人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全與服務(wù)管理細(xì)則目錄一、臨床科室科主任職責(zé)1二、門診首診醫(yī)師職責(zé)3三、急診首診醫(yī)師職責(zé)5四、院前急救工作制度8五、臨床住院科室日常工作程序及首診醫(yī)師職責(zé)9六、臨床護理單元日常工作程序14七、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量安全與服務(wù)管理19八、行政、后勤、窗口科室服務(wù)公約及崗位職責(zé)27九、門診部導(dǎo)醫(yī)崗位職責(zé)35十、總值班制度36十一、責(zé)任落實及監(jiān)督管理辦法37十二、人民醫(yī)院患者就醫(yī)須知38十三、十六項核心制度目錄40人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全與服務(wù)管理細(xì)則一、臨床科室科主任職責(zé)1、科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量安全與服務(wù)管理第一責(zé)任人。2、按時參加醫(yī)院各種會議，并向科室傳達(dá)。根據(jù)醫(yī)院下達(dá)的醫(yī)療、行政任務(wù)，制定本科工作計劃并組織實施，經(jīng)常督促檢查，落實獎罰措施，按期總結(jié),在執(zhí)行中出現(xiàn)的問題應(yīng)及時向院領(lǐng)導(dǎo)匯報。接受并完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其它指令性、臨時性任務(wù)。督促科室醫(yī)護人員準(zhǔn)時參加醫(yī)院安排的各種學(xué)術(shù)、座談、培訓(xùn)、會議等集會。3、制定具有本科特點、符合本學(xué)科發(fā)展規(guī)律的診療常規(guī)和操作規(guī)范，保證醫(yī)院的各項規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)、乾縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全與服務(wù)管理細(xì)則在本科貫徹執(zhí)行。要用診療常規(guī)指導(dǎo)、逐步運用臨床路徑規(guī)范對患者的診療行為，及時提出改進意見與措施并有反饋記錄。督促科室醫(yī)師實現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)。4、召集科室晨會，主持交接班會議，傳達(dá)上級會議精神，安排科室工作，開展工作討論等。5、組織并主持科室學(xué)術(shù)討論、重危疑難病例討論、術(shù)前討論、轉(zhuǎn)科及轉(zhuǎn)院討論、死亡討論等，指定醫(yī)務(wù)人員做好記錄。定時查房，共同研究解決重危疑難病例診斷治療上的問題。安排門診工作。6、組織全科醫(yī)護人員學(xué)習(xí)、運用國內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進經(jīng)驗，開展新技術(shù)、新療法，進行科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗。組織科室法律法規(guī)學(xué)習(xí)及素質(zhì)教育、醫(yī)務(wù)人員職責(zé)與制度教育、繼續(xù)教育、質(zhì)量安全教育、病歷質(zhì)量管理、診療常規(guī)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)、操作規(guī)范學(xué)習(xí)與培訓(xùn)、手術(shù)技能培訓(xùn)、查體技能培訓(xùn)、心肺復(fù)蘇培訓(xùn)、應(yīng)急能力培訓(xùn)、醫(yī)療器械操作培訓(xùn)、醫(yī)院及科內(nèi)應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)及演練、院內(nèi)感染控制知識培訓(xùn)等。7、隨時檢查病歷、病程記錄、查房記錄及其它醫(yī)療文件、治療方案及醫(yī)囑、醫(yī)療知情同意書簽署、患者醫(yī)學(xué)檢查資料收集等完成時限和完成質(zhì)量。