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SHD血液透析系將患者血液引入透析器中，利用半滲透膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度差，經(jīng)滲透，擴(kuò)散與超濾作用，達(dá)到清除代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂的目的。（一）方法1、動(dòng)靜脈通道的制備及其類(lèi)型透析前先建立動(dòng)靜脈通道，將動(dòng)脈端血液引入透析器，經(jīng)透析作用，使血液凈化。然后將凈化了的血液再由靜脈端回輸體內(nèi)。動(dòng)靜脈保留插管法。一般選用足背動(dòng)脈和內(nèi)踝大隱靜脈插管；亦可采用SELDINGER擴(kuò)張性導(dǎo)管穿刺股動(dòng)、靜脈。適用于急性藥物中毒或急性腎功能衰竭的緊急透析者。動(dòng)、靜脈外瘺?？蛇x用橈動(dòng)脈及其伴行的頭靜脈，用兩根硅橡膠管分別插入動(dòng)、靜脈的向心端，行皮膚外連接，形成體外分流。適用于急、慢性腎功能衰竭需作長(zhǎng)期透析者。動(dòng)、靜脈外瘺?？蛇x用橈動(dòng)脈及其伴行靜脈作側(cè)側(cè)或端側(cè)吻合；亦可用鈦制輪釘（孔徑為2025MM）行吻合術(shù)。吻合兩周后，即可在靜脈動(dòng)脈化處作穿刺，以供血液透析用。適用于長(zhǎng)期透析者。鎖骨下靜脈導(dǎo)管法。將雙腔導(dǎo)管插入鎖骨下靜脈，血經(jīng)外套管側(cè)孔吸出，流經(jīng)透析器后，再由內(nèi)管回輸體內(nèi)。2、透析器類(lèi)型標(biāo)準(zhǔn)平板型透析器。透析面積10M2，因體積大，易漏血，漏氣。目前多改用固定式（積層式）小平板器，面積1118M2，體積小，已商品化。中空纖維型透析器。體積小，超濾脫水和透析效能高，是目前最常用的一種。3肝素的應(yīng)用透析過(guò)程需抗凝?？鼓椒▌t視患者有無(wú)出血傾向而定?？蛇x用全身肝素化法，為常規(guī)方法。透析前5分鐘，給肝素0508MG/KG，靜注；透析開(kāi)始后每小時(shí)追加肝素10MG；透析結(jié)束前1小時(shí)停用肝素。局部（體外）肝素化法。用肝素泵將肝素以025MG/分的速率持續(xù)注入動(dòng)脈管道，同時(shí)在靜脈管道將魚(yú)精蛋白以025MG/分的速率注入，以中和肝素。透析結(jié)束后3小時(shí)靜注魚(yú)精蛋白3050MG，以防肝素反跳。邊緣肝素化法。首次肝素劑量為0507MG/KG，以后每小時(shí)補(bǔ)給肝素57MG，保持透析器內(nèi)血液凝血時(shí)間在30分鐘左右，透析結(jié)束前10分鐘停用肝素。4透析液組成可根據(jù)病情選用或號(hào)透析液。號(hào)透析液配方每升含氯化鈉66G，氯化鉀03G，氯化鈣0185G，氯化鎂01G，碳酸氫鈉25G，葡萄糖22G，滲透壓314MOSM/L。號(hào)透析配方每升含氯化鈉60G，氯化鉀03G，氯化鈣0185G，氯化鎂01G，醋酸鈉448G，葡萄糖22G，滲透壓300MOSM/L。5透析中的監(jiān)護(hù)在每次透析過(guò)程中，應(yīng)記錄患者的血壓、心率、呼吸和體溫。監(jiān)測(cè)透析液流量、溫度、負(fù)壓、導(dǎo)管中血液流量、注意有無(wú)漏血、溶血及凝血現(xiàn)象，嚴(yán)防透析導(dǎo)管脫出而引起大出血。（二）并發(fā)癥及其處理1透析失衡綜合征為常見(jiàn)的并發(fā)癥。多見(jiàn)于初次透析、快速透析或透析結(jié)束后不久發(fā)生。表現(xiàn)為焦慮、煩躁、頭痛、惡心、嘔吐，有時(shí)血壓升高；中度者尚有肌陣攣、震顫、失定向、嗜睡；重度者可有癲癇樣大發(fā)作、昏迷、甚至死亡。預(yù)防措施首次透析時(shí)間不宜超過(guò)4小時(shí)，透析液中鈉濃度不宜過(guò)低，超濾脫水不宜過(guò)快。出現(xiàn)癥狀時(shí)，輕者給靜注50葡萄糖液50100ML，肌注異丙嗪25MG；重者應(yīng)給甘露醇或白蛋白等，減低透析器中負(fù)壓及流量。2發(fā)熱透析早期發(fā)熱，多由于透析系統(tǒng)沖洗不凈，致熱原存在或預(yù)充血液快速進(jìn)入體內(nèi)產(chǎn)生輸血反應(yīng)所致；如透析后體溫持續(xù)上升多提示感染，應(yīng)尋找發(fā)熱原因，并作相應(yīng)處理。3心血管并發(fā)癥如低血壓、高血壓、心臟進(jìn)行性張大、心力衰竭、心包炎、心律不齊等。4貧血尿毒癥原已有不易糾正的貧血，加上透析中需反復(fù)抽血檢查以及透析器中殘留血液的丟失，可加重貧血，因此，應(yīng)減少種種原因的失血，補(bǔ)充鐵劑、葉酸或適量輸血。5透析性骨病。6感染要防范動(dòng)靜脈瘺、肺部及尿路感染。（三）適應(yīng)證1急性腎功能衰竭透析指征為急性肺水腫，高鉀血癥。血鉀達(dá)65MMOL/L以上；無(wú)尿或少尿達(dá)4天以上；二氧化碳結(jié)合力在15MMOL/L以下。血尿素氮2856MMOL/L80MG/DL,或每日上升107MMOL/L30MG/DL；無(wú)尿或少尿2日以上，而伴有下列情況之一者持續(xù)嘔吐，體液過(guò)多，出現(xiàn)奔馬律或中心靜脈壓持續(xù)高于正常；煩躁或嗜睡；血肌酐7072MOL/L8MG/DL及心電圖提示高鉀圖型者。