應(yīng)用超聲刀經(jīng)胸骨切跡下低位切口行甲狀腺手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理作者潘銀珍梁智強(qiáng)曾偉紅林慕貞劉煥興【摘要】目的評(píng)價(jià)應(yīng)用超聲刀經(jīng)胸骨切跡下方低位切口行甲狀腺手術(shù)護(hù)理效果。方法設(shè)用經(jīng)胸骨切跡下方低位切口應(yīng)用超聲刀行甲狀腺切除術(shù)20例為治療組，傳統(tǒng)經(jīng)頸部切口甲狀腺手術(shù)20例為對(duì)照組，均由同一手術(shù)組醫(yī)生手術(shù)，同一組護(hù)理組進(jìn)行護(hù)理。分別比較兩組的切口長(zhǎng)度、總手術(shù)時(shí)間、切除甲狀腺時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)果在相同術(shù)式中，治療組的切口長(zhǎng)度、總手術(shù)時(shí)間、切除甲狀腺時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均少于對(duì)照組（P001）；兩組手術(shù)并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P005）；研究組所有患者術(shù)后均恢復(fù)良好，未發(fā)現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳和術(shù)后低血鈣性抽搐或胸骨前瘢痕組織增生和腫瘤復(fù)發(fā)，無明顯皮瓣粘連、水腫及頸部緊縮感。結(jié)論應(yīng)用超聲刀經(jīng)胸骨切跡下方低位切口安全可行，可以滿足甲狀腺手術(shù)所需要的切口暴露，不影響手術(shù)的效果，手術(shù)并發(fā)癥少，同時(shí)更能滿足患者美容的要求，正確的護(hù)理是該手術(shù)順利開展的必要支持和重要保證?！娟P(guān)鍵詞】甲狀腺切除術(shù)甲狀腺腫瘤經(jīng)胸骨切跡下方低位切口超聲刀護(hù)理甲狀腺手術(shù)是治療甲狀腺疾病的主要方法，接受手術(shù)中女性占絕大多數(shù)。嚴(yán)格來講，甲狀腺手術(shù)是一種美容手術(shù)，因此如何減少甲狀腺手術(shù)術(shù)后的頸部瘢痕是甲狀腺手術(shù)必須考慮的問題，追求甲狀腺手術(shù)的頸部美容效果及微創(chuàng)化是當(dāng)今的趨勢(shì)，腔鏡下甲狀腺手術(shù)的開展為此提供了良好的前景，但是腔鏡手術(shù)需要一定的特殊設(shè)備，手術(shù)費(fèi)用較高，難以在基層醫(yī)院推廣，且腔鏡手術(shù)的應(yīng)用存在爭(zhēng)議。傳統(tǒng)的甲狀腺切除術(shù)的切口為胸骨上23CM，暴露在頸部，不易遮擋。本課題組在腔鏡下甲狀腺切除術(shù)的啟示下，設(shè)計(jì)了經(jīng)胸骨切跡下方低位切口甲狀腺切除術(shù)，圍手術(shù)期加強(qiáng)護(hù)理，經(jīng)過20例病人的臨床實(shí)踐，效果滿意。1資料與方法11一般資料2010年1月至2011年1月，選取術(shù)前診斷雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病例，隨機(jī)分為兩組，傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)20例，男4例，女16例，平均年齡（41232）歲；應(yīng)用超聲刀經(jīng)胸骨切跡下方低位切口行甲狀腺手術(shù)20例，男3例，女17例，平均年齡（39335）歲。兩組病人均進(jìn)行相同的術(shù)前心理護(hù)理和一般護(hù)理，包括配合術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備；手術(shù)體位鍛煉。12手術(shù)方法研究組20例患者均選擇靜脈神經(jīng)安定，手術(shù)切口加用1利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉及術(shù)野表面麻醉。超聲刀選用強(qiáng)生公司生產(chǎn)超聲切割止血系統(tǒng)，刀頭型號(hào)HARMONICACE。選擇胸骨切跡下方2CM處橫切口，長(zhǎng)約35CM，逐層切開皮膚及皮下組織，沿淺筋膜向上分離皮瓣至甲狀軟骨平面，使用甲狀腺拉鉤，一頭將皮瓣?duì)科?，另外一頭鉤在頭架托盆邊上，通過調(diào)整頭架托盆高低，使皮瓣和頸前肌群間形成持續(xù)視野開闊的手術(shù)空間，超聲刀切開頸白線和甲狀腺包膜，顯露甲狀腺峽部及雙側(cè)腺葉，超聲刀凝閉切除病變甲狀腺組織。對(duì)照組20例病人應(yīng)用常規(guī)的頸部切口，胸骨切跡上23CM，長(zhǎng)約35CM弧形切口，電刀游離皮瓣，甲狀腺切除過程，無血管區(qū)使用電刀分離切斷，含血管部分使用超聲刀凝閉，切除步驟基本操作方法與上述基本相同。