8、全面、隨時了解科室住院病人疾病危重程度及病情變化、患者心理活動等重要醫(yī)療信息，指導(dǎo)、督促下級醫(yī)師及時實施必要的治療和處理。9、參加或組織院內(nèi)、外、科室各類突發(fā)、重大公共衛(wèi)生事件、大型車禍、大面積食物中毒、群死群傷及各種危重病人搶救等醫(yī)療應(yīng)急救治工作，隨叫隨到；科主任節(jié)假日不在班時，應(yīng)先行電話組織科內(nèi)其他醫(yī)師參與搶救，科主任隨后盡快返回?fù)尵痊F(xiàn)場。10、科主任應(yīng)教育全科醫(yī)護人員樹立患者安全意識，落實患者安全目標(biāo)查對識別患者身份；手術(shù)核查；規(guī)范手衛(wèi)生；安全用藥；有效管理“危急值”；妥善處理及報告醫(yī)療安全（不良）事件；實施預(yù)防患者跌倒、墜床措施。11、科主任應(yīng)不斷提高醫(yī)療糾紛的防范意識，科室護士長應(yīng)協(xié)助科主任引導(dǎo)科室醫(yī)護人員充分認(rèn)識防范醫(yī)療糾紛對社會、對醫(yī)院以及醫(yī)護人員個人安全的重要性。一旦科室發(fā)生醫(yī)療糾紛，科主任應(yīng)首先積極協(xié)調(diào)處理，把事件平息在科室層面，需要醫(yī)院協(xié)助時報告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班；科室處理有困難時應(yīng)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報，由醫(yī)院出面解決，科主任要與醫(yī)院步調(diào)一致，積極參與處理過程。醫(yī)療糾紛平息后，科主任應(yīng)組織全科人員認(rèn)真討論，從中充分吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，避免再次發(fā)生。除當(dāng)事醫(yī)護人員應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任外，科室領(lǐng)導(dǎo)要承擔(dān)連帶責(zé)任?？剖矣袃晌豢浦魅位騼晌蛔o士長者，節(jié)假日必須保持一位科主任、一位護士長在崗，加強節(jié)假日安全管理工作。12、做好科室安全管理，教育病人及家屬防范自己的財物失竊、患兒被盜等情況發(fā)生，防范患者自殺傾向、防范墜床或摔倒，做好患者自行離院管理。做好水電、醫(yī)院物品及設(shè)備管理，防止火災(zāi)、水淹造成醫(yī)院的經(jīng)濟損失。13、科主任、護士長應(yīng)密切配合，團結(jié)協(xié)作，做好科室醫(yī)療、行政管理工作。協(xié)調(diào)、化解同志之間矛盾，和諧科室工作環(huán)境。14、科主任、護士長必須保持24小時手機通訊暢通。正常工作日不飲酒。15、醫(yī)技、醫(yī)療輔助科室科主任參照執(zhí)行。二、門診首診醫(yī)師職責(zé)1、患者必須持門診掛號票及門診病歷就診，首診醫(yī)師須規(guī)范登記門診日志。不得推諉病人。2、門診首診醫(yī)師必須認(rèn)真書寫門診病歷，根據(jù)病情開具相關(guān)檢查、檢驗申請單，患者一般資料應(yīng)填寫準(zhǔn)確、齊全，B超、放射、CT、胃鏡、病理、心電圖等檢查申請單要簡要填寫病史及查體結(jié)果，屬于復(fù)查性檢查要簡要描述上次檢查報告結(jié)果，申請單填寫不規(guī)范時醫(yī)技科室有權(quán)退回重開。因未掛號、門診病歷未書寫或書寫不規(guī)范引發(fā)的醫(yī)療糾紛，由首診醫(yī)師自己負(fù)責(zé)。規(guī)范書寫門診處方，抗菌藥物使用率不能超過20。門診病歷、檢查檢驗申請單、處方書寫及簽名要字跡清楚，易于辨認(rèn)。3、門診首診醫(yī)師必須正確評估每位門診患者疾病輕重程度，采取正確的醫(yī)療處置措施；對于重危、殘疾、體弱、行動不便、文盲患者，應(yīng)通知門診導(dǎo)醫(yī)陪同檢查。4、門診首診醫(yī)師必須正確履行相關(guān)的醫(yī)學(xué)告知責(zé)任并回答患者咨詢，耐心向患者解釋病情及相關(guān)檢查結(jié)果以及住院科室方位，簽署必要的醫(yī)療知情同意書，尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)和決定權(quán)。