2慢性腎功能衰竭一般透析指征為血尿素氮達(dá)36MMOL/L100MG/DL具有明顯的尿毒癥表現(xiàn)者；血肌酐7072MOL/L8MG/DL以上內(nèi)生肌酐清除率10ML/分；合并充血性心力衰竭或有尿毒癥性心包炎者；明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；須施行較大手術(shù)的尿毒癥患者，可用血液透析改善全身情況。3急性中毒能通過(guò)透析膜的藥物或毒物，如巴比妥類(lèi)、眠爾通、安眠胴、副醛、利眠寧、水合氯醛、異煙肼、砷、汞、銅、氯化物、溴化物、氨、內(nèi)毒素、硼酸、草蕈堿、四氯化碳、三氯乙烯和鏈霉素、卡那霉素、新霉素、萬(wàn)古霉素、多粘菌素等。上述所致急性中毒均可施行透析治療。（四）禁忌證無(wú)絕對(duì)禁忌證，但應(yīng)盡量避免在下列情況下施行透析，以免發(fā)生意外。休克或低血壓，難于控制的出血，顯著的心臟擴(kuò)大伴心肌嚴(yán)重受損，嚴(yán)重心律失常。未控制的嚴(yán)重糖尿病、腦溢血及年齡大于70歲者。二、血液濾過(guò)（HEMOFILTRATION,HF）HF是依照腎小球?yàn)V過(guò)功能而設(shè)計(jì)的一種模擬裝置。HF設(shè)備由血液濾過(guò)器、血泵、負(fù)壓吸引裝置三部分組成。（一）方法1建立動(dòng)靜脈血管通道及肝素化法同血透。2血液濾過(guò)器裝置常用有聚丙烯腈膜多層小平板濾過(guò)器（如RP6濾過(guò)器）、聚砜膜空心纖維濾過(guò)器（如DIAFILTERTM30AMICON、聚甲基丙烯酸甲酯膜濾過(guò)器（如FILTRYZERB1型、GAMBROMF202型）等。3將患者的動(dòng)靜脈端分別與血液濾過(guò)器動(dòng)靜脈管道連接，依靠血泵和濾過(guò)器靜脈管道夾子使濾過(guò)器血液側(cè)產(chǎn)生13332666KPA100200MMHG正壓，調(diào)節(jié)負(fù)壓裝置，使負(fù)壓達(dá)到2666KPA，便可獲得60100ML/分濾過(guò)液，與此同時(shí)補(bǔ)充置換液。如每次要求去除體CAVH是利用動(dòng)靜脈壓正常壓力梯度差，連續(xù)性地使血液通過(guò)小型濾過(guò)器，以達(dá)到血液濾過(guò)的作用。其特點(diǎn)為低濾過(guò)率，不需用血液濾過(guò)機(jī)和補(bǔ)充大量置換液。特別適用急性腎功能衰竭現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)。方法1建立動(dòng)、靜脈通道及肝素化法同血透。2濾過(guò)器常用的有聚砜膜血液濾過(guò)器，聚胺膜血液濾過(guò)器等。3將患者的動(dòng)、靜脈端分別與血液濾過(guò)器的動(dòng)、靜脈管道相連接，收集超濾液的容器置于病床最低處，使其負(fù)壓為39215PA40CMH2O,便可獲得濾出液300500ML/小時(shí)。四、血液灌流（HEMOPERFUSION,HPHP是將患者動(dòng)脈血引入儲(chǔ)有吸附材料的血液灌流裝置，通過(guò)接觸血液使其中的毒物、代謝產(chǎn)物被吸附而凈化，然后再回輸體內(nèi)。（一）方法1建立動(dòng)、靜脈通道及肝素化法同血透。2血液灌流裝置由灌流罐、吸附劑、微囊膜組成。目前用于臨床的主要有白蛋白火棉膠包裹活性炭、丙烯酸水凝膠包裹活性炭和醋酸纖維包裹活性炭等?；钚蕴客ǔＪ?14目的椰殼炭。3將患者的動(dòng)、靜脈分別與血液灌流裝置的動(dòng)、靜脈管道相連接，利用血泵維持血液流速200ML/分左右。每日或隔日一次，每次23小時(shí)，直至臨床癥狀好轉(zhuǎn)。（二）臨床意義HP能有效去除血液內(nèi)肌酐、尿酸、中分子物質(zhì)、酚類(lèi)、胍類(lèi)、吲哚、有機(jī)酸及多種藥物，但不能去除尿素、磷酸鹽、水分及電解質(zhì)，因此治療尿毒癥時(shí)，一般應(yīng)與HD或HF聯(lián)用。五、血漿置換療法（PLASMAEXCHANGETHERAPY,PEPE系將患者血液引入血漿交換裝置，將分離出的血漿棄去，并補(bǔ)回一定量的血漿，藉以清除患者血漿中抗體，激活免疫反應(yīng)的介質(zhì)和免疫復(fù)合物。（一）方法1建立血管通道及肝素化法，同血透。2血漿分離裝置多采用醋酸纖維素膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜或聚砜膜所制成的空心纖維型分離器。膜面積為0406M2，孔徑0206M，最大截流分子量為300道爾頓。3將患者的動(dòng)、靜脈分別與血漿分離器動(dòng)、靜脈管道連接，調(diào)整血泵速度與負(fù)壓，維持血液流速200ML分，控制超濾血漿量3060ML/分，裝置時(shí)間為90120分鐘，2次周，每次超濾血漿總量為4升左右。從血漿濾過(guò)器靜脈端回輸4人體白蛋白林格氏液38升（即20白蛋白400800ML，其余為復(fù)方氯化鈉溶液）。（二）適應(yīng)證免疫復(fù)合物性腎小球腎炎和抗腎小球基膜腎小球炎，如肺出血腎炎綜合征等。