13觀測(cè)指標(biāo)分別對(duì)兩組患者手術(shù)的以下數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄總手術(shù)時(shí)間，從切開皮膚到縫（粘）合切口結(jié)束的時(shí)間，單位為MIN；切除甲狀腺的時(shí)間，從暴露甲狀腺到切除腺體的時(shí)間，單位為MIN；術(shù)中出血量，為吸引瓶中及使用紗布前、后重量之差值的總和，單位為G；腫瘤直徑，以腫瘤的最大徑計(jì)算，單位為CM；術(shù)后引流量，從放置到拔除引流管之間的引流量，單位為ML；手術(shù)并發(fā)癥，包括術(shù)后出血、聲嘶、低鈣抽搐；切口長(zhǎng)度，單位為CM。14統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS130軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用T檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)005。2結(jié)果21兩組患者手術(shù)方式及疾病構(gòu)成比較治療組20例中行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)16例，甲狀腺全切除2例，一側(cè)甲狀腺全切除對(duì)側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)2例。對(duì)照組20例中行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)15例，甲狀腺全切除3例，一側(cè)甲狀腺全切除對(duì)側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)1例。術(shù)后病理診斷治療組結(jié)節(jié)性甲狀腺腫20例。對(duì)照組結(jié)節(jié)性甲狀腺腫20例。兩組患者的性別構(gòu)成比、平均年齡、疾病構(gòu)成比相近，具有可比性。22兩組組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量的比較見表1，在相同術(shù)式中，其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量研究組均小于對(duì)照組（P005）。表1兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量的比較（XS）/23兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較治療組和對(duì)照組所有患者術(shù)后均恢復(fù)良好，未發(fā)現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳和術(shù)后低血鈣性抽搐或胸骨前瘢痕組織增生和腫瘤復(fù)發(fā)，無明顯皮瓣粘連、水腫及頸部緊縮感。術(shù)后兩組均無出血。24兩組切口長(zhǎng)度的比較研究組20例平均切口長(zhǎng)度為（4208）CM，對(duì)照組20例平均切口長(zhǎng)度為（9809）CM，前組明顯短于后組（P005）。25隨訪所有患者均得到護(hù)理回訪，時(shí)間為112個(gè)月，研究組未發(fā)現(xiàn)胸骨前瘢痕組織增生和腫瘤復(fù)發(fā)的證據(jù)，頸部皮膚無僵硬感、緊縮感及皮膚連動(dòng)，滿意者20例（100）；對(duì)照組患者頸部傷口愈合良好，但患者自覺傷口在顯露部位，心理有一定的陰影，滿意度僅5例（25）；研究組較同期傳統(tǒng)切口的滿意率明顯提高。3護(hù)理31術(shù)前的護(hù)理311圍手術(shù)期心理護(hù)理應(yīng)用超聲刀經(jīng)胸骨切跡下方低位切口甲狀腺切除術(shù)在國(guó)內(nèi)開展不久，病人對(duì)手術(shù)了解甚少，擔(dān)心手術(shù)安全性、有效性，護(hù)士與病人及家屬交談時(shí)，全部使用手術(shù)圖譜或以往病例手術(shù)圖片或錄像，耐心講述手術(shù)的創(chuàng)新點(diǎn)，手術(shù)的可行性及安全性，講解手術(shù)方法、過程以及術(shù)后康復(fù)情況、美容特點(diǎn)和效果，對(duì)手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)介紹，可以使病人對(duì)手術(shù)充分了解，并介紹其與同類病人互相交流，消除緊張、恐懼心理，以良好的心態(tài)配合手術(shù)，保證手術(shù)順利進(jìn)行。