血液凈化臨床操作規(guī)程一定義及概述一概述血液透析是一種血液凈化療法它替代正常腎臟的部分排泄功能但不能替代腎臟的內(nèi)分泌和新陳代謝功能是搶救急慢性腎功能衰竭的最有效的措施之一透析是一種溶液通過半透膜與LINGYI它是根據(jù)膜平衡原理將病人血液與含一定化學(xué)成分的透析液同時引入透析器內(nèi)利用半滲透膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度差經(jīng)滲透彌散與超濾作用達到清除代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)糾正水電解質(zhì)平衡紊亂以達到治療的目的二基本原理血液透析是散布于血中的溶解物質(zhì)透過半透膜進入另一溶液反之亦然的過程半透膜是一種具有微孔的膜能夠允許直徑比其空間小的溶質(zhì)分子及水分子通過而直徑大于膜孔的物質(zhì)擋于膜的一側(cè)血液透析中使用的半透膜稱透析膜血液中各種可透過物質(zhì)通過半透膜彌散對流和超濾等作用進行物質(zhì)交換或排出是機體內(nèi)在環(huán)境接近正常人從而達到治療的目的根據(jù)膜平衡原理半透膜兩側(cè)液體各自所含溶質(zhì)濃度的梯度差及其所形成的不同滲透濃度可使水及小分子物質(zhì)如電解質(zhì)尿素肌酐等含氮的廢物從濃度高的一側(cè)通過半透膜向濃度低的一側(cè)移動彌散作用從而清除體內(nèi)代謝廢物糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂同時利用超濾壓和滲透壓兩種壓力清除水分而血液中血細胞血紅蛋白等物質(zhì)透析液側(cè)的致熱原病毒和細菌均不能通過半透膜一溶質(zhì)轉(zhuǎn)運彌散與對流1彌散血液透析中溶質(zhì)轉(zhuǎn)運的基礎(chǔ)是彌散作用彌散是各種物質(zhì)的分子或顆粒都無規(guī)律的熱運動在溶液中放入溶質(zhì)一定時間后整個溶液中溶質(zhì)會均勻分布于溶液中彌散的動力是濃度差2對流對流是溶質(zhì)隨著溶劑水的跨膜移動而移動跨膜的動力是膜兩側(cè)的水壓差在半透膜的兩側(cè)有壓力差存在時水分會從壓力高的一側(cè)向低的一側(cè)移動溶質(zhì)也隨之移動這種現(xiàn)象稱之為對流二水分的清除滲透與超濾1滲透滲透是指依靠膜兩側(cè)的滲透壓差使水向高滲透壓方向轉(zhuǎn)移2超濾ULTRAFILTRATION超濾是血液透析清除體內(nèi)過多水分的主要途徑加大膜一側(cè)液面壓力使膜兩側(cè)存在跨膜壓加速分子從加壓側(cè)向不加壓側(cè)作跨膜移動超濾的主要動力是透析膜兩側(cè)液體的不同壓力二患者血液透析治療前準備一加強?？齐S訪1CKD4期估算腎小球濾過率EGFR30MLMIN173M患者均應(yīng)轉(zhuǎn)至腎臟?？齐S訪2建議每3月評估一次EGFR3積極處理并發(fā)癥和合并癥1貧血建議外周血HB100GL開始促紅細胞生成素治療2骨病和礦物質(zhì)代謝障礙應(yīng)用鈣劑和或活性維生素D等治療建議維持血鈣2124MMOLL血磷0915MMOLL血IPTH70110PGML3血壓應(yīng)用降壓藥治療建議控制血壓于13080MMHG以下4其它糾正脂代謝異常糖代謝異常和高尿酸血癥等二加強患者教育為透析治療做好思想準備1教育患者糾正不良習(xí)慣包括戒煙戒酒及飲食調(diào)控2當EGFR20MLMIN173M或預(yù)計6月內(nèi)需接受透析治療時對患者進行透析知識宣教增強其對透析的了解消除顧慮為透析治療做好思想準備三對患者進行系統(tǒng)檢查及評估決定透析模式及血管通路方式1系統(tǒng)病史詢問及體格檢查2進行心臟肢體血管肺肝腹腔等器官組織檢查了解其結(jié)構(gòu)及功能3在全面評估基礎(chǔ)上制定患者病歷檔案四擇期建立血管通路1對于EGFR30MLMIN173M患者進行上肢血管保護教育以避免損傷血管為以后建立血管通路創(chuàng)造好的血管條件2血管通路應(yīng)于透析前合適的時機建立3對患者加強血管通路的維護保養(yǎng)鍛煉教育4建立血管通路5定期隨訪評估及維護保養(yǎng)血管通路五患者EGFR15MLMIN173M時應(yīng)更密切隨訪1建議每24周進行一次全面評估2評估指標包括癥狀體征腎功能血電解質(zhì)血鉀血鈣血磷等及酸堿平衡血HCO3或CO2CP動脈血氣等HB等指標以決定透析時機3開始透析前應(yīng)檢測患者肝炎病毒指標HIV和梅毒血清學(xué)指標4開始透析治療前應(yīng)對患者凝血功能進行評估為透析抗凝方案的決定作準備5透析治療前患者應(yīng)簽署知情同意書六血液透析操作一血液透析操作的流程如圖二操作步驟物品準備1物品準備血液透析器血液透析管路穿刺針開機自檢無菌治療巾生理鹽水碘伏和棉簽等消毒物品止血帶一次性手套透析液等安裝管路及透析器護士治療前核對AB濃縮透析液濃度有效期檢查AB透析液連接密閉式管路預(yù)沖2開機自檢建立體外循環(huán)1檢查透析機電源線連接是否正常血液透析2打開機器電源總開關(guān)密閉式回血3按照要求進行機器自檢3血液透析器和管路的安裝檢查血液透析器及透析管路有無破損外包裝是否完好2查看有效日期型號3按照無菌原則進行操作4安裝管路順序按照體外循環(huán)的血流方向依次安裝4密閉式預(yù)沖1啟動透析機血泵80100MLMIN用生理鹽水先排凈透析管路和透析器血室膜內(nèi)氣體生理鹽水流向為動脈端透析器靜脈端不得逆向預(yù)沖2將泵速調(diào)至200300MLMIN連接透析液接頭與透析器旁路排凈透析器透析液室膜外氣體3生理鹽水預(yù)沖量應(yīng)嚴格按照透析器說明書中的要求若需要進行閉式循環(huán)或肝素生理鹽水預(yù)沖應(yīng)在生理鹽水預(yù)沖量達到后再進行4推薦預(yù)沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中并且廢液收集袋放于機器液體架上不得低于操作者腰部以下不建議預(yù)沖生理鹽水直接流入開放式廢液桶中5沖洗完畢后根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置治療參數(shù)查對姓名床號5建立體外循環(huán)上機1操作流程如圖血管通路準備血管通路準備設(shè)置血泵流速1動靜脈內(nèi)瘺穿刺50100MLMIN檢查血管通路有無紅腫滲血硬結(jié)連接動脈端并摸清血管走向和搏動選擇穿刺點后用碘伏消毒穿刺部位打開血泵根據(jù)血管的粗細和血流量要求等選擇穿刺針采用階梯式鈕扣式等方法以合適的角度開始透析治療穿刺血管先穿刺靜脈再穿刺動脈動脈端穿刺點距動靜脈內(nèi)瘺口3CM以上測量生命體征動靜脈穿刺點的距離10CM以上為宜固定穿刺針根據(jù)醫(yī)囑推注首劑量肝素記錄透析機參數(shù)使用低分子肝素作為抗凝劑應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機前靜脈一次性注射2中心靜脈留置導(dǎo)管連接準