門診首診醫(yī)師要加強職業(yè)責(zé)任心，樹立醫(yī)療安全意識，掌握溝通技巧，戴牌上崗、態(tài)度和藹，語言文明?？剖覂?nèi)不吸煙，正常工作日不飲酒。5、對于需要復(fù)診的患者，應(yīng)向患者交代復(fù)診時間、注意事項并在門診病歷中記錄。6、門診醫(yī)師必須對患者疾病作出正確診斷，準(zhǔn)確介紹住院科室，避免患者不必要的往返。診斷暫時不能確定時，收住至主要主訴及臨床表現(xiàn)的相關(guān)科室。住院患者必須攜帶記錄完整的門診病歷、輔助檢查結(jié)果、住院證等醫(yī)學(xué)資料前往住院科室，門診首診醫(yī)師必須登記患者住院去向。所患疾病確實需要住院治療而患者本人或家屬拒絕住院時，應(yīng)讓患者或家屬在門診日志備注欄簽署“拒絕住院，后果自負(fù)”并簽名。診斷為傳染性疾病者應(yīng)按時上報傳染病卡片。7、確實需要留觀的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)科至急診科，由急診科當(dāng)班醫(yī)師根據(jù)病情處理，開具醫(yī)囑，觀察病情，由急診科護士執(zhí)行。為了落實相關(guān)醫(yī)學(xué)責(zé)任，急診科有權(quán)拒絕執(zhí)行非急診科醫(yī)師臨時醫(yī)囑。需要皮試、肌肉注射的患者，門診醫(yī)師應(yīng)在門診病歷中書寫醫(yī)囑，由急診護士執(zhí)行；無門診病歷或無醫(yī)囑時，急診護士拒絕執(zhí)行。8、如遇到診療有困難、涉及多學(xué)科疾病或伴有并發(fā)癥的患者，首診醫(yī)師應(yīng)填寫門診病歷、做好相關(guān)檢查后，報告科主任，邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，再確定診療方案。9、急、危癥患者住院，必須先行與住院科室聯(lián)系，通知安排床位、準(zhǔn)備急救器械及藥品。指定門診導(dǎo)醫(yī)陪護到病房，并與住院科室醫(yī)生或護士進行交接。10、患者病情復(fù)雜或危重，因本院醫(yī)療條件所限確需轉(zhuǎn)院時，門診首診醫(yī)師應(yīng)經(jīng)科主任同意再予轉(zhuǎn)院；患者生命體征不平穩(wěn)，或在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)生命危險時不得轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)院前、包括患者或家屬要求轉(zhuǎn)院者必須按規(guī)定履行轉(zhuǎn)院或自動出院風(fēng)險知情同意書簽字手續(xù)?；颊咿D(zhuǎn)院須報告醫(yī)務(wù)科，由院方確定轉(zhuǎn)院目標(biāo)醫(yī)院。11、醫(yī)患溝通首診醫(yī)師應(yīng)規(guī)范做好患者病情及事項告知和醫(yī)患溝通，需要時按要求認(rèn)真填寫患者知情同意書，每份知情同意書項目齊全。12、制度與執(zhí)行力門診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真、反復(fù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)各級各類人員職責(zé)、相關(guān)法律法規(guī)、制度，規(guī)范、流程等，不提倡死記硬背，在日常工作中按照職責(zé)及制度要求約束自己的行為，把執(zhí)行制度養(yǎng)成一種習(xí)慣；科主任有責(zé)任督促、管理門診人員提高對制度的執(zhí)行力，制定質(zhì)量控制指標(biāo)。13、危急值管理按照危急值管理制度，接收“危急值”報告后應(yīng)按規(guī)定登記、處理、觀察、記錄。14、如遇門診患者突發(fā)危象，首診醫(yī)師必須就地?fù)尵?，同時通知科主任與急診科參與搶救，創(chuàng)造條件將患者搬至急診科；通知醫(yī)務(wù)科或總值班人員；邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診、協(xié)同搶救；首診醫(yī)師應(yīng)完善門診病歷及本科室搶救記錄，不得以任何理由推諉和拖延搶救。