風(fēng)濕性疾病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)缀皖?lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。自身免疫溶血性貧血、溶血性尿毒癥綜合征和血栓性血小板減少性紫癜等。重癥肌無(wú)力、格林一巴利綜合癥。肝昏迷。毒蕈中毒。重癥牛皮癬。腎移植后急性排異反應(yīng)。高脂血癥。六腹膜透析（PERITONEALDIALYSIS）腹膜透析是利用腹膜作為半滲透膜，根據(jù)多南膜平衡原理，將配制好的透析液經(jīng)導(dǎo)管灌入患者的腹膜腔，這樣，在腹膜兩側(cè)存在溶質(zhì)的濃度梯度差，高濃度一側(cè)的溶質(zhì)向低濃度一側(cè)移動(dòng)（擴(kuò)散作用）；水分則從低滲一側(cè)向高滲一側(cè)移動(dòng)（滲透作用）。通過(guò)腹腔透析液不斷地更換，以達(dá)到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂的目的。（一）方法1。腹膜透析法選擇緊急腹膜透析。短期內(nèi)作整日持續(xù)性透析。多作為急性腎功能衰竭及急性藥物中毒的搶救措施。間歇腹膜透析。每周透析57日，每日用透析液600010000ML，分48次輸入腹腔內(nèi)，每次留置12小時(shí)，每日透析1012小時(shí)。用于慢性腎功能衰竭伴明顯體液潴留者。不臥床持續(xù)腹膜透析（CAPD）。每周透析57日，每日透析45次，每次用透析液15002000ML，輸入腹腔，每34小時(shí)更換1次，夜間1次可留置腹腔內(nèi)1012小時(shí)。在腹腔灌入透析液后，夾緊輸液管，并將原盛透析液袋摺起放入腰間口袋內(nèi)，放液時(shí)取出，置于低處，讓透析液從腹腔內(nèi)通過(guò)腹膜透析管流出，然后再換新的腹膜透析液袋。患者在透析時(shí)不需臥床，病人可自由活動(dòng)。持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）。系采用計(jì)算機(jī)程序控制的自動(dòng)循環(huán)腹膜透析機(jī)?；颊咴谝归g睡眠時(shí)，腹腔內(nèi)留置的腹膜透析管端與自動(dòng)循環(huán)腹膜透析機(jī)連接，用68升透析液持續(xù)透析910小時(shí)，清晨在腹腔內(nèi)存留2升透析液，脫離機(jī)器，整個(gè)白天（1014小時(shí)）不更換透析液，白天患者可自由活動(dòng)。2腹膜透析管常用的有單毛套（CUFF、雙毛套及無(wú)毛套等三種硅橡膠腹膜透析管。3置管方法用套管針在臍與趾骨聯(lián)合線上13處穿刺，然后通過(guò)套針將透析管送入腹腔直腸膀胱窩中，或手術(shù)分層切開(kāi)腹膜，將腹膜透析管插入直腸膀胱窩中，即可行透析。對(duì)慢性腎功能衰竭需作長(zhǎng)期腹膜透析者，可在腹壁下作一隧道，并用帶毛套的腹膜透析管通過(guò)隧道穿出皮膚外，以助固定。4透析液的配方透析液可臨時(shí)自行配置或使用商品化透析液。臨時(shí)透析液配方5葡萄糖液500ML，生理鹽水1000ML，5碳酸氫鈉100ML，5氯化鈣12ML，滲透壓3594MMOL/L。上海長(zhǎng)征制藥廠透析配方氯化鈉55G，氯化鈣03G，氯化鎂015G，醋酸鈉50G，偏焦亞硫酸鈉015G，葡萄糖20G，加水至1000ML，滲透壓3743MMOL/L。5透析注意事項(xiàng)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，注意有無(wú)傷口滲漏記錄透析液輸入及流出量（若流出量輸入量，應(yīng)暫停透析尋找原因）；觀察流出液的色澤及澄清度，并做常規(guī)檢查，細(xì)菌培養(yǎng)及蛋白定量；遇有腹膜炎跡象時(shí)要立即采取措施控制。（二）并發(fā)癥及其處理1腹膜炎為最重要的并發(fā)癥，以細(xì)菌性腹膜炎多見(jiàn)。感染細(xì)菌可來(lái)自傷口、手術(shù)操作時(shí)及透析液污染。如有腹痛、發(fā)熱、透析液色澤變濁和白細(xì)胞數(shù)增至100/MM3透析液內(nèi)細(xì)菌檢查陽(yáng)性（應(yīng)注意厭氧菌感染）時(shí)，可明確診斷。腹膜炎可引起蛋白嚴(yán)重喪失，腹膜粘連、增厚，導(dǎo)致腹膜透析失效，導(dǎo)管堵塞，甚至危及生命。發(fā)生腹膜炎時(shí)應(yīng)選用合適的抗生素，如革蘭氏陽(yáng)性球菌可用甲氧苯青霉素（透析液內(nèi)濃度100MG/L或頭孢菌素（透析液內(nèi)濃度50MG/L；革蘭陰性桿菌宜用慶大霉素（透析液內(nèi)濃度8MG/L）或妥布霉素（透析液內(nèi)濃度為8MG/L）并增加透析次數(shù)。一般經(jīng)數(shù)日至1周可得到控制。若處理無(wú)效，病情日趨嚴(yán)重或有腹腔霉菌感染者，則應(yīng)考慮拔除透析管，改用其它透析療法。此外，透析液配方不當(dāng)或葡萄糖濃度過(guò)高亦可引起腹痛，透析液中白細(xì)胞數(shù)增加，蛋白質(zhì)增多，色澤變濁，酷似腹膜炎（化學(xué)性腹膜炎）但透出液細(xì)菌檢查陰性，可資鑒別。2腹痛高滲性透析液、透析液溫度過(guò)低或過(guò)高、腹腔注入液量過(guò)多或進(jìn)入空氣過(guò)多、透析液PH不當(dāng)、腹腔感染、導(dǎo)管移位刺激等均可引起腹痛。