備碘伏消毒棉簽和醫(yī)用垃圾袋打開靜脈導(dǎo)管外層敷料患者頭偏向?qū)?cè)將無菌治療巾墊于靜脈導(dǎo)管下取下靜脈導(dǎo)管內(nèi)層敷料將導(dǎo)管放于無菌治療巾上分別消毒導(dǎo)管和導(dǎo)管夾子放于無菌治療巾內(nèi)先檢查導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài)再取下導(dǎo)管肝素帽分別消毒導(dǎo)管接頭用注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管肝素推注在紗布上檢查是否有凝血塊回抽量為動靜脈管各2ML左右如果導(dǎo)管回血流不暢時認真查找原因嚴禁使用注射器用力推注導(dǎo)管腔根據(jù)醫(yī)囑從導(dǎo)管靜脈端推注首劑量肝素使用低分子肝素作為抗凝劑應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機前靜脈一次性注射連接體外循環(huán)醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶中3血液透析中的監(jiān)測1體外循環(huán)建立后立即測量血壓脈搏詢問患者的自我感覺詳細記錄在血液透析記錄單上2自我查對按照體外循環(huán)管路走向的順序依次查對體外循環(huán)管路系統(tǒng)各連接處和管路開口處未使用的管路開口應(yīng)處于加帽密封和夾閉管夾的雙保險狀態(tài)根據(jù)醫(yī)囑查對機器治療參數(shù)3雙人查對自我查對后與另一名護士同時再次查對上述內(nèi)容并在治療記錄單上簽字4血液透析治療過程中每小時1次仔細詢問患者自我感覺測量血壓脈搏觀察穿刺部位有無滲血穿刺針有無脫出移位并準確記錄5如果患者血壓脈搏等生命體征出現(xiàn)明顯變化應(yīng)隨時監(jiān)測必要時給與心電監(jiān)護6回血下機1基本方法1消毒用于回血的生理鹽水瓶塞和瓶口2插入無菌大針頭放置在機器頂部3調(diào)整血液流量至50100MLMIN4關(guān)閉血泵5夾閉動脈穿刺針夾子拔出動脈針按壓穿刺部位6擰下穿刺針將動脈管路與生理鹽水上的無菌大針頭連接7打開血泵用生理鹽水全程回血回血過程中可使用雙手揉搓透析器但不得用手擠壓靜脈端管路當生理鹽水回輸至靜脈壺安全夾自動關(guān)閉后停止繼續(xù)回血不宜將管路從安全夾中強制取出將管路液體完全回輸至患者體內(nèi)否則易發(fā)生凝血塊入血或空氣栓塞8夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子拔出靜脈針壓迫穿刺部位23分鐘左右9用彈力繃帶或膠布加壓包扎動靜脈穿刺部位1020分鐘后檢查動靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶10整理用物11測量生命體征記錄治療單簽名12治療結(jié)束囑患者平臥1020分鐘生命體征平穩(wěn)穿刺部位無出血聽診內(nèi)瘺雜音良好13向患者交代注意事項送患者離開血凈中心2推薦密閉式回血下機1調(diào)整血液流量至50100MLMIN2打開動脈端預(yù)沖側(cè)管用生理鹽水將殘留在動脈側(cè)管內(nèi)的血液回輸?shù)絼用}壺3關(guān)閉血泵靠重力將動脈側(cè)管近心側(cè)的血液回輸入患者體內(nèi)4夾閉動脈管路夾子和動脈穿刺針處夾子5打開血泵用生理鹽水全程回血回血過程中可使用雙手揉搓濾器但不得用手擠壓靜脈端管路當生理鹽水回輸至靜脈壺安全夾自動關(guān)閉后停止繼續(xù)回血不宜將管路從安全夾中強制取出將管路液體完全回輸至患者體內(nèi)否則易發(fā)生凝血塊入血或空氣栓塞6夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子7先拔出動脈內(nèi)瘺針再拔出靜脈內(nèi)瘺針壓迫穿刺部位23分鐘用彈力繃帶或膠布加壓包扎動靜脈穿刺部位1020分鐘后檢查動靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶8整理用物9測量生命體征記錄治療單簽名10治療結(jié)束囑患者平臥1020分鐘生命體征平穩(wěn)穿刺點無出血11聽診內(nèi)瘺雜音良好12向患者交代注意事項送患者離開血凈中心七透析患者的管理及監(jiān)測加強維持性血液透析患者的管理及監(jiān)測是保證透析效果提高患者生活質(zhì)量改善患者預(yù)后的重要手段包括建立系統(tǒng)而完整的病歷檔案和透析間期患者的教育管理定期監(jiān)測評估各種并發(fā)癥和合并癥情況并作出相應(yīng)處理一建立系統(tǒng)完整的病歷檔案應(yīng)建立透析病史記錄患者原發(fā)病并發(fā)癥和合并癥情況并對每次透析中出現(xiàn)的不良反應(yīng)平時的藥物及其它器械等治療情況患者的實驗室和影像學(xué)檢查結(jié)果進行記錄有利于醫(yī)護人員全面了解患者病情調(diào)整治療方案最終提高患者生活質(zhì)量和長期生存率血液透析患者告知與宣教新患者首次血液透析治療前需建立血管通路動靜脈內(nèi)瘺中心靜脈留置導(dǎo)管等需對患者和相關(guān)家庭人員進行相關(guān)事項告知并簽署血液透析醫(yī)療風(fēng)險知情同意書對血液透析患者和家庭成員進行人性化的告知和宣教有利于患者和家屬配合治療有利于提高患者的透析質(zhì)量透析間期的患者管理1加強教育糾正不良生活習(xí)慣包括戒煙戒酒生活規(guī)律等2飲食控制包括控制水和鈉鹽攝入使透析間期體重增長不超過5或每日體重增長不超過1KG控制飲食中磷的攝入少食高磷食物控制飲食中鉀攝入以避免發(fā)生高鉀血癥保證患者每日蛋白質(zhì)攝入量達到1012GKG體重并保證足夠的碳水化合物攝入以避免出現(xiàn)營養(yǎng)不良3指導(dǎo)患者記錄每日尿量及每日體重情況并保證大便通暢教育患者有條件時每日測量血壓情況并記錄4指導(dǎo)患者維護和監(jiān)測血管通路對采用動靜脈內(nèi)瘺者每日應(yīng)對內(nèi)瘺進行檢查包括觸診檢查有無震顫也可聽診檢查有無雜音對中心靜脈置管患者每日應(yīng)注意置管部位出血局部分泌物和局部出現(xiàn)不適表現(xiàn)等一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時就診血液透析患者的觀察與指導(dǎo)1每次透析治療前應(yīng)詢問患者的癥狀血管通路是否通暢抗凝劑使用情況有無并發(fā)癥等特別注意心肺功能及有無出血情況并做必要的檢查2透析治療過程中要嚴密觀察患者的意識血壓脈搏體溫等生命體征變化生命體征的波動與變化往往反映透析患者病情的變化亦往往是血液透析急性并發(fā)癥的先兆護士應(yīng)每半小時記錄1次生命體征和透析各項參數(shù)病情有特殊變化時應(yīng)及時匯報醫(yī)生且能夠采取正確的應(yīng)急措施3每次血液透析結(jié)束后測定患者透析后體重指導(dǎo)患者飲食日常生活