搶救完畢后，急診科醫(yī)師進一步完善相關(guān)搶救處理記錄。15、準(zhǔn)時參加醫(yī)院安排的各種學(xué)術(shù)、座談、培訓(xùn)、會議等集會。三、急診首診醫(yī)師職責(zé)1、科主任是急診科醫(yī)療質(zhì)量安全與服務(wù)管理第一責(zé)任人。2、患者必須持急診掛號票及門診病歷在急診科就診，急診首診醫(yī)師須規(guī)范登記急診日志。不得推諉病人。3、急診首診醫(yī)師必須認(rèn)真書寫門診病歷，根據(jù)病情開具相關(guān)檢查、檢驗申請單，患者一般資料應(yīng)填寫準(zhǔn)確、齊全，B超、放射、CT、胃鏡、病理、心電圖等檢查申請單要簡要填寫病史及查體結(jié)果，屬于復(fù)查性檢查要簡要描述上次檢查報告結(jié)果，申請單填寫不規(guī)范時醫(yī)技科室有權(quán)退回重開。因未掛號、急診病歷未書寫或書寫不規(guī)范引發(fā)的醫(yī)療糾紛，由首診醫(yī)師自己負(fù)責(zé)。4、急診首診醫(yī)師必須在第一時間對每位急診患者疾病輕重程度作出正確評估，制定相應(yīng)的救治方案。對于重危、殘疾、體弱、行動不便、文盲患者，應(yīng)由急診護士陪同檢查，必要時電話通知相關(guān)醫(yī)技科室床頭檢查。對于經(jīng)評估檢查過程可能存在一定醫(yī)學(xué)風(fēng)險的患者，應(yīng)簽署輔助檢查及轉(zhuǎn)科途中風(fēng)險知情同意書。5、急診首診醫(yī)師必須正確履行相關(guān)的醫(yī)學(xué)告知責(zé)任和回答患者咨詢，耐心向患者解釋病情及相關(guān)檢查結(jié)果，告知患者或家屬本次疾病的診斷和將要采取的治療措施。簽署必要的醫(yī)療知情同意書如患者需要簽署其它知情同意書時，應(yīng)首先簽署患者授權(quán)委托書；需要輸血搶救患者應(yīng)簽署輸血治療知情同意書；經(jīng)告知患者或家屬不同意部分檢查或治療時，應(yīng)簽署拒絕或放棄醫(yī)學(xué)檢查知情同意書或拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療知情同意書，緊急情況下有創(chuàng)檢查或治療（如胸穿、腹穿、腰穿、氣管切開、氣管插管、胸腔閉式引流、靜脈切開等）應(yīng)簽署相關(guān)知情同意書，尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)和決定權(quán)。急診醫(yī)護人員要加強職業(yè)責(zé)任心，樹立醫(yī)療安全意識，掌握溝通技巧，戴牌上崗、態(tài)度和藹，語言文明。醫(yī)院、科室和本人無過錯而遭患者或家屬過激行為時應(yīng)保持情緒克制，耐心解釋?？剖覂?nèi)不吸煙，正常工作日不飲酒。6、急診首診醫(yī)師必須對患者疾病作出正確診斷，準(zhǔn)確介紹住院科室，避免患者不必要的往返。需要分流住院的患者，除急診搶救外，急診靜脈用藥不能超過1組，等待檢查結(jié)果期間液體量不夠時，可再續(xù)開1組，杜絕帶藥住院、跨科用藥而致醫(yī)療責(zé)任不清。患者應(yīng)攜帶記錄完整的急診病歷包括檢查報告單、住院證、治療醫(yī)囑等資料住院。7、如遇到診療有困難、涉及多學(xué)科疾病或伴有并發(fā)癥的患者，一般分流至主要主訴或臨床表現(xiàn)的相關(guān)科室。確實存在分流困難時，急診首診醫(yī)師應(yīng)填寫急診病歷、做好相關(guān)檢查，報告科主任，邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，開具會診申請單，會診醫(yī)師必須填寫會診意見，再確定診療方案。8、急診科分流患者住院，必須先行與住院科室聯(lián)系，通知安排床位，必要時準(zhǔn)備急救器械及藥品。對病情危重不宜搬動的患者，應(yīng)在急診科就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護送病房；對必須立即進行手術(shù)的患者應(yīng)及時送入手術(shù)室施行手術(shù)。建立患者分流住院檔案，安排急診護士陪護到病房，并與住院科室醫(yī)生或護士進行交接、簽名。