在處理上應(yīng)去除原因，并可在透析液中加入12普魯卡因310ML，無(wú)效時(shí)酌減透析次數(shù)。3透析管引流不暢原因有導(dǎo)管移位或扭曲，被纖維蛋白、血塊或大網(wǎng)膜脂肪阻塞，腸腔或腹腔氣體過(guò)多，透析后腸粘連，透析管端的小孔有部分露在腹腔內(nèi)液體表面上，致使虹吸作用消失。可采用變換體位或取半臥位式，按摩腹部，或用鹽水、肝素或尿激酶溶液注入透析管內(nèi)，并留置3060分鐘；腹脹明顯者可給小劑量新斯的明；腹腔內(nèi)多注入500ML透析液，再取半臥位，以便恢復(fù)虹吸作用。如無(wú)效，可在嚴(yán)格消毒下，送入硬質(zhì)透析管內(nèi)芯，疏通透析管；無(wú)法復(fù)通者，應(yīng)重新植入透析管。4。水過(guò)多或肺水腫透析早期因患者有明顯的氮質(zhì)血癥，如連續(xù)用高濃度葡萄糖透析液脫水，此時(shí)血漿滲透壓往往高于透析液滲透壓，一旦改為常規(guī)透析液，可招致水潴留，甚至有發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)。（三）適應(yīng)證同血液透析。（四）禁忌證無(wú)絕對(duì)禁忌癥，但不宜在下述情況下透析廣泛腹膜粘連、腹腔內(nèi)臟外傷、近期腹部大手術(shù)、結(jié)腸造瘺或糞瘺、腹壁廣泛感染或蜂窩組織炎、腹腔內(nèi)有彌漫性惡性腫瘤或病變不明者。膈疝、嚴(yán)重肺部病變伴呼吸困難者。妊娠。血液凈化技術(shù)血液濾過(guò)HF是依照腎小球?yàn)V過(guò)功能而設(shè)計(jì)的一種模擬裝置。HF設(shè)備由血液濾過(guò)器、血泵、負(fù)壓吸引裝置三部分組成。（一）方法1建立動(dòng)靜脈血管通道及肝素化法同血透。2血液濾過(guò)器裝置常用有聚丙烯腈膜多層小平板濾過(guò)器（如RP6濾過(guò)器）、聚砜膜空心纖維濾過(guò)器（如DIAFILTERTM30AMICON）、聚甲基丙烯酸甲酯膜濾過(guò)器（如FILTRYZERB1型、GAMBROMF202型）等。3將患者的動(dòng)靜脈端分別與血液濾過(guò)器動(dòng)靜脈管道連接，依靠血泵和濾過(guò)器靜脈管道夾子使濾過(guò)器血液側(cè)產(chǎn)生13332666KPA（100200MMHG）正壓，調(diào)節(jié)負(fù)壓裝置，使負(fù)壓達(dá)到2666KPA，便可獲得60100ML/分濾過(guò)液，與此同時(shí)補(bǔ)充置換液。如每次要求去除體內(nèi)1000ML液體，則濾出液總量減去1000ML，即為置換液的輸入量。4置換液的組成及輸入方法由NA140MMOL/L、K20MMOL/L、CA185MMOL/L、MG07510MMOL/L、CL105110MMOL/L、乳酸根3375MMOL/L配成。可由濾過(guò)器動(dòng)脈管道內(nèi)輸入（前稀釋型）或靜脈管道內(nèi)輸入（后稀釋型）。5根據(jù)患者病情，HF23次周，45小時(shí)次。（二）臨床意義1HF對(duì)尿素氮、肌酐等小分子物質(zhì)的清除略遜于HD，但對(duì)中分子物質(zhì)的清除，糾正水、電解質(zhì)及酸中毒，治療腎衰竭、肺水腫、心包炎、腦水腫卻優(yōu)于HD。2可明顯改善貧血及甘油三脂血癥，易控制高血壓。3HD與HF聯(lián)用謂之血液濾過(guò)透析，可提高血液凈化的效率及縮短透析時(shí)間。4大量置換液的輸入，易污染而致發(fā)熱反應(yīng)及敗血癥，宜注意。血液凈化技術(shù)連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)是利用動(dòng)靜脈壓正常壓力梯度差，連續(xù)性地使血液通過(guò)小型濾過(guò)器，以達(dá)到血液濾過(guò)的作用。其特點(diǎn)為低濾過(guò)率，不需用血液濾過(guò)機(jī)和補(bǔ)充大量置換液。特別適用急性腎功能衰竭現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)。方法1建立動(dòng)、靜脈通道及肝素化法同血透。2濾過(guò)器常用的有聚砜膜血液濾過(guò)器，聚胺膜血液濾過(guò)器等。3將患者的動(dòng)、靜脈端分別與血液濾過(guò)器的動(dòng)、靜脈管道相連接，收集超濾液的容器置于病床最低處，使其負(fù)壓為39215PA（40CMH2O），便可獲得濾出液300500ML/小時(shí)。血液凈化技術(shù)血漿置換療法血漿置換療法（PE）系將患者血液引入血漿交換裝置，將分離出的血漿棄去，并補(bǔ)回一定量的血漿，藉以清除患者血漿中抗體，激活免疫反應(yīng)的介質(zhì)和免疫復(fù)合物。（一）方法1建立血管通道及肝素化法，同血透。2血漿分離裝置多采用醋酸纖維素膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜或聚砜膜所制成的空心纖維型分離器。膜面積為0406M2，孔徑0206M，最大截流分子量為300道爾頓。3將患者的動(dòng)、靜脈分別與血漿分離器動(dòng)、靜脈管道連接，調(diào)整血泵速度與負(fù)壓，維持血液流速200ML分，控制超濾血漿量3060ML/分，裝置時(shí)間為90120分鐘，2次周，每次超濾血漿總量為4升左右。