和自我管理告知患者或家屬注意事項等并發(fā)癥和合并癥定期評估與處理常規(guī)監(jiān)測指標及其檢測頻率如下1血常規(guī)腎功能血電解質(zhì)包括血鉀血鈣血磷HCO3或CO2CP等建議每月檢查1次一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時調(diào)整透析處方和藥物治療血糖和血脂等代謝指標建議有條件者每13個月檢測1次2鐵指標建議每3個月檢查1次一旦發(fā)現(xiàn)血清鐵蛋白低于200NGML或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度低于20需補鐵治療如血紅蛋白HB低于110GL則應(yīng)調(diào)整促紅細胞生成素用量以維持HB于110120GL3IPTH監(jiān)測建議血IPTH水平每3個月檢查1次要求血清校正鈣水平維持在正常低限約210237MMOLL8495MGDL血磷水平維持在113178MMOLL3555MGDL血鈣磷乘積維持在55MGDL及以下血IPTH維持在150300PGML4整體營養(yǎng)評估及炎癥狀態(tài)評估建議每3個月評估1次包括血清營養(yǎng)學(xué)指標血HSCRP水平NPCR及營養(yǎng)相關(guān)的體格檢查指標等5KTV和URR評估建議每3個月評估1次要求SPKTV至少12目標為14URR至少65目標為706傳染病學(xué)指標必須檢查包括肝炎病毒標記HIV和梅毒血清學(xué)指標要求開始透析不滿6個月患者應(yīng)每13個月檢測1次維持性透析6個月以上患者應(yīng)每6個月檢測1次7心血管結(jié)構(gòu)和功能測定包括心電圖心臟超聲波外周血管彩色超聲波等檢查建議每612個月1次8內(nèi)瘺血管檢查評估每次內(nèi)瘺穿刺前均應(yīng)檢查內(nèi)瘺皮膚血管震顫有無腫塊等改變并定期進行內(nèi)瘺血管流量血管壁彩色超聲等檢查具體見血管通路章節(jié)表31血液透析患者常規(guī)監(jiān)測指標及評估頻率指標推薦頻率血常規(guī)肝腎功能血電解質(zhì)包括血鉀血鈣每月1次血磷HCO3或CO2CP等血糖血脂等代謝指標每13個月有條件者鐵狀態(tài)評估3個月1次血IPTH水平3個月1次營養(yǎng)及炎癥狀態(tài)評估3個月1次KTV和URR評估3個月1次傳染病學(xué)指標開始透析6個月內(nèi)應(yīng)每13個月1次包括乙肝丙肝HIV和梅毒血清學(xué)指標必須檢查維持透析6個月應(yīng)6個月1次心血管結(jié)構(gòu)和功能612個月1次內(nèi)瘺血管檢查評估參照血管通路章節(jié)八血液透析并發(fā)癥及處理一透析中低血壓是指透析中收縮壓下降20MMHG或平均動脈壓降低10MMHG以上并有低血壓癥狀其處理程序如下1緊急處理對有癥狀的透析中低血壓應(yīng)立即采取措施處理1采取頭低位2停止超濾3補充生理鹽水100ML或20甘露醇或白蛋白溶液等4上述處理后如血壓好轉(zhuǎn)則逐步恢復(fù)超濾期間仍應(yīng)密切監(jiān)測血壓變化如血壓無好轉(zhuǎn)應(yīng)再次予以補充生理鹽水等擴容治療減慢血流速度并立即尋找原因?qū)杉m正誘因進行干預(yù)如上述處理后血壓仍快速降低則需應(yīng)用升壓藥物治療并停止血透必要時可以轉(zhuǎn)換治療模式如單純超濾血液濾過或腹膜透析其中最常采用的技術(shù)是單純超濾與透析治療結(jié)合的序貫治療如臨床治療中開始先進行單純超濾然后再透析稱為序貫超濾透析如先行透析然后再行單純超濾稱為序貫透析超濾2積極尋找透析中低血壓原因為緊急處理及以后預(yù)防提供依據(jù)常見原因有1容量相關(guān)性因素包括超濾速度過快035MLKGMIN設(shè)定的干體重過低透析機超濾故障或透析液鈉濃度偏低等2血管收縮功能障礙包括透析液溫度較高透前應(yīng)用降壓藥物透析中進食中重度貧血自主神經(jīng)功能障礙如糖尿病神經(jīng)病變患者及采用醋酸鹽透析者3心臟因素如心臟舒張功能障礙心律失常如房顫心臟缺血心包填塞心肌梗死等4其它少見原因如出血溶血空氣栓塞透析器反應(yīng)膿毒血癥等3預(yù)防1建議應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機2對于容量相關(guān)因素導(dǎo)致的透析低血壓患者應(yīng)限制透析間期鈉鹽和水的攝入量控制透析間期體重增長不超過5重新評估干體重適當延長每次透析時間如每次透析延長3MIN等3與血管功能障礙有關(guān)的透析低血壓患者應(yīng)調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時間如改為透析后用藥避免透析中進食采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進行透析避免應(yīng)用醋酸鹽透析采用碳酸氫鹽透析液進行透析4心臟因素導(dǎo)致的應(yīng)積極治療原發(fā)病及可能的誘因5有條件時可應(yīng)用容量監(jiān)測裝置對患者進行透析中血容量監(jiān)測避免超濾速度過快6如透析中低血壓反復(fù)出現(xiàn)而上述方法無效可考慮改變透析方式如采用單純超濾序貫透析和血液濾過或改為腹膜透析二肌肉痙攣多出現(xiàn)在每次透析的中后期一旦出現(xiàn)應(yīng)首先尋找誘因然后根據(jù)原因采取處理措施并在以后的透析中采取措施預(yù)防再次發(fā)作1尋找誘因是處理的關(guān)鍵透析中低血壓低血容量超濾速度過快及應(yīng)用低鈉透析液治療等導(dǎo)致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痙攣最常見的原因血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡也可引起肌肉痙攣如低鎂血癥低鈣血癥低鉀血癥等2治療根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施可快速輸注生理鹽水09氯化鈉溶液100ML可酌情重復(fù)高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液對痙攣肌肉進行外力擠壓按摩也有一定療效3預(yù)防針對可能的誘發(fā)因素采取措施1防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長過多每次透析間期體重增長不超過干體重的52適當提高透析液鈉濃度采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析但應(yīng)注意患者血壓及透析間期體重增長3積極糾正低鎂血癥低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂4鼓勵患者加強肌肉鍛煉三惡心和嘔吐1積極尋找原因常見原因有透析低血壓透析失衡綜合征透析器反應(yīng)糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱透析液受污染或電解質(zhì)成份異常如高鈉高鈣等2處理1對低血壓導(dǎo)致者采取緊急處理措施見透析低血壓節(jié)2在針對病因處理基礎(chǔ)上采取對癥處理如應(yīng)用止吐劑3加強對患者的觀察及護理避免發(fā)生誤吸事件尤其是神智欠清者3預(yù)防針對誘因采取相應(yīng)預(yù)防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的關(guān)鍵如采取措施避免透析中低血壓發(fā)生四頭痛1積極尋找原因常見原因有透析失衡綜合征嚴重高血壓和腦血管意外等對于長期飲用咖啡者由于透析中咖啡血濃度降低也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)2治療1明確病因針對病因進行干預(yù)2如無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變可應(yīng)用對乙酰氨基酚等止痛對癥治療3預(yù)防針對誘因采取適當措施是預(yù)防關(guān)鍵包括應(yīng)用低鈉透析避免透析中高血壓發(fā)生規(guī)律透析等五胸痛和背痛1積極尋找原因常見原因是心絞痛心肌缺血其它原因還有透析中溶血低血壓空氣栓塞透析失衡綜合征心包炎胸膜炎等2治療在明確病因的基礎(chǔ)上采取相應(yīng)治療3預(yù)防應(yīng)針對胸背疼痛的原因采取相應(yīng)預(yù)防措施六皮膚搔癢是透析患者常見不適癥狀有時嚴重影響患者生活質(zhì)量透析治療會促發(fā)或加重癥狀1尋找可能原因尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機制尚不完全清楚與尿毒癥本身透析治療及鈣磷代謝紊亂等有關(guān)其中透析過程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應(yīng)等變態(tài)反應(yīng)有關(guān)一些藥物或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢2治療可采取適當?shù)膶ΠY處理措施包括應(yīng)用抗組胺藥物外用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤滑油等3預(yù)防針對可能的原因采取相應(yīng)的預(yù)防手段包括控制患者血清鈣磷和IPTH于適當水平避免應(yīng)用一些可能會引起瘙癢的藥物使用生物相容性好的透析器和管路避免應(yīng)用對皮膚刺激大的清潔劑應(yīng)用一些保濕護膚品以保持皮膚濕度衣服盡量選用全棉制品等七失衡綜合癥是指發(fā)生于透析中或透析后早期以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥輕者可表現(xiàn)為頭痛惡心嘔吐及躁動重者出現(xiàn)抽搐意識障礙甚至昏迷1病因發(fā)病機制是由于血液透析快速清除溶質(zhì)導(dǎo)致患者血液溶質(zhì)濃度快速下降血漿滲透壓下降血液和腦組織液滲透壓差增大水向腦組織轉(zhuǎn)移從而引起顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)PH改變失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過程中但多見于首次透析透前血肌酐和血尿素很高快速清除毒素如高效透析等情況2治療1輕者僅需減慢血流速度以減少溶質(zhì)清除減輕血漿滲透壓和PH過度變化對伴肌肉痙攣者可同時輸注高張鹽水或高滲葡萄糖并予相應(yīng)對癥處理如經(jīng)上述處理仍無緩解則提前終止透析2重者出現(xiàn)抽搐意識障礙和昏迷建議立即終止透析并作出鑒別診斷排除腦血管意外同時予輸注甘露醇之后根據(jù)治療反應(yīng)予其它相應(yīng)處理透析失衡綜合征引起的昏迷一般于24小時內(nèi)好轉(zhuǎn)3預(yù)防針對高危人群采取預(yù)防措施是避免發(fā)生透析失衡綜合癥的關(guān)鍵1首次透析患者避免短時間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)首次透析血清尿素氮下降控制在3040以內(nèi)建議采用低效透析方法包括減慢血流速度縮短每次透析時間每次透析時間控制在23小時內(nèi)應(yīng)用面積小的透析器等2維持性透析患者采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合征的發(fā)生率另外規(guī)律和充分透析增加透析頻率縮短每次透析時間等對預(yù)防有益八透析器反應(yīng)既往又名首次使用綜合征但也見于透析器復(fù)用患者臨床分為兩類A型反應(yīng)過敏反應(yīng)型和B型反應(yīng)其防治程序分別如下1A型透析器反應(yīng)主要發(fā)病機制為快速的變態(tài)反應(yīng)常于透析開始后5MIN內(nèi)發(fā)生少數(shù)遲至透析開始后30MIN發(fā)病率不到5次10000透析例次依據(jù)反應(yīng)輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢蕁麻疹咳嗽噴嚏流清涕腹痛腹瀉甚至呼吸困難休克死亡等一旦考慮A型透析器反應(yīng)應(yīng)立即采取處理措施并尋找原因采取預(yù)防措施避免以后再次發(fā)生1緊急處理1立即停止透析夾閉血路管丟棄管路和透析器中血液2予抗組胺藥激素或腎上腺素藥物治療3如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙立即予心臟呼吸支持治療2明確病因主要是患者對與血液接觸的體外循環(huán)管路透析膜等物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所致可能的致病因素包括透析膜材料管路和透析器的消毒劑如環(huán)氧乙烷透析器復(fù)用的消毒液透析液受污染肝素過敏等另外有過敏病史及高嗜酸細胞血癥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI應(yīng)用者也易出現(xiàn)A型反應(yīng)3預(yù)防措施依據(jù)可能的誘因采取相應(yīng)措施1透析前充分沖洗透析器和管路2選用蒸汽或射線消毒透析器和管路3進行透析器復(fù)用4對于高危人群可于透前應(yīng)用抗組胺藥物并停用ACEI2B型反應(yīng)常于透析開始后2060MIN出現(xiàn)發(fā)病率為35次100透析例次其發(fā)作程度常較輕多表現(xiàn)為胸痛和背痛其診療過程如下1明確病因透析中出現(xiàn)胸痛和背痛首先應(yīng)排除心臟等器質(zhì)性疾病如心絞痛心包炎等如排除后考慮B型透析器反應(yīng)則應(yīng)尋找可能的誘因B型反應