子宮肌瘤紹興文理學(xué)院朱丹丹2010年10月28日一、簡(jiǎn)要病史患者吳某，女性，32歲，“發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤9天”?，F(xiàn)病史患者平素月經(jīng)規(guī)則，周期27天，經(jīng)期89天，量中等，色暗紅，無血塊，無痛經(jīng)。9天前體檢行B超檢查提示子宮肌瘤約575650CM，無異常陰道流血流液，無明顯經(jīng)量經(jīng)期改變，無周期改變，無頭痛頭暈，無胸悶氣促，無腹痛腹脹，無尿頻尿急尿痛，無便秘腹瀉，無肛門墜脹感，未予重視未就診，未予特殊治療。3天前至浙江省婦保醫(yī)院就診，B超提示子宮肌瘤約675846CM，建議手術(shù)治療，患者未執(zhí)行。今患者為求手術(shù)治療，來我院就診，門診擬“子宮肌瘤”收住入院。入院后,神志清，睡眠安，胃納佳，大小便無殊，體重?zé)o明顯減輕。既往史平素體健，2003年行剖宮術(shù)。無“高血壓、糖尿病、冠心病”史，無心、肺、肝、腎、腦等重大臟器疾病史，無“肝炎。結(jié)核病”等傳染病史，無外傷史。無食物、藥物過敏史，無輸血史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史出生于浙江東陽(yáng)，來杭州10年，無其他長(zhǎng)期外地居住史，本科文化，職員，無疫水、疫源接觸史，無不良嗜好，無冶游史。月經(jīng)史1389/2727，量中，色暗紅，無血塊，無痛經(jīng)，白帶無殊。婚育史25歲結(jié)婚，1011，夫妻非近親結(jié)婚，丈夫體健。末次妊娠2005年足月剖宮產(chǎn)一女，現(xiàn)體健，現(xiàn)男用避孕套避孕。家族史父母親均體健，有一哥哥，均體健，二系三代內(nèi)無傳染病史，無精神病史，無家族性遺傳病史，無類似疾病患者。二體格檢查患者神志清，生命體征正常，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，婦科檢查外陰為已婚未產(chǎn)型，陰道通暢，無異常分泌物。宮頸光滑，無舉痛，子宮呈后位，不規(guī)則增大如孕兩月，右側(cè)壁突出明顯，無壓痛，活動(dòng)，光滑。三、輔助檢查20101012浙江大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院B超提示子宮右前壁見675846CM低回聲，提示子宮肌瘤。2010107閘弄口街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心B超提示子宮前壁基層偏低回聲團(tuán)，約575650CM，提示子宮肌瘤。四按MARJORYGORDON健康型態(tài)評(píng)估1健康感知健康管理型態(tài)患者平素體質(zhì)好，有醫(yī)保，對(duì)健康重視程度不夠，無煙酒等不良嗜好，患者家屬對(duì)疾病缺乏了解。2營(yíng)養(yǎng)代謝型態(tài)身高158CM體重475KG，面色黃白，生化示總蛋白3588G/L，血紅蛋白118G/L。平時(shí)飲食有規(guī)律，無特殊嗜好，無消化系統(tǒng)疾病，現(xiàn)給予軟食。3排泄型態(tài)患者大小便顏色、形狀、量均無殊，大便有規(guī)律，每日出入量基本平等。4活動(dòng)運(yùn)動(dòng)型態(tài)平日喜好散步，健身等輕度運(yùn)動(dòng)，入院后，在醫(yī)護(hù)人員鼓勵(lì)下進(jìn)行床上及病區(qū)內(nèi)的基本運(yùn)動(dòng)。5睡眠休息型態(tài)平日睡眠良好，入院后手術(shù)前由于擔(dān)心手術(shù)結(jié)果而造成睡眠質(zhì)量下降?，F(xiàn)已恢復(fù)正常睡眠情況。