分流目標(biāo)科室收住該患者有困難時，應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科或總值班協(xié)調(diào)。所患疾病確實需要住院治療而患者本人或家屬拒絕住院時，應(yīng)讓患者或家屬在急診日志備注欄簽署“拒絕住院，后果自負(fù)”并簽名。診斷為傳染性疾病者應(yīng)按時上報傳染病卡片。9、醫(yī)患溝通首診醫(yī)師應(yīng)規(guī)范做好患者病情及事項告知和醫(yī)患溝通，按要求逐份認(rèn)真填寫患者知情同意書，每份知情同意書項目齊全。10、如患者病情復(fù)雜或危重，因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院時，首診醫(yī)師應(yīng)經(jīng)科主任同意，必要時提請院內(nèi)會診，再予轉(zhuǎn)院；患者生命體征不平穩(wěn)，或在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)生命危險時不得轉(zhuǎn)院；轉(zhuǎn)院前、包括家屬強求轉(zhuǎn)院者必須按規(guī)定履行轉(zhuǎn)院或自動出院風(fēng)險知情同意書簽字手續(xù)?；颊咿D(zhuǎn)院須報告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班，由院方確定轉(zhuǎn)院目標(biāo)醫(yī)院。11、制度與執(zhí)行力急診科應(yīng)認(rèn)真、反復(fù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)各級各類人員職責(zé)、相關(guān)法律法規(guī)、制度，規(guī)范、流程等，不提倡死記硬背，在日常工作中按照職責(zé)及制度要求約束自己的行為，把執(zhí)行制度養(yǎng)成一種習(xí)慣；科主任有責(zé)任督促、管理科室人員提高對制度的執(zhí)行力，制定質(zhì)量控制指標(biāo)。12、危急值管理按照危急值管理制度，接收“危急值”報告后應(yīng)按規(guī)定登記、報告、處理、觀察、記錄。13、醫(yī)療安全（不良）事件按規(guī)定上報非處罰性醫(yī)療安全（不良）事件。14、遇到突發(fā)公共衛(wèi)生事件、大型車禍、群死群傷、大面積食物中毒、院內(nèi)非住院患者突發(fā)疾病危象等需要急救時，班內(nèi)常態(tài)報告急診首診醫(yī)生急診科主任醫(yī)務(wù)科業(yè)務(wù)副院長院長縣衛(wèi)生局（必要時）；班外非常態(tài)報告急診首診醫(yī)生急診科主任醫(yī)院總值班醫(yī)務(wù)科（必要時）業(yè)務(wù)副院長（必要時）院長（必要時）縣衛(wèi)生局（必要時）。班內(nèi)由醫(yī)務(wù)科、班外由總值班盡快調(diào)集急診、醫(yī)療、護理、藥劑、醫(yī)技、麻醉、后勤、保衛(wèi)人員，由主管領(lǐng)導(dǎo)或帶班領(lǐng)導(dǎo)主持成立搶救領(lǐng)導(dǎo)小組，根據(jù)需要調(diào)配急救設(shè)備、藥品、物資及車輛，做好急診搶救協(xié)調(diào)工作。必要時由主管院長啟動應(yīng)急預(yù)案，并向上級有關(guān)部門匯報。急診首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)搶救領(lǐng)導(dǎo)小組的會診意見及確定的診療方案，開具必要的檢查單、開出醫(yī)囑、書寫病歷，通知病危，觀察病情變化并隨時向搶救領(lǐng)導(dǎo)小組報告，監(jiān)督護士醫(yī)囑執(zhí)行情況、書寫病程記錄、完善搶救記錄等。需要更改診療方案時，要征得搶救領(lǐng)導(dǎo)小組同意。急診首診醫(yī)師或科主任應(yīng)與家屬及時溝通并簽署相關(guān)知情同意書。對于群死群傷事件，急診科應(yīng)指定專人詳細(xì)登記并核對病人姓名、年齡、性別、家庭住址、病情診斷、分流去向等信息。搶救過程中應(yīng)勸阻家屬離開搶救場所。