從血漿濾過(guò)器靜脈端回輸4人體白蛋白林格氏液38升（即20白蛋白400800ML，其余為復(fù)方氯化鈉溶液）。（二）適應(yīng)證免疫復(fù)合物性腎小球腎炎和抗腎小球基膜腎小球炎，如肺出血腎炎綜合征等。風(fēng)濕性疾病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)缀皖?lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。自身免疫溶血性貧血、溶血性尿毒癥綜合征和血栓性血小板減少性紫癜等。重癥肌無(wú)力、格林一巴利綜合癥。肝昏迷。毒蕈中毒。重癥牛皮癬。腎移植后急性排異反應(yīng)。高脂血癥。血液凈化技術(shù)腹膜透析腹膜透析是利用腹膜作為半滲透膜，根據(jù)多南膜平衡原理，將配制好的透析液經(jīng)導(dǎo)管灌入患者的腹膜腔，這樣，在腹膜兩側(cè)存在溶質(zhì)的濃度梯度差，高濃度一側(cè)的溶質(zhì)向低濃度一側(cè)移動(dòng)（擴(kuò)散作用）；水分則從低滲一側(cè)向高滲一側(cè)移動(dòng)（滲透作用）。通過(guò)腹腔透析液不斷地更換，以達(dá)到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂的目的。（一）方法1腹膜透析法選擇緊急腹膜透析。短期內(nèi)作整日持續(xù)性透析。多作為急性腎功能衰竭及急性藥物中毒的搶救措施。間歇腹膜透析。每周透析57日，每日用透析液600010000ML，分48次輸入腹腔內(nèi)，每次留置12小時(shí)，每日透析1012小時(shí)。用于慢性腎功能衰竭伴明顯體液潴留者。不臥床持續(xù)腹膜透析（CAPD）。每周透析57日，每日透析45次，每次用透析液15002000ML，輸入腹腔，每34小時(shí)更換1次，夜間1次可留置腹腔內(nèi)1012小時(shí)。在腹腔灌入透析液后，夾緊輸液管，并將原盛透析液袋摺起放入腰間口袋內(nèi)，放液時(shí)取出，置于低處，讓透析液從腹腔內(nèi)通過(guò)腹膜透析管流出，然后再換新的腹膜透析液袋?；颊咴谕肝鰰r(shí)不需臥床，病人可自由活動(dòng)。持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）。系采用計(jì)算機(jī)程序控制的自動(dòng)循環(huán)腹膜透析機(jī)?；颊咴谝归g睡眠時(shí)，腹腔內(nèi)留置的腹膜透析管端與自動(dòng)循環(huán)腹膜透析機(jī)連接，用68升透析液持續(xù)透析910小時(shí)，清晨在腹腔內(nèi)存留2升透析液，脫離機(jī)器，整個(gè)白天（1014小時(shí)）不更換透析液，白天患者可自由活動(dòng)。2腹膜透析管常用的有單毛套（CUFF）、雙毛套及無(wú)毛套等三種硅橡膠腹膜透析管。3置管方法用套管針在臍與趾骨聯(lián)合線上13處穿刺，然后通過(guò)套針將透析管送入腹腔直腸膀胱窩中，或手術(shù)分層切開(kāi)腹膜，將腹膜透析管插入直腸膀胱窩中，即可行透析。對(duì)慢性腎功能衰竭需作長(zhǎng)期腹膜透析者，可在腹壁下作一隧道，并用帶毛套的腹膜透析管通過(guò)隧道穿出皮膚外，以助固定。4透析液的配方透析液可臨時(shí)自行配置或使用商品化透析液。臨時(shí)透析液配方5葡萄糖液500ML，生理鹽水1000ML，5碳酸氫鈉100ML，5氯化鈣12ML，滲透壓3594MMOL/L。5透析注意事項(xiàng)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，注意有無(wú)傷口滲漏記錄透析液輸入及流出量（若流出量輸入量，應(yīng)暫停透析尋找原因）；觀察流出液的色澤及澄清度，并做常規(guī)檢查，細(xì)菌培養(yǎng)及蛋白定量；遇有腹膜炎跡象時(shí)要立即采取措施控制。（二）并發(fā)癥及其處理1腹膜炎為最重要的并發(fā)癥，以細(xì)菌性腹膜炎多見(jiàn)。感染細(xì)菌可來(lái)自傷口、手術(shù)操作時(shí)及透析液污染。如有腹痛、發(fā)熱、透析液色澤變濁和白細(xì)胞數(shù)增至100/MM3透析液內(nèi)細(xì)菌檢查陽(yáng)性（應(yīng)注意厭氧菌感染）時(shí)，可明確診斷。腹膜炎可引起蛋白嚴(yán)重喪失，腹膜粘連、增厚，導(dǎo)致腹膜透析失效，導(dǎo)管堵塞，甚至危及生命。發(fā)生腹膜炎時(shí)應(yīng)選用合適的抗生素，如革蘭氏陽(yáng)性球菌可用甲氧苯青霉素（透析液內(nèi)濃度100MG/L）或頭孢菌素（透析液內(nèi)濃度50MG/L；革蘭陰性桿菌宜用慶大霉素（透析液內(nèi)濃度8MG/L）或妥布霉素（透析液內(nèi)濃度為8MG/L）并增加透析次數(shù)。一般經(jīng)數(shù)日至1周可得到控制。若處理無(wú)效，病情日趨嚴(yán)重或有腹腔霉菌感染者，則應(yīng)考慮拔除透析管，改用其它透析療法。此外，透析液配方不當(dāng)或葡萄糖濃度過(guò)高亦可引起腹痛，透析液中白細(xì)胞數(shù)增加，蛋白質(zhì)增多，色澤變濁，酷似腹膜炎（化學(xué)性腹膜炎）但透出液細(xì)菌檢查陰性，可資鑒別。