié)石、穿孔 肝膿腫 胰腺炎,第四節(jié) 膽道蛔蟲,臨床表現(xiàn) 劍突下鉆頂樣痛 坐臥不安 大汗淋漓 伴惡心嘔吐（時有吐出蛔蟲） 間歇期可如常人體征 劍突右下方固定輕度深壓痛，無肌緊張，即體征與癥狀不相符（為本病的特點）,第四節(jié) 膽道蛔蟲,輔助檢查： 化驗：WBC 輕度，嗜酸性 大便 可見蛔蟲卵 超：可示膽管的蛔蟲形成之平行光帶 靜脈膽道造影可助診斷。,第四節(jié) 膽道蛔蟲,治療原則：（一）非手術（為主） 、發(fā)作時禁食、補液 、解痙止痛（阿托品、杜冷丁） 、利膽驅(qū)蟲（顛茄合劑、33硫酸鎂、驅(qū)蟲靈、左旋咪唑、鳥梅湯、酸性藥如阿斯匹林、食用醋、維生素等）（二）手術： 經(jīng)非手術無效，且并發(fā)膽管炎、膽道出血、膽石癥、 肝膿腫、急性胰腺炎等時行手術治療，手術行膽總管切開取蟲、管引流。,第五節(jié) 膽道腫瘤,一、膽囊息肉樣變臨床表現(xiàn)（大多無癥狀） 右上腹不適、消化不良； 右上腹深壓痛。 B超、CT：膽囊內(nèi)隆起回聲光團、不伴 聲影。處理原則：膽囊切除（有惡變可能）。,第五節(jié) 膽道腫瘤,二、膽囊癌（carcinoma of gallbladder) 少見病因 與膽囊息肉和結(jié)石有關。病理 位于體底部，多為腺癌，直接浸潤和淋巴轉(zhuǎn)移為主。 Nevin分期:I 粘膜內(nèi)原位癌（早期）； II 粘膜和肌層（早期）; III 囊壁全層（中期）; IV 全層和周圍淋巴結(jié)（晚期）; V 肝及其他臟器轉(zhuǎn)移（晚期）。,臨床表現(xiàn) 早期：無癥狀，或右上腹隱痛、食欲不振、惡心等慢性膽囊炎表現(xiàn)。 中期：腹痛、黃疸、發(fā)熱等膽囊炎、膽結(jié)石梗阻征。 晚期：典型腹痛、黃疸、惡心嘔吐、貧血、惡病質(zhì)，腹部腫塊等輔助檢查實驗室：CEA、CA-199、CA-125可呈陽性。B超、CT或X線膽囊造影可確診。處理原則 膽囊切除術 膽囊癌根治術 姑息手術,膽囊癌CT影像,第五節(jié) 膽道腫瘤,三、膽管癌（carcinoma of bile duct) 指原發(fā)于左右肝管至膽總管下端的肝外膽管癌，60歲以上男性多見，5070%發(fā)生在上1/3段。病因病理 多并發(fā)于膽管結(jié)石、硬化性膽管炎、 先天性膽管擴張癥、慢性炎性腸炎等。 常為腺癌，形態(tài)分乳頭狀、結(jié)節(jié)狀和彌漫性 主要沿管壁浸潤和淋巴轉(zhuǎn)移。,上段,中段,下段,臨床表現(xiàn) 進行性黃疸，伴皮膚瘙癢、大便陶土色、上腹隱痛、脹痛和絞痛，向腰背部放射，伴食欲不振，消瘦、乏力等 體檢：肝大、質(zhì)硬、觸痛、腹水。實驗室檢查：膽紅素、AKP、轉(zhuǎn)氨酶增高。B超、CT、MRI、PTC、ERCP可確診。處理原則 上段：行腫瘤切除膽管空腸吻合術 下段：行胰十二指腸切除術 姑息手術：單純膽管空腸吻合或內(nèi)支架或PTC置管內(nèi)引流,胰十二指腸切除術,術前評估 健康史 身體狀況 心理社會支持狀況術后評估 手術情況 身體狀況 心理和認知狀況,護理評估,【護理診斷/問題】 【護理目標】（一）疼痛 疼痛減輕（二）體溫過高 感染控制、體溫恢復正常（三）體液不足 病人體液維持在正常（四）營養(yǎng)失調(diào) 營養(yǎng)狀況得到改善（五）皮膚完整性受損 皮膚粘膜無破損和感染（六）焦慮恐懼 情緒穩(wěn)定，自述焦慮減輕（七）潛在并發(fā)癥 并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處（膽道出血、膽瘺） 理或并發(fā)癥未發(fā)生,護理措施,術前護理 病情觀察（生命體征、腹部情況）。 