(yīng)多認為是補體激活所致與應(yīng)用新的透析器及生物相容性差的透析器有關(guān)2處理B型透析器反應(yīng)多較輕予鼻導(dǎo)管吸氧及對癥處理即可常不需終止透析3預(yù)防采用透析器復(fù)用及選擇生物相容性好的透析器可預(yù)防部分B型透析器反應(yīng)透析器反應(yīng)A型透析器反應(yīng)B型透析器反應(yīng)發(fā)生率較低5次10000透析例次35次100透析例次發(fā)生時間多于透析開始后5MIN內(nèi)部分遲透析開始3060MIN至30MIN癥狀程度較重表現(xiàn)為皮膚瘙癢輕微表現(xiàn)胸痛和背痛蕁麻疹咳嗽噴嚏流清涕腹痛腹瀉呼吸困難休克甚至死亡原因環(huán)氧乙烷透析膜材料透析器原因不清可能與補復(fù)用透析液受污染肝素過敏體激活有關(guān)高敏人群及應(yīng)用ACEI等處理立即終止透析排除其它引起胸痛原因夾閉血路管丟棄管路和透析器中血液予對癥及支持治療吸氧嚴重者予抗組胺藥激素或如情況好轉(zhuǎn)則繼續(xù)透析腎上腺素藥物治療需要時予心肺支持治療預(yù)后與原因有關(guān)重者死亡常于3060MIN后緩解預(yù)防避免應(yīng)用環(huán)氧乙烷消毒透析換用合成膜透析器生物相容器和管路性好的透析器透析前充分沖洗透析器和管路作用復(fù)用透析器可能有一定預(yù)防停用ACEI藥物換用其它類型透析器采用無肝素透析等九心律失常多數(shù)無癥狀其診療程序如下1明確心律失常類型2找到并糾正誘發(fā)因素常見的誘發(fā)因素有血電解質(zhì)紊亂如高鉀血癥或低鉀血癥低鈣血癥等酸堿失衡如酸中毒心臟器質(zhì)性疾病等3合理應(yīng)用抗心律失常藥物及電復(fù)律對于有癥狀或一些特殊類型心律失常如頻發(fā)室性心律失常需要應(yīng)用抗心律失常藥物但應(yīng)用時需考慮腎衰竭導(dǎo)致的藥物蓄積建議在有經(jīng)驗的心臟科醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用4嚴重者需安裝起搏器對于重度心動過緩及潛在致命性心律失常者可安裝起搏器十溶血表現(xiàn)為胸痛胸部壓迫感呼吸急促腹痛發(fā)熱畏寒等一旦發(fā)生應(yīng)立即尋找原因并采取措施予以處置1明確病因1血路管相關(guān)因素如狹窄或梗阻等引起對紅細胞的機械性損傷2透析液相關(guān)因素如透析液鈉過低透析液溫度過高透析液受消毒劑氯胺漂白粉銅鋅甲醛氟化物過氧化氫硝酸鹽等污染3透析中錯誤輸血2處理一旦發(fā)現(xiàn)溶血應(yīng)立即予以處理1重者應(yīng)終止透析夾閉血路管丟棄管路中血液2及時糾正貧血必要時可輸新鮮全血將HB提高至許可范圍3嚴密監(jiān)測血鉀避免發(fā)生高鉀血癥3預(yù)防1透析中嚴密監(jiān)測血路管壓力一旦壓力出現(xiàn)異常應(yīng)仔細尋找原因并及時處理2避免采用過低鈉濃度透析及高溫透析3嚴格監(jiān)測透析用水和透析液嚴格消毒操作避免透析液污染十一空氣栓塞一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)緊急處理立即搶救其處理程序如下1緊急搶救1立即夾閉靜脈血路管停止血泵2采取左側(cè)臥位并頭和胸部低腳高位3心肺支持包括吸純氧采用面罩或氣管插管4如空氣量較多有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣2明確病因與何可能導(dǎo)致空氣進入管腔部位的連接松開脫落有關(guān)如動脈穿刺針脫落管路接口松開或脫落等另有部分與管路或透析器破損開裂等有關(guān)3預(yù)防空氣栓塞一旦發(fā)生死亡率極高嚴格遵守血透操作規(guī)章操作避免發(fā)生空氣栓塞1上機前嚴格檢查管路和透析器有無破損2做好內(nèi)瘺針或深靜脈插管的固定透析管路之間管路與透析器之間的連接3透析過程中密切觀察內(nèi)瘺針或插管透析管路連接等有無松動或脫落4透析結(jié)束時不用空氣回血5注意透析機空氣報警裝置的維護十二發(fā)熱透析相關(guān)發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中表現(xiàn)為透析開始后12小時內(nèi)出現(xiàn)也可出現(xiàn)在透析結(jié)束后一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱應(yīng)首先分析與血透透析有無關(guān)系如由血液透析引起則應(yīng)分析原因并采取相應(yīng)的防治措施1原因1多由致熱源進入血液引起如透析管路和透析器等復(fù)用不規(guī)范透析液受污染等2透析時無菌操作不嚴可引起病原體進入血液或原有感染因透析而擴散而引起發(fā)熱3其它少見原因如急性溶血高溫透析等也可出現(xiàn)發(fā)熱2處理1對于出現(xiàn)高熱患者首先予對癥處理包括物理降溫口服退熱藥等并適當調(diào)低透析液溫度2考慮細菌感染時作血培養(yǎng)并予抗生素治療通常由致熱源引起者24小時內(nèi)好轉(zhuǎn)如無好轉(zhuǎn)應(yīng)考慮是感染引起應(yīng)繼續(xù)尋找病原體證據(jù)和抗生素治療3考慮非感染引起者可以應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療3預(yù)防1在透析操作透析管路和透析器復(fù)用中應(yīng)嚴格規(guī)范操作避免因操作引起致熱源污染2有條件可使用一次性透析器和透析管路3透析前應(yīng)充分沖洗透析管路和透析器4加強透析用水及透析液監(jiān)測避免使用受污染的透析液進行透析十三透析器破膜1緊急處理1一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即夾閉透析管路的動脈端和靜脈端丟棄體外循環(huán)中血液2更換新的透析器和透析管路進行透析3嚴密監(jiān)測患者生命體征癥狀和體征情況一旦出現(xiàn)發(fā)熱溶血等表現(xiàn)應(yīng)采取相應(yīng)處理措施2尋找原因1透析器質(zhì)量問題2透析器儲存不當如冬天儲存在溫度過低的環(huán)境中3透析中因凝血或大量超濾等而導(dǎo)致跨膜壓過高有關(guān)4對于復(fù)用透析器如復(fù)用處理和儲存不當復(fù)用次數(shù)過多也易發(fā)生破膜3預(yù)防1透析前應(yīng)仔細檢查透析器2透析中嚴密監(jiān)測跨膜壓避免出現(xiàn)過高跨膜壓3透析機漏血報警等裝置應(yīng)定期檢測避免發(fā)生故障4透析器復(fù)用時應(yīng)嚴格進行破膜試驗十四體外循環(huán)凝血原因?qū)ふ殷w外循環(huán)發(fā)生凝血的原因是預(yù)防以后再次發(fā)生及調(diào)整抗凝劑用量的重要依據(jù)凝血發(fā)生常與不用抗凝劑或抗凝劑用量不足等有關(guān)另外如下因素易促發(fā)凝血包括1血流速度過慢2外周血HB過高3超濾率過高4透析中輸血血制品或脂肪乳劑5透析通路再循環(huán)過大6使用了管路中補液壺引起血液暴露于空氣壺內(nèi)產(chǎn)生血液泡沫或血液發(fā)生湍流處理輕度凝血?？