15、非辦公時間就醫(yī)的兒科平診，直接分流至兒科病房由兒科值班醫(yī)師處置；兒科急診應(yīng)詢問病史、全面查體，作出初步診斷，需要急診搶救時應(yīng)就地?fù)尵龋⒄垉嚎浦蛋噌t(yī)師會診及協(xié)助；患兒涉及其它專業(yè)疾病時，應(yīng)及時聯(lián)系相應(yīng)科室值班醫(yī)師會診并正確分流。婦產(chǎn)科急診或平診患者，急診首診醫(yī)師應(yīng)詢問病史、全面查體、開具相應(yīng)的檢查申請單，書寫門診病歷。完整收集資料后，診斷為婦產(chǎn)科疾病時，應(yīng)先與住院科室聯(lián)系，并由急診護士護送至病房；診斷為非婦產(chǎn)科疾病時，收住至疾病相應(yīng)科室；診斷不能確定時，應(yīng)請相關(guān)科室值班醫(yī)師會診后，再確定住院科室。除急診搶救外，在急診就醫(yī)的兒科、婦產(chǎn)科患者，急診首診醫(yī)師不得開具治療醫(yī)囑。16、夜間或節(jié)假日需要眼科、耳鼻喉科、口腔科醫(yī)師會診，或需要心電圖檢查的患者，由急診首診醫(yī)師聯(lián)系會診人員，患者必須在急診科等候，會診人員到達(dá)后，由會診人員帶領(lǐng)患者前往本科檢查或治療，嚴(yán)禁告知患者夜間在相關(guān)科室門外等候。17、由于急診科條件限制，原則上不留觀病人，應(yīng)根據(jù)患者病情需要做適宜分流或按照協(xié)議轉(zhuǎn)院至鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院診治。確需臨時觀察治療的患者，由急診科醫(yī)師開具醫(yī)囑，書寫醫(yī)療文件記錄，由急診科護士執(zhí)行。嚴(yán)禁執(zhí)行院外或本院非急診科醫(yī)生醫(yī)囑。18、遇到急診就醫(yī)而無家屬、緊急搶救而無陪人、無法履行醫(yī)療知情同意簽字、無力支付醫(yī)療費用的患者，應(yīng)報告科主任，再向醫(yī)務(wù)科或總值班匯報，院領(lǐng)導(dǎo)口頭同意或安排履行簽字手續(xù)后給予常規(guī)檢查、取藥、治療，同時首診醫(yī)師應(yīng)積極聯(lián)系取得患者身份證明、家庭住址、家屬電話號碼等。妥善保管患者所欠醫(yī)療費用發(fā)票或清單。19、急診科所有醫(yī)護人員必須熟練掌握急救設(shè)備操作流程、參數(shù)設(shè)置正確、連線清整、安裝快速，定期檢查并保持急救設(shè)備完好使用。20、學(xué)習(xí)與培訓(xùn)法律法規(guī)學(xué)習(xí)及素質(zhì)教育、醫(yī)務(wù)人員職責(zé)與制度教育、繼續(xù)教育（繼續(xù)教育計劃、新技術(shù)與新業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)、三基三嚴(yán)培訓(xùn)與考核、進修制度、學(xué)分制度與管理等）、質(zhì)量安全教育（自覺性與責(zé)任感教育、十六項核心制度落實、急診日常工作程序培訓(xùn)與執(zhí)行等）、操作規(guī)范學(xué)習(xí)與培訓(xùn)、手術(shù)技能培訓(xùn)、查體技能培訓(xùn)、心肺復(fù)蘇培訓(xùn)、應(yīng)急能力培訓(xùn)、醫(yī)療器械操作培訓(xùn)、醫(yī)院及科內(nèi)應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)及演練、院內(nèi)感染控制知識培訓(xùn)等。準(zhǔn)時參加醫(yī)院安排的各種學(xué)術(shù)、座談、培訓(xùn)、會議等集會。個人考核成績記入醫(yī)療質(zhì)量安全與服務(wù)監(jiān)督管理處罰條例檔案。四、院前急救工作制度1、嚴(yán)格執(zhí)行執(zhí)業(yè)資格、崗位準(zhǔn)入以及培訓(xùn)、考核制度，遵守國家相關(guān)法律、行政法規(guī)、規(guī)章和行業(yè)技術(shù)規(guī)范。救護車駕駛員和輔助急救人員上崗前必須經(jīng)過相關(guān)技能培訓(xùn)。班內(nèi)不飲酒。2、院前急救醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真作好院前急救的準(zhǔn)備工作，急救箱及常用急救器材（氧氣瓶、心電圖機等設(shè)備），保證完好使用率率100。