312圍手術(shù)期一般護(hù)理配合做好術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查。頸部體位鍛煉患者人院后即介紹術(shù)前體位鍛煉的重要性并指導(dǎo)頸部體位鍛煉的方法頸項(xiàng)后墊一個(gè)軟枕使頭向后仰，練習(xí)頸過伸體位。每天1次，持續(xù)60分鐘以上，以配合手術(shù)體位。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備，藥物過敏試驗(yàn)等。32術(shù)后的護(hù)理321體位和飲食患者術(shù)后去枕平臥位，術(shù)后6小時(shí)改為半臥位后無惡心、嘔吐可進(jìn)普食。322生命體征的監(jiān)測(cè)術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征6小時(shí)（包括心率、血壓、呼吸），以便早期發(fā)現(xiàn)切口出血、呼吸困難，及時(shí)處理。323術(shù)后嘔吐護(hù)理術(shù)后嘔吐多與麻醉藥有關(guān)，多發(fā)生于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)。主管護(hù)士詳細(xì)向病人解釋原因，消除患者緊張情緒，并囑病人頭偏向一側(cè)，防止嘔吐引起窒息。324引流管的護(hù)理術(shù)后常規(guī)傷口放置引流管，返回病房后引流管接一次性引流袋，妥善固定，保持引流管通暢。觀察記錄引流液的量、色及性狀，觀察有無活動(dòng)性出血，正常的引流量為1015ML/H，24H100ML，速度初時(shí)稍快，逐漸減慢，顏色由深變淺。引流液過多、過快，24H內(nèi)引流量超過150ML，并有持續(xù)不斷的鮮血流出應(yīng)考慮出血及時(shí)通知醫(yī)生處理。術(shù)后3648H引流量20ML/D時(shí)可拔除引流管，并同時(shí)密切觀察病人拔管后有無不適。325并發(fā)癥的護(hù)理甲狀腺手術(shù)的術(shù)后護(hù)理主要是并發(fā)癥的護(hù)理。常見并發(fā)癥如術(shù)后出血術(shù)后出血是本術(shù)式術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，由于術(shù)中上極血管止血不徹底引起，多發(fā)生于術(shù)后24H內(nèi)，表現(xiàn)為頸部腫大，壓迫氣管引起呼吸困難，甚至窒息。由于應(yīng)用超聲刀經(jīng)胸骨切跡下方低位切口甲狀腺切除術(shù)，上極甲狀腺血管使用超聲刀凝閉，沒有常規(guī)絲線結(jié)扎，術(shù)后出血通常比較危急，術(shù)后常規(guī)留置引流管和預(yù)防性應(yīng)用止血藥，如有上述情況出現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，剪開皮膚縫線，清除積血，解除壓迫，并送手術(shù)室進(jìn)一步止血。本組病人無出現(xiàn)術(shù)后明顯出血，但護(hù)理必須高度重視觀察。呼吸困難和窒息是術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后24H內(nèi)，一旦發(fā)生需緊急處理。常見原因及處理措施出血血腫壓迫氣管，護(hù)理時(shí)需要嚴(yán)密觀察有無頸部腫脹、引流量增多，患者主訴頸部壓迫感，呼吸困難、煩躁不安，甚至窒息的癥狀，一旦發(fā)生上述癥狀，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，緊急處理；氣管軟化塌陷者應(yīng)立即氣管切開，保持呼吸道通暢。本組病人無出現(xiàn)該并發(fā)癥，但術(shù)后患者床邊必須常規(guī)備氣管切開包，以備緊急處理。神經(jīng)損傷手術(shù)創(chuàng)傷喉返或喉上神經(jīng)，一般術(shù)中可以明確。喉返神經(jīng)損傷，引起聲音嘶啞、低沉，術(shù)后囑病人少說話讓聲帶和喉部處于休息狀態(tài)，做好病人的心理護(hù)理，消除緊張情緒，告之通過側(cè)支代償，一般可逐漸恢復(fù)；喉上神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為進(jìn)食時(shí)特別進(jìn)水或進(jìn)流質(zhì)時(shí)容易發(fā)生嗆咳、誤咽，一般經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療后可逐漸恢復(fù)。對(duì)病人進(jìn)行飲食指導(dǎo)，協(xié)助病人坐起進(jìn)食，宜進(jìn)半流質(zhì)、半固體食物，避免嗆咳。甲狀旁腺損傷術(shù)中損傷甲狀旁腺，術(shù)后多因甲狀旁腺功能低下，出現(xiàn)低血鈣，使神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增高，出現(xiàn)手足抽搐。