赏ㄟ^追加抗凝劑用量調(diào)高血流速度來解決在治療中仍應(yīng)嚴密檢測患者體外循環(huán)凝血變化情況一旦凝血程度加重應(yīng)立即回血更換透析器和管路重度凝血常需立即回血如凝血重而不能回血則建議直接丟棄體外循環(huán)管路和透析器不主張強行回血以免凝血塊進入體內(nèi)發(fā)生栓塞事件預(yù)防透析治療前全面評估患者凝血狀態(tài)合理選擇和應(yīng)用抗凝劑是預(yù)防關(guān)鍵加強透析中凝血狀況的監(jiān)測并早期采取措施進行防治包括壓力參數(shù)改變動脈壓力和靜脈壓力快速升高靜脈壓力快速降低管路和透析器血液顏色變暗透析器見小黑線管路動脈壺或靜脈壺內(nèi)小凝血塊出現(xiàn)等避免透析中輸注血液血制品和脂肪乳等特別是輸注凝血因子定期監(jiān)測血管通路血流量避免透析中再循環(huán)過大避免透析時血流速度過低析如需調(diào)低血流速度且時間較長應(yīng)加大抗凝劑用量九血液透析充分性評估對終末期腎病患者進行充分的血液透析治療是提高患者生活質(zhì)量減少并發(fā)癥改善預(yù)后的重要保證對血液透析進行充分性評估是改進透析保證透析質(zhì)量的重要方法一血液透析充分性評價指標及其標準廣義的透析充分性指患者通過透析治療達到并維持較好的臨床狀態(tài)包括血壓和容量狀態(tài)營養(yǎng)心功能貧血食欲體力電解質(zhì)和酸堿平衡生活質(zhì)量等狹義的透析充分性指標主要是指透析對小分子溶質(zhì)的清除常以尿素為代表即尿素清除指數(shù)KTV包括單室KTVSPKTV平衡KTVEKTV和每周標準KTVSTDKTV和尿素下降率URR1評價指標臨床綜合指標臨床癥狀如食欲體力等體征如水腫血壓等干體重的準確評價血液生化指標如血肌酐尿素氮電解質(zhì)酸堿指標營養(yǎng)指標包括血清白蛋白等影像學(xué)檢查如心臟超聲波檢查等2尿素清除指標URRSPKTVEKTV和STDKTV2充分性評估及其標準達到如下要求即可認為患者得到了充分透析1患者自我感覺良好2透析并發(fā)癥較少程度較輕3患者血壓和容量狀態(tài)控制較好透析間期體重增長不超過干體重5透前血壓14090MMHG透后血壓13080MMHG4血電解質(zhì)和酸堿平衡指標基本維持于正常范圍5營養(yǎng)狀況良好6血液透析溶質(zhì)清除較好具體標準見后小分子溶質(zhì)清除指標單次血透URR達到65SPKTV達到12目標值URR70SPKTV14二采取措施達到充分透析1加強患者教育提高治療依從性以保證完成每次設(shè)定透析時間及每周透析計劃2控制患者透析間期容量增長要求透析間期控制鈉鹽和水分攝入透析間期體重增長不超過干體重的5一般每日體重增長不超過1KG3定期評估和調(diào)整干體重4加強飲食指導(dǎo)定期進行營養(yǎng)狀況評估和干預(yù)5通過調(diào)整透析時間和透析頻率采用生物相容性和溶質(zhì)清除性能好的透析器調(diào)整透析參數(shù)等方式保證血液透析對毒素的有效充分清除6通過改變透析模式如進行透析濾過治療及應(yīng)用高通量透析膜等方法努力提高血液透析對中大分子毒素的清除能力7定期對心血管貧血鈣磷和骨代謝等尿毒癥合并癥或并發(fā)癥進行評估并及時調(diào)整治療方案三KTV測定及評估KTV是評價小分子溶質(zhì)清除量的重要指標主要是根據(jù)尿素動力學(xué)模型通過測定透析前后血尿素水平并計算得來目前常用的是SPKTVEKTV和STDKTV其中SPKTV因計算相對簡單而應(yīng)用較廣1SPKTV計算SPKTVLN透后血尿素透前血尿素0008治療時間435透后血尿素透前血尿素透后體重透前體重透后體重治療時間單位小時2EKTV計算是基于SPKTV計算得來根據(jù)血管通路不同計算公式也不同1動靜脈內(nèi)瘺者EKTVSPKTV06SPKTV0032中心靜脈置管者EKTVSPKTV047SPKTV0023KTV評價標準當KRU2MLMIN173M時每周3次透析患者達到最低要求SPKTV12或EKTV10不包括KRU相當于STDKTV20如每次透析時間短于5小時達到URR65目標值是SPKTV14或EKTV12不包括2KRUURR70當KRU2MLMIN173M時SPKTV的最低要求可略有降低具體見下目標值應(yīng)該比最低要求高151殘腎尿素清除率KRU2MLMIN173M時相當于GFR40MLMIN173MSPKTV的最低要求1每周3次透析SPKTV需達到122每周4次透析SPKTV需達到082KRU2MLMIN173M時SPKTV的最低要求1當KRU3MLMIN173M時可考慮每周2次透析SPKTV需達到202每周3次透析SPKTV需達到093每周4次透析SPKTV需達到06不同殘腎功能和透析頻率時SPTV最低要求透析次數(shù)次周KRU2MLMIN173MKRU2MLMIN173M2不推薦20312094080660504一般不推薦每周2次透析除非KRU3MLMIN173M為保證透析充分要求無殘腎功能每周3次透析患者每次透析時間最少不能小于3小時每周透析時間需10小時以上4血標本的留取采取準確的抽血方法是保證精確評價患者KTV的前提根據(jù)患者血管通路及抽血時間等的不同操作規(guī)程如下1透前抽血1動靜脈內(nèi)瘺者于透析開始前從靜脈端內(nèi)瘺穿刺針處直接抽血2深靜脈置管者于透前先抽取10ML血液并丟棄后再抽血樣送檢避免血液標本被肝素封管溶液等稀釋2透后抽血為排除透析及透后尿素反彈等因素影響血尿素水平要求在透析將結(jié)束時采取如下抽血方法1方法1首先設(shè)定超濾速度為0然后減慢血流速度至50MLMIN維持10秒鐘停止血泵于20秒鐘內(nèi)從動脈端抽取血標本或首先設(shè)定超濾速度為0然后減慢血流速度至100MLMIN1530秒鐘后從動脈端抽取血標本2方法2首先設(shè)定超濾速度為0然后將透析液設(shè)置為旁路血流仍以正常速度運轉(zhuǎn)35MIN后從血路管任何部位抽取血標本5KTV監(jiān)測對于透析穩(wěn)定患者建議至少每3月評估1次對于不穩(wěn)定患者建議每月評估1次6KTV不達標者首先應(yīng)尋找原因并根據(jù)原因予以糾正1原因分析1治療時間治療時間沒有達到透析處方要求透析中出現(xiàn)并發(fā)癥而提前停止或中間暫停透析患者晚到或因穿刺困難而影響治療時間透析機是否因報警等原因而使實際透析時間短于處方透析時間提前終止透析2血流速度分析絕對血流速度是否達到透析處方要求因血管通路或透析并發(fā)癥原因透析中減慢了血流速度血流速度相對降低如血管通路因素導(dǎo)致血流速度難以達到透析處方要求此時雖然設(shè)定血流速度較高但很大部分為再循環(huán)血流為無效血流3血標本采集血標本采集不規(guī)范可影響KTV的估算檢查透前血標本采集是否規(guī)范如是否在開始前采血中心靜脈導(dǎo)管患者抽取送檢的血標本前是否把封管液全部抽出并棄除檢查透后抽血是否規(guī)范如是否停止了超濾血流速度是否調(diào)低或停止血泵是否把透析液設(shè)置為旁路血流調(diào)低后是否有一定的穩(wěn)定時間再抽血抽血部位是否正確4透析器應(yīng)對透析器進行分析及檢測透析器內(nèi)是否有凝血透析器選擇是否合適如選擇了小面積或KOA小的透析器是否高估了透析器性能如透析器說明書上的清除率數(shù)據(jù)高于實際清除性能5血液檢測如懷疑血液檢測有問題應(yīng)該再次抽血重新檢測或送檢其它單位抽取的血樣應(yīng)盡快送檢否則會影響檢測結(jié)果6其它透析液流速設(shè)置錯誤錯誤關(guān)閉了透析液使透析液旁路了患者機體內(nèi)尿素分布異常如心功能異?