ICU危重病人壓瘡的預防和護理進展摘要綜述了ICU危重病人壓瘡的預防及護理措施，包括減壓、營養(yǎng)支持、避免潮濕的刺激、局部處理、心理護理、健康教育及注重細節(jié)等。認為以病人為中心，一切從病人實際出發(fā)，壓瘡的防護才能取得突破性的進展。關鍵詞ICU；壓瘡；預防；護理壓瘡，又稱壓力性潰瘍，臨床上俗稱為“褥瘡”，祖國醫(yī)學稱之為“席瘡”，是指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死1。多年以來，壓瘡的發(fā)生率一直是評價醫(yī)院護理水平的重要指標之一。ICU是全院危重病人聚集的地方，其壓瘡的發(fā)生率明顯高于普通病房。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，ICU診治的病人中并發(fā)壓瘡的發(fā)病率最低約4，最高可達512。國外病人及家屬因發(fā)生壓瘡提起訴訟要求賠償?shù)陌讣找嬖黾?，在荷蘭大于1的衛(wèi)生保健經(jīng)費用于壓瘡的防治或支付因壓瘡所致的住院費用；美國的壓瘡治療費用約為每年10億美元4。壓瘡的防治是ICU護理工作的重點及難點，壓瘡不僅增加病人的痛苦和經(jīng)濟負擔，造成醫(yī)療資源的浪費，且延緩疾病的康復，延長住院時間。如何及時識別壓瘡的危險因素，以便及時采取預防措施達到有效預防和治療壓瘡，又能避免醫(yī)療資源浪費的目的，是護理界同仁的共同愿望。筆者通過檢索大量文獻資料，現(xiàn)就ICU危重病人壓瘡易發(fā)的原因及預防護理措施綜述如下。1壓瘡的危險因素11外在因素111壓力幾乎所有的ICU病人都不得不臥床，而且身上帶有各種治療性管道和監(jiān)測導線，很多病人因為疾病和治療的需要還不得不被保護性約束，這些都限制了病人的軀體移動和體位變換，容易造成身體某些部位，如頭枕部、雙肘、骶尾部、足跟及外踝等部位長期受壓。壓力是壓瘡形成的最重要的因素，正常皮膚的毛細血管內(nèi)壓為24KPA，長達4H的467KPA以下壓力或不斷變化壓力下即使253KPA達1H也不至于出現(xiàn)組織改變，但如果93KPA的壓力持續(xù)2H就可能引起不可逆的細胞變化5。仰臥位時，右足跟部、頭后部、骶尾部、左右肩胛部的體壓均在427KPA（32MMHG），尤其右足跟超過933KPA（70MMHG）6，這提示每隔一段時間就應減輕壓力。112摩擦力和剪切力ICU病人由于鎮(zhèn)靜、使用人工氣道和胃腸道營養(yǎng)，往往需要采取頭高屈腿的體位。頭部抬高大于30度，為了防止病人下滑而同時屈腿，在這種體位下骶尾部和足跟部都承受著摩擦力和剪切力的影響。113潮濕的環(huán)境在潮濕的環(huán)境下，病人發(fā)生壓瘡的危險會增加5倍7。大便失禁或腹瀉、傷口分泌物的滲出、發(fā)熱引起的大汗以及病房內(nèi)濕度過高，都會使皮膚處于潮濕的環(huán)境中。尿液和糞便對皮膚也有刺激作用。據(jù)統(tǒng)計，失禁病人發(fā)生壓瘡的機率是一般病人的55倍7。潮濕會削弱皮膚角質(zhì)層的屏障作用，使有害物質(zhì)易入侵，且利于細菌繁殖，皮膚本身對摩擦等機械性作用的防護能力也下降。皮膚浸漬及皮膚皺褶也是壓瘡發(fā)生的原因，而這些因素在ICU病人中都很常見。12內(nèi)在因素121感覺功能障礙大多數(shù)ICU病人都有感覺功能障礙，主要是因為鎮(zhèn)靜藥的使用或病人本身就有意識障礙。感覺能力低下會導致皮膚對損害性壓迫敏感度降低，自我防護能力下降或喪失，不能改變或控制體位，失去神經(jīng)支配的皮膚組織代謝發(fā)生改變，皮膚中的主要抗張力成分膠原蛋白合成減少，將使皮膚變得不耐摩擦而易破損8。122營養(yǎng)不良許多ICU病人都存在高代謝狀態(tài)，從而引起營養(yǎng)不良，這常見于嚴重創(chuàng)傷、燒傷、感染性休克及大手術后的病人。高代謝狀態(tài)引起負氮平衡，進而使皮下組織變薄，骨突部位更加明顯，傷口愈合更加困難。血漿低蛋白水平容易引起皮膚水腫，這樣進一步威脅到皮膚的營養(yǎng)供應，使皮膚更容易受損。HOLMES等7研究發(fā)現(xiàn)血漿白蛋白水平低于35G/L的病人中75都發(fā)生了壓瘡，而血漿白蛋白水平較高的病人中壓瘡的發(fā)生率只有16。