多發(fā)生于術(shù)后13D。在護(hù)理的過程中，特別注意觀察患者頭面部和手足有無針刺感和麻木感。指導(dǎo)病人禁食含磷較高的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟，蛋黃、瘦肉等，輕癥口服鈣劑，抽搐發(fā)作時(shí)，使用靜脈注射10葡萄糖酸鈣10ML，監(jiān)測(cè)血鈣濃度。33健康教育所有病人出院后進(jìn)行隨訪，時(shí)間為112個(gè)月，術(shù)后23個(gè)月避免頸部劇烈活動(dòng)，但同時(shí)要進(jìn)行簡(jiǎn)單的鍛煉；如有聲音嘶啞，音調(diào)變低者出院后應(yīng)繼續(xù)行神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療，以促進(jìn)恢復(fù)；定期復(fù)查甲狀腺功能；遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人正確服藥，并告知藥物相關(guān)不良反應(yīng)，及時(shí)隨診。4討論甲狀腺腫塊是頸部外科常見疾病，以往甲狀腺手術(shù)的入路以頸前進(jìn)路為主，臨床研究發(fā)現(xiàn)，80以上手術(shù)治療的甲狀腺腫瘤都是良性腫瘤1。對(duì)于甲狀腺疾病手術(shù)，除了保證治療效果外，如何減少和隱藏手術(shù)創(chuàng)傷所造成的瘢痕是每個(gè)甲狀腺外科醫(yī)師所必須面對(duì)的新問題。1997年HUSCHER等2首次報(bào)道電視內(nèi)鏡下甲狀腺葉切除術(shù)，近年來多位學(xué)者先后報(bào)道腔鏡下輔助及完全甲狀腺手術(shù)。腔鏡技術(shù)的改進(jìn)和臨床工作的積累，使腔鏡甲狀腺外科得到了飛速的發(fā)展。但目前對(duì)腔鏡甲狀腺手術(shù)的應(yīng)用尚存在一些爭(zhēng)議，一些學(xué)者認(rèn)為，腔鏡甲狀腺手術(shù)用增大創(chuàng)傷來提高美容效果，手術(shù)技巧要求相對(duì)較高，對(duì)于惡性腫瘤，違反無瘤原則，加之于手術(shù)指征、術(shù)式選擇、麻醉方法及手術(shù)價(jià)格昂貴等因素限制了腔鏡甲狀腺手術(shù)在醫(yī)療欠發(fā)達(dá)地區(qū)的應(yīng)用。近年國(guó)內(nèi)許多學(xué)者對(duì)開放甲狀腺手術(shù)進(jìn)行改良，經(jīng)胸骨切跡下方低位切口甲狀腺切除術(shù)，該手術(shù)經(jīng)胸骨切跡下方低位切口入路行手術(shù)，它可以滿足甲狀腺手術(shù)所需要的切口暴露，手術(shù)創(chuàng)傷與傳統(tǒng)的頸部切口入路一樣，不影響手術(shù)的效果，同時(shí)能滿足患者頸部看不到手術(shù)疤痕的美容的要求。本課題組醫(yī)生在腔鏡下甲狀腺切除術(shù)的啟示下，設(shè)計(jì)了經(jīng)胸骨切跡下方低位切口甲狀腺切除術(shù)。該方法手術(shù)操作存在一定的難度處理甲狀腺上極血管，要進(jìn)行深部的血管結(jié)扎，本課題通過使用超聲刀，解決低位切口甲狀腺上極血管處理的難題。低位切口手術(shù)操作空間受限，本課題使用加長(zhǎng)甲狀腺拉勾對(duì)術(shù)區(qū)的懸吊，甲狀腺拉鉤一頭將皮瓣?duì)科?，另外一頭鉤在頭架托盆邊上，通過調(diào)整頭架托盆高低，使皮瓣和頸前肌群間形成持續(xù)視野開闊的手術(shù)空間，手術(shù)區(qū)域充分顯露，使低位切口手術(shù)順利進(jìn)行。圍手術(shù)期的護(hù)理為本研究奠定各項(xiàng)安全的基礎(chǔ)。綜上所述，應(yīng)用超聲刀經(jīng)胸骨切跡下方低位切口安全可行，它可以滿足甲狀腺手術(shù)所需要的切口暴露，不影響手術(shù)的效果，手術(shù)并發(fā)癥少，同時(shí)更能滿足患者美容的要求，正確的護(hù)理是該手術(shù)順利開展的必要支持和重要保證。經(jīng)胸骨切跡下方低位切口甲狀腺切除術(shù)后，頸部無外露疤痕，胸骨前的疤痕組織易被衣服遮擋，其技術(shù)可為一般普外科醫(yī)生所掌握，避免了腔鏡手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥，且不增加住院費(fèi)用，易為廣大患者尤其是女性患者所接受，值得進(jìn)一步臨床研究和推廣。針對(duì)本手術(shù)方式須對(duì)患者做好心理護(hù)理，手術(shù)后病情的觀察要做到仔細(xì)、認(rèn)真，準(zhǔn)確及時(shí)地向患者解釋分析，并認(rèn)真地觀察做好各種預(yù)防性護(hù)理工作，及時(shí)處理并發(fā)癥。注意按時(shí)、按量服藥是降低術(shù)中、術(shù)后出血機(jī)率的關(guān)鍵。護(hù)理工作者須掌握超聲刀經(jīng)胸骨切跡下低位