6認(rèn)知感知型態(tài)入院后神志清，視覺、聽覺、嗅覺、深淺感覺均無殊。7自我感知自我概念型態(tài)平時(shí)性格比較文靜，對(duì)病人角色能很好適應(yīng)，對(duì)自身疾病認(rèn)識(shí)不夠，經(jīng)教育后有一定的認(rèn)識(shí)，能積極配合治療和護(hù)理8角色關(guān)系型態(tài)家庭關(guān)系融洽，社會(huì)支持系統(tǒng)好9性生殖型態(tài)已婚，育有一女，性生活和諧。10應(yīng)對(duì)應(yīng)激耐受型態(tài)意識(shí)清，能積極述說自身不適，并尋求家人和醫(yī)護(hù)人員的幫助，應(yīng)對(duì)應(yīng)激有效11價(jià)值信念型態(tài)無宗教信仰，自身及家屬對(duì)疾病治療信心足，認(rèn)為健康是最重要的。五護(hù)理問題【P1寒戰(zhàn)】多由于麻醉作用使體溫降低或手術(shù)過程中輸液速度過快而引起的。（10月21日）【目標(biāo)】消除寒戰(zhàn)，保持病人情緒穩(wěn)定。【措施】保暖熱水袋保暖，但熱水袋水溫不應(yīng)超過50。給予10MG加入靜點(diǎn)中或異丙嗪25MG肌注【評(píng)價(jià)】病人寒戰(zhàn)等不良感受消失，情緒穩(wěn)定，生命體征正常?！綪1疼痛】是由于手術(shù)牽拉或麻醉作用逐漸消失引起。（10月21日）【目標(biāo)】減輕病人疼痛等不適感【措施】術(shù)后及時(shí)系上腹帶，以減輕疼痛。術(shù)后6H給予半臥位，有利于減輕腹部傷口張力，減輕疼痛。止痛劑根據(jù)疼痛性質(zhì)、程度給予止痛劑。注意觀察疼痛性質(zhì)、程度。加強(qiáng)心理護(hù)理，設(shè)法分散病人注意力，如為病人放一些音樂或同病人聊天等以減輕疼痛【評(píng)價(jià)】術(shù)后兩天病人疼痛感減輕，能下床進(jìn)行適度活動(dòng)，腸蠕動(dòng)恢復(fù)。【P1腹脹】由于術(shù)中牽拉及麻醉作用的影響，術(shù)后活動(dòng)少，腸蠕動(dòng)功能減弱所致。多發(fā)生在術(shù)后48H內(nèi)。【目標(biāo)】恢復(fù)病人腸蠕動(dòng)，減輕腹脹，能進(jìn)食【措施】鼓勵(lì)病人早期離床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。排氣后前兩日進(jìn)免糖食物，防止產(chǎn)氣過多引起腹脹，給予少量多次飲溫開水或橘子汁，促進(jìn)排氣，少量多餐半流食。腹部熱敷或輕輕地按摩下腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減輕腹脹【評(píng)價(jià)】病人在術(shù)后一天肛門排氣，腸蠕動(dòng)恢復(fù)，無腹脹情況發(fā)生，能進(jìn)食，胃納佳。護(hù)理措施【P1排尿困難】與術(shù)后留置尿管有關(guān)（10月21日）【目標(biāo)】使患者在臥床期間能利用導(dǎo)尿管自行排尿?！敬胧抗膭?lì)病人在拔管后多飲水，并爭(zhēng)取在拔管后30MIN內(nèi)自行排尿。如排尿困難可以讓病人聽流水聲誘導(dǎo)排尿。輕輕地按摩下腹部或熱敷下腹部。采用針灸方法或給予速尿1MG肌注或扶病人坐起排尿。【評(píng)價(jià)】患者在留置導(dǎo)尿及拔除導(dǎo)尿管后能自行排尿六健康教育（1）子宮次全切除術(shù)一般需要休息1個(gè)月。（2）術(shù)后2周內(nèi)嚴(yán)密觀察陰道流血量，一般不超過月經(jīng)量，如超過月經(jīng)量應(yīng)及時(shí)來院檢查，查明出血原因。（3）子宮次全切除及陰式手術(shù)1個(gè)月內(nèi)禁止盆浴及性生活，以免