貧血、營養(yǎng)不良對病人壓瘡發(fā)生和傷口愈合的影響，也是壓瘡的主要危險因素之一，紅細胞壓積036、血紅蛋白120G/L對壓瘡的發(fā)生具有良好的篩選預測作用7。營養(yǎng)不良病人皮下脂肪減少，皮膚對外來壓力的耐受性減弱，皮膚易于受損，所以改善病人的營養(yǎng)水平，對預防壓瘡的發(fā)生非常重要。123組織缺氧許多ICU病人有循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，而且同時應用機械通氣治療，這些都會減少組織的供氧。許多特殊藥物，比如某些血管活性藥物的應用會使皮膚組織缺氧更加嚴重。如去甲腎上腺素能引起外周血管收縮，減少外周的組織灌注和毛細血管血流，進一步減少皮膚組織的氧供。另外，組織間隙水腫也會減少毛細血管血流，影響皮膚的氧供9。124應激臨床發(fā)現(xiàn)急性損傷病人早期壓瘡發(fā)生率高10。應激狀態(tài)下激素大量釋放，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌傳導系統(tǒng)紊亂，伴胰島素抵抗和糖脂代謝紊亂，內(nèi)穩(wěn)態(tài)遭破壞，組織的抗壓能力降低。13高危人群如老年、癱瘓、麻痹、昏迷、營養(yǎng)不良、大小便失禁、使用支架或石膏的病人。另外畢紅月等11報道高APACHE評分、體溫的改變、循環(huán)不穩(wěn)定，腎功能不全、代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂等因素均與壓瘡的高度風險顯著相關，特別是低血壓更值得警惕。2壓瘡危險因素評估壓瘡的防治直是困擾臨床醫(yī)務人員的難題，應用壓瘡危險因素評估量表（RAS）評估病人情況是預防壓瘡的關鍵一步。在臨床上獲得認可及常用的壓瘡危險因素評估表有ANDERSON評分量表、WATERLOW評分量表、NORTONI5F分量表、BRADENI平分量表、CUBBIN和JACKSON評分量表等。美國的壓瘡預防指南推薦應用NORTON和BRADEN2種量表，尤其是BRADEN評估量表被認為是較理想的壓瘡RAS，其敏感性和特異性較為平衡，使用BRADEN評估量表對高危病人采取干預措施后，壓瘡的發(fā)生率下降506012，目前已在世界上多數(shù)醫(yī)療機構中應用。BRADEN量表包含6個被認為是壓瘡發(fā)生的最主要危險因素，即感覺、活動、潮濕，運動能力、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力。這6個方面除了“摩擦力和剪切力”為13分外，各項得分均為14分，每個因素分為4個分值等級，總分623分，評分分值越小壓瘡發(fā)生的危險性越高，18分為壓瘡發(fā)生危險的診斷界值。1518分提示輕度危險，1314分提示中度危險，1012分提示高度危險，9分以下提示極高度危險。BRADEN評估表在臨床上應用于老年病人、重癥監(jiān)護病房（ICU）病人、骨折病人圍術期及外科病人圍術期均能作出準確的風險評估13，有利于采取對應的護理措施，合理利用護理人力資源，以科學的方法防治壓瘡。評估除在病人入院時進行外，還強調(diào)在入院后定期或隨時進行，因隨著治療的實施或病程的進展，入院時不存在的或潛在的危險因素會產(chǎn)生并表現(xiàn)出來，隨時評估有助于及時發(fā)現(xiàn)問題，采取積極的干預措施，遏制壓瘡風險。建立壓瘡三級監(jiān)控管理網(wǎng)絡，及時申報，同時與病人及家屬做好口頭或書面溝通，提高病人及家屬對壓瘡護理的認知和依從性，取得較好的護患溝通和法律保護的效應。3壓瘡的預防及護理31減壓311減壓方法間歇性解除壓力是有效預防壓瘡的關鍵。至少每12H翻身1次，翻身時避免拖、拉、扯、拽、推，對肢體偏癱的病人應在常規(guī)壓瘡預防護理的基礎上，采取翻身循環(huán)臥位14，即平臥位（225H）健側位（225H）患側位（115H）平臥位（225H）的循環(huán)周期。在傳統(tǒng)的護理翻身中，90側臥翻身多見，但近期的研究發(fā)現(xiàn)，側臥30或60時壓瘡好發(fā)部位的平均體壓明顯小于仰臥位或90側臥，30側臥位體壓不超過427KPA6。