2腹痛高滲性透析液、透析液溫度過(guò)低或過(guò)高、腹腔注入液量過(guò)多或進(jìn)入空氣過(guò)多、透析液PH不當(dāng)、腹腔感染、導(dǎo)管移位刺激等均可引起腹痛。在處理上應(yīng)去除原因，并可在透析液中加入12普魯卡因310ML，無(wú)效時(shí)酌減透析次數(shù)。3透析管引流不暢原因有導(dǎo)管移位或扭曲，被纖維蛋白、血塊或大網(wǎng)膜脂肪阻塞，腸腔或腹腔氣體過(guò)多，透析后腸粘連，透析管端的小孔有部分露在腹腔內(nèi)液體表面上，致使虹吸作用消失?？刹捎米儞Q體位或取半臥位式，按摩腹部，或用鹽水、肝素或尿激酶溶液注入透析管內(nèi)，并留置3060分鐘；腹脹明顯者可給小劑量新斯的明；腹腔內(nèi)多注入500ML透析液，再取半臥位，以便恢復(fù)虹吸作用。如無(wú)效，可在嚴(yán)格消毒下，送入硬質(zhì)透析管內(nèi)芯，疏通透析管；無(wú)法復(fù)通者，應(yīng)重新植入透析管。4水過(guò)多或肺水腫透析早期因患者有明顯的氮質(zhì)血癥，如連續(xù)用高濃度葡萄糖透析液脫水，此時(shí)血漿滲透壓往往高于透析液滲透壓，一旦改為常規(guī)透析液，可招致水潴留，甚至有發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)。（三）適應(yīng)證同血液透析。（四）禁忌證無(wú)絕對(duì)禁忌癥，但不宜在下述情況下透析廣泛腹膜粘連、腹腔內(nèi)臟外傷、近期腹部大手術(shù)、結(jié)腸造瘺或糞瘺、腹壁廣泛感染或蜂窩組織炎、腹腔內(nèi)有彌漫性惡性腫瘤或病變不明者。膈疝、嚴(yán)重肺部病變伴呼吸困難者。妊娠。血液凈化技術(shù)的臨床應(yīng)用常規(guī)血液透析使用中效透析器，每周23次，每次45小時(shí)（根據(jù)KT/V調(diào)整透析量的各種參數(shù)）；血流量200350ML/MIN；采用碳酸氫鹽透析液，流量500ML/MIN；以達(dá)到水與溶質(zhì)的清除。除常規(guī)血透外，目前還發(fā)展了許多特殊的血液凈化技術(shù)，以適應(yīng)不同病情的需要。一、單純超濾（INDIVIDUALULTRAFILTRATION，IU）IU的原理是對(duì)流，在跨膜壓力作用下，血液中的水經(jīng)透析膜濾出而清除。其特點(diǎn)是水分清除多于溶質(zhì)清除。IU時(shí)血漿滲透壓不會(huì)降低，有利于組織水向血漿水轉(zhuǎn)移，因此IU脫水超濾率可達(dá)152L/H而病人耐受良好。但I(xiàn)U的溶質(zhì)清除很低，且易發(fā)生高血鉀，故IU結(jié)束后仍須安排常規(guī)透析以清除溶質(zhì)。IU的技術(shù)要點(diǎn)是常規(guī)血流量，中或高效透析器，不用透析液，超濾率1020L/H。IU適應(yīng)證須大量脫水但耐受性差的血透病人；嚴(yán)重左心衰的血透病人；伴腹水的血透病人。持續(xù)性緩慢超濾（SLOWCONTINUOUSULTRAFILTRATION，SCUF）的原理同上，是CRRT的方法之一，詳見(jiàn)CRRT節(jié)。二、血液濾過(guò)（HEMOFILTRATION，HF）血液濾過(guò)簡(jiǎn)稱血濾，其溶質(zhì)清除原理是對(duì)流。血液被引入透析膜的一側(cè)，水與溶質(zhì)在跨膜壓作用下被大量濾出，由于HF的濾過(guò)率達(dá)6090，因此必須補(bǔ)充置換液到體內(nèi)，以免發(fā)生低血壓、休克。HF采用高通透性的濾膜，多為合成的高分子聚合物，篩系數(shù)高，有些膜尚有吸附作用，因此可以清除體內(nèi)的大、中、小分子毒素。置換液輸入部位有二個(gè)，若在血濾器前（即動(dòng)脈端）輸入為前稀釋法；若在血濾器后（靜脈端）輸入為后稀釋法。前稀釋法能保證高濾過(guò)率，消耗的置換液也多，總的溶質(zhì)清除率也高。置換液有多種，其溶質(zhì)終濃度如下（單位MM）鈉135145，鉀02，鈣15175，鎂0510，氯105110，碳酸氫根（或乳酸根、醋酸根）3540，葡萄糖011。碳酸氫鹽置換液的調(diào)配方法有二種一種是自配，其中PORT配方介紹如下置換液由A、B二部分組成，總共4250ML左右，以此為一袋。各種溶質(zhì)終濃度為（單位MM）鈉143，鉀4，鈣207，鎂156，氯116，碳酸氫根35，葡萄糖65。A液生理鹽水3000ML，5葡萄糖1000ML，10氯化鉀12ML，10氯化鈣10ML，50硫酸鎂16ML。B液5碳酸氫鈉250ML。B液分別、同時(shí)輸入至患者血路中。第二種是聯(lián)機(jī)配制，即利用一些能自動(dòng)生成碳酸氫鹽置換液的透析機(jī)（如AK100、AK200、FRESENIUSA2008D），將其產(chǎn)生的置換液灌入無(wú)菌包袋中，現(xiàn)配現(xiàn)用。血濾有以下不同的方法。（一）間歇性血濾間歇性血濾是每周HF3次，每次4小時(shí)的血濾方法。每次所需的置換液量約20L，亦可按下面公式計(jì)算每周總置換液量（L）每日攝入蛋白的量（G）0127/07式中012指每攝入1G蛋白可產(chǎn)生012G尿素氮，7是指每周7日，07是指濾液中平均尿素氮濃度為07G/L。公式中未包括患者自身蛋白分解率、殘余腎功能。