；颊咄庵芙M織中尿素蓄積量增大2透析方案調(diào)整流程1保證每次透析時間必要時需要適當延長透析時間2保證透析中血流速度達到處方要求3嚴格規(guī)范采血以準確評估KTV4定期評估血管通路檢測血流量及再循環(huán)情況要求至少3月檢測1次5合理選用透析器6治療中嚴密監(jiān)測包括管路和透析器凝血各種壓力監(jiān)測結(jié)果各種透析參數(shù)設(shè)置是否正確等十血液循環(huán)管路監(jiān)視系統(tǒng)報警的處理靜脈壓上升的常見原因靜脈穿刺針部位堵塞有血栓形成或針尖抵觸血管壁還有針尖脫出血管的可能血流速度加快靜脈管道彎曲扭曲或被壓靜脈端除氣室中有血塊血壓突然升高透析液側(cè)壓力降低靜脈壓下降常見原因血壓下降血流速度減慢突然大出血透析液側(cè)壓力增高動脈穿刺針位置不良血流量不足動脈管道扭曲受壓動脈穿刺針脫出或血液管道脫節(jié)透析期內(nèi)凝血輸入過量的生理鹽水血流阻力下降動脈壓上升常見原因測量點位于血泵后靜脈穿刺點阻塞靜脈管道受阻血流不暢透析期內(nèi)凝血動脈壓下降常見原因血流量不足或速度減慢血泵或泵管結(jié)合不緊使血液回流如壓力測量點在血泵前負壓值變大壓力下降說明動脈端血流量不足靜脈端除氣室內(nèi)氣泡監(jiān)測系統(tǒng)報警的常見原因動脈穿刺針位置不良血流量不足使空氣進入管道血液管道的回路不密閉從動脈輸液端和肝素輸入口有空氣進入十一透析液監(jiān)視系統(tǒng)的護理透析濃度一般超過設(shè)定電導(dǎo)值35就會發(fā)生報警常見原因如下電導(dǎo)度測量系統(tǒng)失靈濃度配比系統(tǒng)故障如濃度液泵管老化變形比例泵活塞泄露流量不能穩(wěn)定控制混合不均勻等透析用水不符合標準濃透析液成分不正確透析液的除氣系統(tǒng)不能正常工作使透析液中含有較多的氣泡2透析液溫度控制裝置透析液溫度可變范圍為3540其溫度控制系統(tǒng)由溫度傳感器和加熱器開關(guān)控制電路組成加熱器根據(jù)傳感器送來的信號不斷開閉保證溫度與設(shè)置值相差1如控制失靈有異常溫度產(chǎn)生應(yīng)立即請技術(shù)人員檢修3漏血檢測器可以檢查出透析時透析器是否破膜當有血液滲入到透析廢液管道時就會產(chǎn)生漏血報警但下列情況也會出現(xiàn)假情報1氣泡進入透析液2透析液混濁3漏血檢測器被污染4透析液負壓報警常見原因1透析液管道因沉淀異物進入等原因而發(fā)生阻塞2透析液用水壓力不足3透析液管道中進入氣體4透析液側(cè)壓力傳感器損壞5透析液管道中間有泄漏5透析液流量一般的設(shè)定范圍為400500MLMIN一般透析機均帶有一套流量控制系統(tǒng)流量不穩(wěn)定會降低透析效率影響脫水的準確性發(fā)生故障后應(yīng)立即請技術(shù)人員進行流量校準常見流量不穩(wěn)定的原因如下1透析液管道受阻2透析液管道有氣體進入3透析液流量計損害4入水壓力不穩(wěn)定十二透析器殘血量的測定為了減少患者血液損失量每次透析結(jié)束時應(yīng)盡量把體外循環(huán)的血液回輸入體內(nèi)為此特別要減少透析器中殘留血量殘留血量的測定也是評價透析器質(zhì)量的指標之一同時也是對護士回血技術(shù)的檢驗殘血量測定方法采集用于沖洗透析液的鹽水計算出殘血量測定透析器使用前后容積的變化計算殘血量用核素方法測定根據(jù)空心纖維阻塞根數(shù)和容積計算殘血量通過使用前后透析器阻力變化來計算殘血量方法25操作復(fù)雜不甚實用現(xiàn)主要介紹方法1透析結(jié)束前準備500ML肝素鹽水含12MG的肝素拔出血液管道動脈端常規(guī)回血然后拔出靜脈端即可將血液管道動靜脈端同時放入肝素鹽水瓶中轉(zhuǎn)動血泵循環(huán)3分鐘搖晃肝素鹽水瓶使其充分混勻取出50ML放在一個大試管中以2000RMIN離心5分鐘離心后去掉上層液取含有紅細胞下層液的5ML再加5ML生理鹽水混合將1ML紅細胞懸液再離心條件同上取出1ML測定血細胞比容同時測定患者血細胞比容用下列公式求出殘血量殘血量ML回收液血細胞比容X10患者血細胞比容91減少殘血量的方法用液體回血透析完畢通常用鹽水100200ML回血量少不能充分驅(qū)血回到體內(nèi)量多增加患者血容量如恐進入體內(nèi)納多可用5的葡萄糖回血用空氣回血用空氣把血驅(qū)回體內(nèi)優(yōu)點是進入體內(nèi)液體少缺點是回血不干凈和有空氣進入體內(nèi)的危險用液體空氣回血先用200ML鹽水回血之后進入空氣當空氣至靜脈穿刺點30CM處時夾住管道并同時關(guān)泵此法回血干凈但也要注意防止空氣進入體內(nèi)十三血液透析結(jié)束時的處理一在透析結(jié)束前半個小時可停止注入肝素并再檢查一次患者血壓脈搏及機器上各種顯示參數(shù)是否正常二拔管前要按醫(yī)囑留血液標本操作者應(yīng)帶手套常規(guī)清毒操作關(guān)閉血泵拔掉動脈穿刺針并與回血鹽水瓶相連然后徐徐開動血泵通常100MLMIN用鹽水將管道和透析器內(nèi)血液驅(qū)回到患者體內(nèi)三在回血過程中用回血鉗輕輕敲打透析器或用止血鉗在靜脈管道上夾幾次使透析器內(nèi)壓增高利用噴力把殘血噴出但要注意阻斷時間不要過長以免破膜四當鹽水輸完后讓其進氣直到血液全進入體內(nèi)鹽水也進入體內(nèi)當空氣抵達距靜脈穿刺針30CM處時夾住管道并同時關(guān)血泵然后在拔出靜脈穿針時應(yīng)立刻壓迫止血510分鐘用力要適中不能完全阻斷血流又不使其出血壓迫部位應(yīng)在距穿刺針尖前方0510CM處此處正是血管穿刺點這樣才能有效地止血十四血液凈化治療中常見護理缺陷這些歸納總結(jié)的教訓(xùn)基本都是工作責任心不強不按操作規(guī)程操作沒有進行查對工作認真度不夠大家要從中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)杜絕再發(fā)生類似的錯誤望大家引以為戒1動脈夾子未打開誤認為穿刺不成功致重新穿刺2靜脈夾子未打開致高跨膜壓再次打開未降低流量致突然增加心臟負擔3透析液出入口AB液接錯透析液濃度等未達到未注滿透析器即上機4上機引血時預(yù)充鹽水放完還未連接靜脈致血液丟失5下機邊說邊做把靜脈針當動脈針抜出引起血液丟失6肝素端與空針連接不夠緊密致血液從肝素端漏出7HDFONLINE金寶AK200S在紅線沒有感