翻身時選擇合適的體位是預防壓瘡的首要措施。半臥位時床頭抬高45，病人最易滑動，增加骶尾部剪切力，形成壓瘡，所以以530為宜8。建立翻身卡，BRADEN評分7分、頸椎骨折及病情限制翻身的病人必須使用氣墊床8。軟枕是良好的減壓裝置，足跟不宜用棉圈，因棉圈無彈性，長期使用被壓縮后就失去了預防壓瘡的作用，反而引起局部壓瘡15。312常用的減壓工具劉光維報道6減壓的全身用具如噴氣式床墊、充水床墊、聚硅酮床墊可產(chǎn)生按摩作用；新型全自動翻身床和側身床以改進床的材料和結構來分散背部皮膚的壓力起到預防壓瘡的作用；最理想的程控按摩床使體壓小于4KPA，是一種理想的床墊。王育林等15報道預防壓瘡的局部支撐工具有小型涼液墊、水墊、三升輸液袋、復方茶葉墊、決明子墊、負米袋墊等。在減輕壓力方面以氣墊為最好，其次是水墊、凝膠墊、泡沫塑料墊最差；而在溫度方面以凝膠墊溫度最低，水墊次之，氣墊及泡沫塑料墊溫度較高16。建議根據(jù)溫度及濕度選用減壓用品。32營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良是導致壓瘡的內(nèi)因，又可影響壓瘡的愈合。蛋白質(zhì)是機體組織修復所必需的物質(zhì)，維生素可促進傷口的愈合。應根據(jù)病人的營養(yǎng)狀況有針對性地進行營養(yǎng)供給，予高蛋白、足熱量、高維生素膳食，以增加機體抵抗力和組織修復能力。此外，給病人適當補充硫酸鋅等礦物質(zhì)可促進壓瘡的愈合17。對度壓瘡長期不愈的，可靜脈滴注復方氨基酸及抗感染治療。低蛋白血癥病人可靜脈輸入血漿和人血白蛋白，增加血漿膠體滲透壓，改善皮膚的血液循環(huán)。不能進食者采用完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）治療，保證每日各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給，滿足機體代謝需要。33避免潮濕的刺激對小便失禁者使用尿布或接尿器，保持會陰部及皮膚清潔干燥；對頻繁腹瀉及大便失禁病人使用帶囊氣管導管代替肛管。方法根據(jù)情況選擇合適型號的氣管導管，將氣管導管外涂石蠟油后置入病人肛門，并給氣囊充氣，外接一次性腹腔鏡保護套，可有效保護肛周皮膚及減輕護理工作量。也有報道采用強生0B衛(wèi)生棉條塞入肛門，防止大便外溢，每34H更換1次18。經(jīng)過以上處理及配合藥物治療，使大便失禁得到控制，從而減輕了糞便對肛周皮膚的刺激，保持了肛周皮膚的清潔干燥；對創(chuàng)口分泌物較多或易出汗的病人，及時清洗創(chuàng)口擦干皮膚，衣服和床單要及時更換，經(jīng)常掃除渣屑，保持床鋪被服清潔、干燥平整無皺褶。34局部處理341一期創(chuàng)面一期創(chuàng)面受壓部位皮膚出現(xiàn)潮紅、硬結時，應以改變體位為主，可使用水膠體敷料（潰瘍貼、透明貼），不宜按摩，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護性反應，解除壓力后般3040MIN會自動退色，不會形成壓瘡，如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重損傷程度。尸檢結果表明，凡經(jīng)過按摩的局部組織顯示浸漬和變性，未經(jīng)過按摩的無此種現(xiàn)象19。透明貼能有效減輕病人局部皮膚受壓，使局部皮膚更加光滑、耐磨，從而減輕局部皮膚所受壓力、剪切力和摩擦力，能有效消除引起壓瘡的主要因素20。使用方法根據(jù)局部受壓面積大小選擇透明貼，以略大于局部受壓皮膚為宜。局部皮膚洗凈后將透明貼貼上，用手輕輕按壓，使透明貼與皮膚緊緊貼牢即可，并盡量保持局部干燥。另外，不少醫(yī)院目前仍在使用氣圈這也是不可取的，因為充氣的氣圈將皮膚的靜脈回流壓迫阻斷，不利于中心部皮膚血液循環(huán)。342二期創(chuàng)面二期創(chuàng)面無破損或滲液少，可使用水膠體敷料，換藥間隔27D，創(chuàng)面破損或滲液較多，可使用水膠體敷料/藻酸鹽敷料。局部皮膚全層破潰但未累及皮下組織或局部潰瘍組織紅TODAYNURSE，MAY，2011，NO5潤、壞死組織不多時，可清洗創(chuàng)面。研究證明，水流沖洗比擦洗效果更好21?？