與常規(guī)血透比，間歇性血濾中分子物質(zhì)清除率更高，適用于中、大分子潴留引起的神經(jīng)骨骼、心包病變；頑固高腎素型高血壓；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的血透病人。相對(duì)于血透，血濾的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)與各種內(nèi)分泌激素丟失更明顯，若不及時(shí)補(bǔ)充可造成營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、甲狀腺功能低下等。現(xiàn)代血液透析濾過(guò)機(jī)多能自動(dòng)產(chǎn)生置換液（透析液經(jīng)膜過(guò)濾后產(chǎn)生置換液），配備有精確的液體平衡系統(tǒng)，使得實(shí)施血濾更為方便、安全。（二）血液透析濾過(guò)（HEMODIAFILTRATION，HDF）血液透析濾過(guò)結(jié)合血透與血濾技術(shù)，溶質(zhì)可被彌散、對(duì)流清除，因而溶質(zhì)清除率很高。HDF技術(shù)要點(diǎn)血流量200350ML/MIN，高效血濾器，透析液500ML/MIN，置換液7080ML/MIN。其適應(yīng)證同血濾。（三）連續(xù)性血濾與血液透濾連續(xù)性血濾依血管通路類(lèi)型分為連續(xù)性動(dòng)靜脈血濾（CAVH）、連續(xù)性靜靜脈血濾（CVVH）；同樣連續(xù)性血液透濾亦可分為連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾（CAVHDF）、連續(xù)性靜靜脈血液透濾（CVVHDF），均為連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）。其特點(diǎn)與適應(yīng)證見(jiàn)下文的CRRT節(jié)。三、高流量透析（HIGHFLUXHEMODIALYSIS，HFD）HFD采用高效透析器，血流量300460ML/MIN，透析液流量600800ML/MIN，可以縮短透析時(shí)間，中小分子毒素均可清除。須注意HFD體外裝置的緊密聯(lián)結(jié)，透析液只能用碳酸氫鹽，且透析液要求無(wú)致熱原、無(wú)毒、無(wú)病原體，以免發(fā)生反超時(shí)產(chǎn)生不良后果。當(dāng)超濾率太小、靜脈壓低時(shí)濾器靜脈端血室的跨膜壓可變負(fù)，導(dǎo)致透析液入血，此現(xiàn)象為反超。HFD需要高血流量，適用于心功能良好的血透病人。持續(xù)性高通量透析（CONTINUOUSHIGHFLUXHEMODIALYSIS，CHFD）是近年發(fā)展起來(lái)的CRRT技術(shù)之一。四、連續(xù)性腎臟替代療法（CONTINUOUSRENALREPLACEMENTTHERAPY，CRRT）CRRT是為了救治重癥腎衰于20世紀(jì)70年代發(fā)展起來(lái)的，至今已取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。CRRT就是24小時(shí)連續(xù)的血液凈化以模擬人體腎臟的功能。同間隙性血透比，CRRT是連續(xù)長(zhǎng)時(shí)間工作，單位時(shí)間溶質(zhì)與水的清除率均低。連續(xù)工作有利于隨時(shí)清除毒素，緩解地清除水與溶質(zhì)，有利于機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。因此，CRRT對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響更小，對(duì)高分解代謝的控制更佳，對(duì)液體平衡更準(zhǔn)確、更安全。目前，CRRT已用于救治重癥急性腎衰。重癥急性腎衰是指急性腎衰（ARF）伴心血管功能不穩(wěn)定；ARF伴腦水腫；ARF伴高分解代謝。在一些非腎臟疾病，CRRT也發(fā)揮了其獨(dú)特療效，如系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征；成人呼吸窘迫綜合征；急性壞死性胰腺炎；擠壓綜合征；肝性腦病。在多臟器功能障礙的治療中也已引入CRRT。治療上述疾病，應(yīng)注意時(shí)機(jī)與病情嚴(yán)重程度。APACHEII（急性生理、年齡、既往健康狀況評(píng)分）評(píng)分小于24，CRRT與常規(guī)血透療效相當(dāng)，并無(wú)優(yōu)點(diǎn)；APACHEII大于29，病死率將超過(guò)80，即便行CRRT，效果亦不佳。APACHEII在2429則行CRRT可獲益。CRRT方法有多種，以操作方法、物質(zhì)清除原理為命名方式。常用的有以下幾種1連續(xù)性動(dòng)靜脈血濾（CONTINUOUSARTERIOVENOUSHEMOFILTRATION,CAVH）CAVH利用患者自身動(dòng)靜脈壓力差驅(qū)動(dòng)血液流動(dòng)，血流量50100ML/MIN，采用高通量濾器，超濾率812ML/MIN，尿素清除率710ML/MIN，需補(bǔ)充置換液。