膽道疾病,應(yīng)用解剖,膽內(nèi)膽道系統(tǒng),膽管的血供(9.10.11.12),膽總管直徑0.6 - 0.8cm,膽囊管.肝總管.肝下緣膽囊動(dòng)脈.肝右動(dòng)脈.副右肝管穿過極易發(fā)生誤傷的區(qū)域,膽囊三角(Calot三角),膽汁分泌：800-1200ml/日膽汁功能：乳化脂肪，抑制內(nèi)毒素，刺激腸蠕動(dòng)，中和胃酸分泌調(diào)節(jié)：神經(jīng)內(nèi)分泌膽汁代謝：膽汁酸、膽固醇、膽色素、磷脂酰膽堿腸肝循環(huán),生理功能(分泌.貯存.濃縮.輸送膽汁),B超首選放射學(xué)核素掃描肝功不好亦可用膽道鏡檢查十二指腸引流一般不用,特殊檢查,口服膽囊造影為B超取代靜脈膽道造影已少用經(jīng)皮肝穿剌膽管造影（PTC）內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）磁共振肝胰管造影（MRCP）術(shù)中、術(shù)后膽管造影,放射學(xué)檢查,膽道先天性畸形膽道閉鎖，先天性膽 管擴(kuò)張癥膽石病 膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石，肝 內(nèi)膽管結(jié)石膽道感染 急性膽囊炎，慢性膽囊炎， 急性梗阻性化膿性膽管炎膽道寄生蟲 膽道蛔蟲膽道腫瘤 膽囊息肉樣變，膽囊癌，膽 管癌,膽道疾病,分型,三聯(lián)癥：腹痛、腹部包塊、黃疸,先天性膽管擴(kuò)張癥,膽石癥,基本成因：膽汁成份和理化性質(zhì)改變，膽汁中膽固醇過飽和易沉淀析出，結(jié)晶促成核因子，分泌大量粘液、糖蛋白膽囊收縮功能，膽汁淤滯,膽囊結(jié)石,靜止性膽囊結(jié)石20%-40%終生無(wú)癥狀膽絞痛消化不良,臨床表現(xiàn),急、慢性膽囊炎Mirizzi綜合征膽囊積液繼發(fā)膽總管結(jié)石膽源性胰腺炎膽囊十二指腸瘺膽囊癌變,并發(fā)癥,治 療,手術(shù)切除為首選溶石體外震波碎石,膽囊無(wú)功能或萎縮結(jié)石直徑2-3cm合并糖尿病、且已控制者老年人和（或）有心肺功能障礙,無(wú)癥狀膽囊結(jié)石手術(shù)指征,優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，痛苦輕，干擾少，恢復(fù) 快，住院短，瘢痕小。禁忌：膽囊癌變合并原發(fā)性膽管結(jié)石、膽管狹窄腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染、腹膜炎腹腔廣泛粘連合并妊娠出血傾向，凝血功能障礙嚴(yán)重心肺功能障礙，不能耐受全麻,腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）,肝外膽管結(jié)石原發(fā)性、繼發(fā)性 成因： 膽道感染外源性-葡萄糖醛酸酶水解非結(jié)合膽紅素析出，與鈣結(jié)合膽紅素鈣,膽囊管梗阻繼發(fā)感染引起肝細(xì)胞損害膽源性胰腺炎,病理變化, 有無(wú)梗阻及感染Charcot三聯(lián)癥：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸影像學(xué)檢查,臨床表現(xiàn),以手術(shù)治療為主三原則：術(shù)中盡可能取盡結(jié)石解除膽道狹窄和梗阻保持膽汁引流通暢,治療原則,病因復(fù)雜病理改變嚴(yán)重：狹窄、炎癥、癌變癥狀不典型B超、CT、ERCP手術(shù)治療三原則,肝內(nèi)膽管結(jié)石,急性結(jié)石性膽囊炎（95%）急性非結(jié)石性膽囊炎（5%）,急性膽囊炎,病因：膽囊管梗阻，細(xì)菌感染，女性多表現(xiàn)：右上腹陣發(fā)性絞痛，放射右肩背 影像學(xué)檢查：B超，WBC治療：最終治療手術(shù) 手術(shù)時(shí)機(jī)：發(fā)病48-72h以內(nèi)非手術(shù)治療無(wú)效，且惡化嚴(yán)重并發(fā)癥 手術(shù)方式：膽囊切除，膽囊造口,急性結(jié)石性膽囊炎,病因：多種因素，不明，缺血，男性多表現(xiàn)：重危病人，嚴(yán)重創(chuàng)傷后，長(zhǎng)期TPN治療：手術(shù),急性非結(jié)石性膽囊炎,70%-95%合并膽囊結(jié)石表現(xiàn)不典型，消化不良癥狀B超示壁增厚，排空功能，結(jié)石影有膽石者手術(shù)切除無(wú)膽石者應(yīng)慎重，保守治療,慢性膽囊炎,病因： 膽管結(jié)石（76-88.5%） 膽道蛔蟲 膽管狹窄 膽管、壺腹部腫瘤,急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）急性重癥膽管炎（ACST）,病理： 膽管完全梗阻+化膿性感染 膽壓 膽小管破裂 膿性膽汁逆流 大量細(xì)菌、毒素進(jìn)入肝靜脈 體循環(huán) 全身化膿性感染，多器官功能損害,表現(xiàn)：Reynolds五聯(lián)征 腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、中樞神經(jīng)抑制診斷：五聯(lián)征、B超、血象 或T39C，P120次/分，WBC20109/L,治療： 原則；緊急手術(shù)解除膽道梗阻，通暢引流，及早有效地降低膽管內(nèi)壓力術(shù)前準(zhǔn)備： 廣譜足量抗生素 糾正水、電解質(zhì)紊亂 恢復(fù)血容量，保證血管良好灌注和氧供 降溫，支持治療手術(shù)：簡(jiǎn)單有效，目的在于搶救病人生命非手術(shù)置管減壓引流：PTCD、ENAD,突發(fā)性劍突下陣發(fā)性鉆頂樣劇烈絞痛疼痛突然緩解，宛如常人癥狀和體征不相符并發(fā)膽道感染、胰腺炎等有相應(yīng)體征非手術(shù)治療為主，解痙止痛、得膽驅(qū)蛔，抗感染手術(shù)指征：保