纱龠M肉芽組織生長，加速愈合，當有滲液滲出敷料邊緣時更換護貼。343三、四期徹底清創(chuàng)去除壞死組織，切痂和切開引流，換藥間隔24H，若不能切痂，用水凝膠與水膠體敷料自溶清創(chuàng)。厚痂用刀片劃痕后再使用，換藥間隔34D，肌腱、骨膜外露時用水凝膠保護，必要時進行外科手術。344難治性潰瘍可使用高壓氧治療。345傷口敷料的選擇原則22根據(jù)滲出量選擇敷料的吸收能力；根據(jù)創(chuàng)面大小選擇敷料尺寸；根據(jù)創(chuàng)面深度選擇輔助敷料種類；根據(jù)局部創(chuàng)面決定是否減壓引流或加壓包扎；根據(jù)創(chuàng)面位置選擇敷料的形狀、薄厚；根據(jù)皮膚耐受性選擇敷料的粘性強度；感染傷口不要使用密閉性敷料；清創(chuàng)能力清創(chuàng)膠/水膠體敷料/其他；吸收能力海綿類敷料/藻酸鹽敷料/水膠體敷料；促進肉芽組織生長能力水膠體敷料/海綿類敷料/藻酸鹽敷料，保護新生上皮組織應避免敷料的更換間隔與粘性度；管理清創(chuàng)水凝膠類；管理滲液（少量滲出）水膠體類、（中量滲出）藻酸鹽類、（大量滲出）泡沫類；管理感染銀離子抗菌敷料。35心理護理壓瘡多發(fā)生于長期臥床的年老或脊髓損傷、肢體癱瘓等生活不能自理者，往往因病程遷延而感到痛苦，易產(chǎn)生急躁、焦慮、孤獨、悲觀、絕望等消極自卑心理，對疾病的治療失去信心。護理人員應采取各種溝通技巧和病人進行溝通，耐心安慰。積極疏導，提高病人心理承受能力，消除不良心境，促進身體早日康復。36健康教育對病人及家屬進行相關知識宣教，介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護理的一般知識，取得家屬的理解和配合，教會家屬一些預防壓瘡的措施，如勤換體位、勤換洗、勤檢查、勤整理、勤剪指甲、防止抓傷皮膚等，使病人及家屬能積極參與自我護理，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，自覺配合醫(yī)護治療，盡早康復。37注重細節(jié)371ICU病人約束方法應正確，約束帶易致手或腳腕皮膚勒傷，故約束帶靠近病人皮膚面須有一保護層。372氣管切開病人要隨時保持頸部皮膚干燥，如及時抽吸口腔和氣道的分泌物、處理嘔吐物等，并應及時更換固定氣管導管的系帶。固定氣管切開導管的系帶易引起頸部皮膚破損，如果頸部皮膚發(fā)紅，系帶前皮膚應用新潔爾滅消毒，晾干后墊無菌紗布再系帶，系帶松緊以能容納12指為宜。373電極片定期更換，各類導線及管路妥善固定，測壓袖帶不能直接綁在病人皮膚上，應有內(nèi)襯，易過敏者使用低敏膠布。374保證病人術后充足的灌注量是保證組織灌注的物質(zhì)基礎。因此，要觀察病人平均動脈壓的變化，一般把平均動脈壓維持在4060MMHG（1INRNHG0133KPA）23。同時注意觀察病人的中心靜脈壓、心率、血壓變化，根據(jù)病人的病情將各項指標調(diào)整到合適的范圍；另一方面注意加強病人術后的保暖工作，隨著體溫的上升再撤除棉被。375由于重型顱腦損傷可導致嚴重的全身代謝紊亂，病人處于顯著的負氮平衡狀態(tài)，有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，出現(xiàn)肢體偏癱，肌力只有0II級，再由于將降溫毯置于病人軀干部、背部和臀部，毯面最低濕度為6，血液循環(huán)減慢，因此病人極易凍傷誘發(fā)壓瘡。采用24CM24CM、厚5CM的海棉墊保護骶尾部，每小時翻身按摩1次，并持續(xù)保持平臥位，實踐證明此法既可有效預防凍傷，又能顯著提高降溫效果。4討論隨著新型護理用品和器材的更新和推廣，ICU護士必須加強理論學習及知識運用，以發(fā)揮理論指導實踐，進而提升護理質(zhì)量的作用。護士在學習掌握新型用品的同時，還應同原有的護理常規(guī)做到合理結合，不能由于新產(chǎn)品推廣而拋棄原有的護理常規(guī)，也不能因堅守原有的護理常規(guī)而阻礙新產(chǎn)品的使用，對于新舊結合過程中出現(xiàn)的問題，要積極尋找解決辦法，不斷提高護理質(zhì)量，同時貫徹預防重于治療的壓瘡護理理念。目前認為，壓瘡大多數(shù)可以預防，但非全部。護理不當確能發(fā)