應(yīng)到時打開了HDF灌了很多水進入病人體內(nèi)導(dǎo)致心衰8病人在被子里面不小心把針拔了血都滴到地上了9插管的病人血路管與動靜脈導(dǎo)管對接不好導(dǎo)致空氣進入10回血后導(dǎo)管的夾子沒夾血涌到床上11穿刺針的夾子夾歪了導(dǎo)致血流到床上12動靜脈針與血液管路連接不緊使血流出13血液管路與透析器濾過器分離器灌流器吸附器等連接不緊14輸血輸液輸完后未及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致空氣進入15肝素注射器連接不牢固緊密肝素泵緩慢推注有肝素從注射器口沿注射器沿透析機流走導(dǎo)致肝素量不足16靜脈壺到透析器部分的管路扭轉(zhuǎn)或打折誤認為靜脈端不暢17上個透析的病人調(diào)整的溫度濃度在下個病人透析時忘記調(diào)回18停肝素時忘記夾住肝素端導(dǎo)致空氣進入19給插管患者回血時誤將靜脈端當動脈接上NS袋一開泵瞬間眼前出現(xiàn)一個”血袋”驚出一身冷汗20病人回血下機的時候不知到是什么原因空氣都過了空氣監(jiān)測器機器都沒有報警一般情況下機器都會報警血泵自行停止但是今天卻沒有絕對按照操作流程操作的由于幾個病人同時下機突然回頭看到管路變白了血泵還在轉(zhuǎn)動太可怕了嚇的我全身發(fā)軟不知道空氣進去多少還好病人沒有什么反映也許很少吧機器不是萬能的在條件允許的情況下盡可能的一次操作完一個病人后再給下一個患者操作另外機器必須定期效正保養(yǎng)避免因機器原因?qū)е碌牟涣际鹿实陌l(fā)生21穿刺及拔針時無菌觀念不強引發(fā)靜脈炎22不論靜脈還是動脈端建議采取鈕扣式或隊列式的穿刺使穿刺點有足夠的時間修復(fù)保護穿刺點減少因重復(fù)穿刺引起假性血管瘤及血管內(nèi)壁增生23新內(nèi)瘺使用后按壓不到位或叫病人自行按壓導(dǎo)致穿刺口出血或形成手臂皮下血腫24今天引血接到靜脈針了動脈針迅速腫脹病人狂叫疼不知因為脹還是靜脈引血的壓力迅速換了回來但腫脹影響了流量不是太好想都沒想到過的問題真是經(jīng)歷了才知道25水處理系統(tǒng)消毒儲水桶及反滲水管路使用甲醛消毒后沖洗不充分第二天偏偏是在儲水桶中提取水樣檢測甲醛濃度合格做病人時剛做上病人述內(nèi)瘺側(cè)肢體明顯疼痛繼而出現(xiàn)全身不適癥狀當時不明白什么原因喊醫(yī)生對癥處理后病人好轉(zhuǎn)后在復(fù)用水管處放水聞到甲醛味才明白原因26上機護士未把靜脈管放入卡夾處紅外線感應(yīng)處血線未出來也未按開始鍵做了一個半小時才發(fā)現(xiàn)時間預(yù)定430還是430沒動機器也沒報警27機前因機器故障換機器結(jié)果血泵處動脈管裝反穿刺后引血不見血鹽水泵進病人體內(nèi)幸虧發(fā)現(xiàn)及時未將近空氣泵入28有一次下機拔針時靜脈夾子夾偏了導(dǎo)致少量空氣進入病人體內(nèi)病人表現(xiàn)嘔吐胸悶立即給予頭高足低位休息后好轉(zhuǎn)29剛上班時在血透過程中靜脈壺上推注藥物時因銜接不嚴密導(dǎo)致血液噴射而出30下機時發(fā)現(xiàn)動靜脈端接反了31旁路的進水端出水端跟透析器接反了32空針穿刺將靜脈血路管連接在動脈穿刺針上導(dǎo)致空氣進入33回血時將動靜脈搞錯導(dǎo)致血液流出34上機透析了兩小時才發(fā)現(xiàn)兩個病人的透析器用反了因為他們的名字比較想像而且這個錯誤還不是護士發(fā)現(xiàn)的是病人在無意中發(fā)現(xiàn)的后來馬上更換了新透析器35以前復(fù)用管路時泵管有小裂縫清洗時沒發(fā)現(xiàn)治療過程中血液順著機子流了一地36頸內(nèi)靜脈臨時導(dǎo)管病人置管處滲血但外觀敷蓋的紗布無血跡可是血液延著頸背流了一背37粘或扯膠布過程中不小心膠布粘到了手套上抬手時把針也給帶拔出來了38扯舊的膠布時動作粗暴用力過大把病人的皮給扯下了一塊39上下接臺時上一拔病人的超濾量未及時清零下一拔病人繼續(xù)上機下機后一稱未超濾或超濾遠遠底于目標量40上機后在倒轉(zhuǎn)透析器時未及時擰緊動靜脈與透析器的連接而管路也未進行固定常出來管路從透析器端脫開導(dǎo)致眼前涌出一股紅色噴泉41運轉(zhuǎn)開始后沒有檢查肝素管夾子直到近2小時后肝素泵過載才發(fā)現(xiàn)解決方法除加強規(guī)范操作外可以考慮配制比較稀的肝素濃度這樣肝素速度會比較快發(fā)生過載的時間會短些42有的機型如DBB26濃度設(shè)定不能自動復(fù)位有的機型如NCU12溫度不能自動復(fù)位護士在操作時沒有仔細對照醫(yī)囑導(dǎo)致治療風(fēng)險43進入消毒程序沒有吸入足夠的消毒液導(dǎo)致消毒不規(guī)范增加風(fēng)險44把F6誤看做F60導(dǎo)致治療TMP超高報告工程師說機器壞了45金寶機器設(shè)置了單超脫水量卻沒有開始單超導(dǎo)致實際脫水減少46用空氣回血的最后關(guān)頭去夾靜脈管上夾子時把夾子捏碎了47泵管安裝方向相反沖洗時如為玻璃瓶裝鹽水液體從排氣孔噴出天女散花周邊人員及床上用品全遭殃如為袋裝鹽水馬上成了過氧乙酸鹽水袋48AB管吸錯濃縮液機器無法完成自檢程序或準備工作工作人員誤認為機器故障立即電話急招工程師就位吸錯液還是相對常見和好排除的還有一種可能是打錯液從配液室出來的液就是A桶裝B液或者B桶裝A液AB桶不同有助于排除第一類錯誤還有最最惡心的是護士老師在清洗原液過濾網(wǎng)時兩個管子都揪下來了裝回去的時候裝反了最難分辨49脫水量或時間設(shè)置錯誤脫水量設(shè)置少了一個0如3500設(shè)置成了350治療時間機子一般設(shè)為默認4小時上機后未進行修改等50治療發(fā)生意外無法用靜脈側(cè)回血有的護士急中生智將血泵泵管反轉(zhuǎn)用動脈針回血這種方法回血是沒有空氣報警監(jiān)測的是及其危險的而且對于小血栓類無法有效阻隔51在治療初期的引血階段開始超濾或者是后稀釋HDF在血流量沒有達到預(yù)期值時開始治療上述錯誤操作有可能會導(dǎo)致血液過濃縮而失血52靜脈壓傳感器保護罩不能做到一患一個增加交叉感染的風(fēng)險至于把傳感器保護罩用消毒液浸泡在晾干的復(fù)用方式只能用四個字形容超乎想象53旁路下機時沒理順機器反復(fù)報警一查上下水管成麻花了54上機時已經(jīng)設(shè)置了治療各參數(shù)和肝素走量等但沒有及時按開始鍵治療好長一段時間后機子報警才發(fā)現(xiàn)55各類型機子的操作混肴如肝素維持時間設(shè)置混肴貝朗機時間設(shè)置應(yīng)為30分鐘誤把時間與費森機一增設(shè)置為330導(dǎo)致肝素維持追加不足引起外循環(huán)凝血反之亦然等非自動肝素泵的機子如東麗機治療后期忘記停肝素增加病人出血的風(fēng)險56治療過程中更換透析液機子處于準備狀態(tài)待電導(dǎo)正常時一直忘記手動按繼續(xù)透析鍵如東麗導(dǎo)致機子一直處于準備狀態(tài)治療中斷延誤和延長了病人的治療時間57消毒時AB管回位不到位如費森導(dǎo)致水漫金山流了一地58穿刺內(nèi)瘺動脈端進針過深