禁食（或少油飲食。） 對癥（緩解腹痛、降溫）。 補液。 應用抗菌素。 術前準備（心理護理、備皮、備血、皮試、吸氧、護肝等）。,術后護理,1、病情觀察：生命體征 （心率、心律變化，低血糖、腦缺氧）。腹部情況 （有無出血和膽汁滲出、腹膜炎）。黃疸程度、消退情況。傷口及引流情況（見T管引流）2、半坐臥位3、禁食（胃腸功能恢復止）4、繼續(xù)補液（胃腸功能恢復后，進低脂飲食）5、應用抗菌素6、酌情止痛,7、T管引流的護理 ：妥善固定，避免脫出。保持有效引流。觀察并記錄引流液量、顏色、性狀。預防感染。拔管（2周左右），拔管前試夾管或經(jīng)T管造影。8、并發(fā)癥的觀察和預防黃疸：監(jiān)測血清膽紅素，肌注VK1，剪短指甲。出血： 臥床休息、改善凝血機制、止血劑。膽漏：進低脂、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐。,護理評價,(一)病人疼痛的緩解是否緩解。(二)體溫是否恢復正常。(三)水、電解質(zhì)、酸堿紊亂是否得到糾正。(四)營養(yǎng)狀況是否改善，體重是否增加。 (五)切口和引流管口有無感染，血象是否正常。(六)病人心態(tài)是否平穩(wěn)，能否配合治療和護理(七)并發(fā)癥是否得到預防及時發(fā)現(xiàn)和處理。,指導飲食，合理休息。 按時服藥，定期復查。 帶T管的注意事項。,健康教育,小結(jié),膽道炎和膽石癥常同時存在，二者相互相影響，膽石有三種：即膽色素、膽固醇、混合性結(jié)石，我國常見為膽色素結(jié)石。膽囊結(jié)石較大的結(jié)石因活動少，除上腹脹痛外癥狀多不典型，較小的結(jié)石常易發(fā)生堵塞出現(xiàn)膽絞痛。膽道結(jié)石易引起膽管梗阻，出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，即夏柯氏綜合征。膽囊炎主要表現(xiàn)為上腹部疼痛，向右肩胛部放射及消化不良癥狀，墨菲氏征陽性。當膽管完全梗阻后，引發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC），出現(xiàn)雷若氏五聯(lián)征，甚至危及生命。膽囊炎和膽結(jié)石的診斷方法：除臨床表現(xiàn)外，有B超、CT及 X線膽道造影（口服、靜脈、經(jīng)皮膽管穿刺）等，目前治療是采取藥物（抗炎、利膽、止痛、溶石等）震波碎石、手術取石或膽囊切除等綜合治療，急性膽管炎應緊急手術引流減壓。,小結(jié),膽道蛔蟲多因腸蛔蟲上竄膽管痙攣所致，主要表現(xiàn)為間歇性劇烈鉆頂痛，伴嘔吐蛔蟲，檢查腹部體征不明顯，處理以安蛔、驅(qū)蟲、抗炎等保守治療為主。膽囊癌多合并結(jié)石和炎癥出現(xiàn)，早期被結(jié)石和炎癥表現(xiàn)所掩蓋，后期出現(xiàn)貧血、惡病質(zhì)和轉(zhuǎn)移征，膽管癌主要癥狀為進行性加深的黃疸、典型阻塞性黃疸表現(xiàn)，后期出現(xiàn)貧血、惡病質(zhì)和轉(zhuǎn)移征。膽囊癌、膽管癌目前唯一的治療是早期手術。膽道疾病的手術前