2連續(xù)性靜靜脈血濾（CONTINUOUSVENOVENOUSHEMOFILTRATION,CVVH）CVVH使用血泵，血流量50200ML/MIN，超濾率1020ML/MIN，尿素清除率1517ML/MIN，需補(bǔ)充置換液。3連續(xù)性動(dòng)靜脈血透（CONTINUOUSARTERIOVENOUSAEMODIALYSIS,CAVHD）CAVHD利用患者自身動(dòng)靜脈壓力差驅(qū)動(dòng)血液流動(dòng)，血流量50100ML/MIN；采用低通量透析器；使用透析液，透析液流量1020ML/MIN；超濾率13ML/MIN，尿素彌散清除率約1416ML/MIN，對(duì)流清除率25ML/MIN。不用置換液。4連續(xù)性靜靜脈血透（CONTINUOUSVENOVENOUSHEMODIALYSIS,CVVHD）CVVHD系血泵驅(qū)動(dòng)，血流量50200ML/MIN采用低通量透析器透析液流速1030ML/MIN；超濾率15ML/MIN。CVVHD尿素清除率與CAVHD相似。5連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過(guò)（CONTINUOUSARTERIOVENOUSHEMODIAFILTRATION,CAVHDF）CAVHDF利用患者自身動(dòng)靜脈壓力差驅(qū)動(dòng)血液流動(dòng)，血流量50100ML/MIN；采用高通量濾器；使用透析液，透析液流量1020ML/MIN；需補(bǔ)充置換液；超濾率810ML/MIN；尿素彌散清除率約1820ML/MIN，對(duì)流清除率810ML/MIN。6連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過(guò)（CONTINUOUSVENOVENOUSHEMODIAFILTRATION,CVVHDF）CVVHDF系血泵驅(qū)動(dòng)，血流量50200ML/MIN；采用高通量濾器；使用透析液，透析液流量2040ML/MIN；需補(bǔ)充置換液；超濾率815ML/MIN；尿素彌散清除率約1820ML/MIN，對(duì)流清除率810ML/MIN。7持續(xù)性高通量透析（CONTINUOUSHIGHFLUXHEMODIALYSIS，CHFD）是近年發(fā)展起來(lái)的CRRT技術(shù)之一。CHFD采用高通量濾器，血流量50200ML/MIN，透析液流量50200ML/MIN。透析液為袋裝，每袋10L，循環(huán)使用4小時(shí)后更新透析液，設(shè)二個(gè)透析液泵，控制透析液進(jìn)出速度。CHFD充分利用反超原理，在濾器的動(dòng)脈端，跨膜壓為正值，血中水與溶質(zhì)入透析液；在濾器靜脈端跨膜壓變負(fù)值，透析液入血，因此相當(dāng)于后稀釋法的HDF。CHFD尿素清除率近42ML/MIN。8持續(xù)性緩慢超濾（SLOWCONTINUOUSULTRAFILTRATION，SCUF）SCUF技術(shù)要點(diǎn)是血流量50200ML/MIN（可利用自身動(dòng)靜脈壓力差趨動(dòng)），采用低通量透析器，不用置換液與透析液。超濾率28ML/MIN，尿素清除率25ML/MIN。適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，每天需大量補(bǔ)液的腎衰病人。須注意這類(lèi)病人的補(bǔ)液中的鈉濃度應(yīng)保持在140MM，并定時(shí)補(bǔ)鈣、鎂。由于CRRT需長(zhǎng)時(shí)間工作，對(duì)設(shè)備要求高。血管通路現(xiàn)多采用靜脈導(dǎo)管，依靠血泵驅(qū)動(dòng)。濾器要求短纖維型、生物相容性高。透析管路要短、生物相容性好、密閉性能佳，取樣口多。專(zhuān)用于CRRT的機(jī)器要求配有血泵、肝素泵、置換液泵、超濾泵；配有精確的液體平衡裝置；配有各類(lèi)壓力監(jiān)測(cè)、空氣探測(cè)、漏血監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。置換液要求同血濾，目前多主張用碳酸氫鹽，CRRT抗凝的原則與方法同常規(guī)血透。置換液采用前稀釋法輸入，選用高生物相容性的透析管路、濾器，用含肝素的液體預(yù)充透析管路、濾器，可減少對(duì)抗凝劑的需求。CRRT所需的置換液流量需要根據(jù)CRRT的尿素動(dòng)力學(xué)模型計(jì)算。若血濾器尿素清除率K（單位DL/MIN）、患者尿素生成率（單位MG/MIN）G保持不變，則經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的CRRT后，血尿素氮濃度可保持在一個(gè)穩(wěn)定的水平CSS（單位MG/DL）。因此，K與G關(guān)系可由下式表示GCSSKCSS即CRRT的治療目標(biāo)，目前多主張定為214MM60MG/DL。G有多種計(jì)算方法。第一，為估算法，即根據(jù)公式NPCR935G/W0168NPCR為標(biāo)準(zhǔn)的蛋白分解率，W是干體重（單位KG）。大多數(shù)需要CRRT治療的病人均處于中度高分解狀態(tài)，而中度高分解狀態(tài)的患者其N(xiāo)PCR值約為2G/KGD，由此可計(jì)算出G02W第二，可準(zhǔn)確測(cè)定法，根據(jù)物質(zhì)守恒原理，一段時(shí)