院前急救應(yīng)建立車輛維修保養(yǎng)制度，保證救護車運行狀態(tài)和車容車貌良好。救護車輛不得用作其它用途。3、院前急救應(yīng)建立急救通訊設(shè)備管理制度，保持急救通訊暢通。值班人員接到呼救電話后立即通知出診醫(yī)生、護士和司機在5分鐘內(nèi)出診，不得拒絕出車。4、出診執(zhí)勤時，對病人應(yīng)有高度負(fù)責(zé)的精神，到達(dá)現(xiàn)場應(yīng)立即檢查病人，動作迅速，處理果斷。5、根據(jù)病員情況可就地?fù)尵龋∏楹棉D(zhuǎn)后再送醫(yī)院。若病情允許應(yīng)盡快將病員護送回醫(yī)院進行搶救。6、出診醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場后，如病人已死亡，應(yīng)常規(guī)進行心電圖檢查證實心跳停止。詳細(xì)詢問病人家屬或在場人員，了解發(fā)病情況及既往病史，做好記錄，并明確通知其家屬和在場人員。出診醫(yī)師不能開具死亡證明。7、急救出診途中不準(zhǔn)擅自改變救護對象，若新出現(xiàn)的救護對象病情確實危急，須經(jīng)科室同意后方可改變。遇有救護車輛損壞或交通事故不能行駛時，應(yīng)及時向科室匯報，請求另派急救醫(yī)護人員和救護車輛。8、轉(zhuǎn)送過程中，出診人員應(yīng)密切觀察生命體征變化,如遇危急情況時，按照急救原則可送往就近醫(yī)院搶救。9、詳細(xì)填寫院前急救病歷及完成急救處理的措施，力求完整、清楚、準(zhǔn)確、扼要，送轉(zhuǎn)醫(yī)院急診室后應(yīng)作詳細(xì)交接。病人移交后應(yīng)及時作好補充搶救藥品、更換必要物品等工作。10、若遇突發(fā)性災(zāi)害事故（如集體食物中毒、重大交通事故、塌方、火災(zāi)等），科主任應(yīng)組織足夠力量親臨組織搶救，并及時將現(xiàn)場情況報告醫(yī)務(wù)科或總值班，通知醫(yī)院做好接診準(zhǔn)備或要求現(xiàn)場增援；并與公安、消防等部門進行協(xié)調(diào)，盡力完成院前救護任務(wù)。11、急救醫(yī)護人員應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)德標(biāo)準(zhǔn)，做到熱心、耐心、周到、任勞任怨、不怕苦、不怕累，準(zhǔn)確、有效、合理地處置，最大限度減少差錯，避免醫(yī)療糾紛。12、準(zhǔn)時參加醫(yī)院安排的各種學(xué)術(shù)、座談、培訓(xùn)、會議等集會。五、臨床住院科室日常工作程序及首診醫(yī)師職責(zé)1、交接班值班醫(yī)師應(yīng)隨時到崗到位，接班后應(yīng)巡視病房，了解全科住院患者病情，尤其是對重?；颊唠S時觀察病情變化并處理；遇到病情處理困難、科室管理特殊情況等，應(yīng)隨時請示科主任。認(rèn)真書寫值班記錄，在科室交班會議書面交班，危重或特殊情況患者應(yīng)與接班醫(yī)師床頭交接并簽字。值班醫(yī)師夜間處理患者病情變化應(yīng)在病程中詳細(xì)記錄，并在交班會議上向主管醫(yī)師告知。主管醫(yī)師下班前，應(yīng)向值班醫(yī)師告知自己主管病人未完成的檢查或治療、病情變化及注意事項。2、認(rèn)真執(zhí)行三級查房制度科主任查房、主治醫(yī)師查房應(yīng)及時、準(zhǔn)確記錄。主管醫(yī)師每日必須至少查房兩次，患者病情有變化時應(yīng)隨時查看并處理。住院醫(yī)師、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書的轉(zhuǎn)科醫(yī)師、進修實習(xí)醫(yī)師實行24小時住院負(fù)責(zé)制。科主任、副主任醫(yī)師查房每周至少二次，重點解決疑難病例；審查對新入院，重危病員診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作。主治醫(yī)生查房每日至少一次，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中的錯誤記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。3、規(guī)范醫(yī)學(xué)等級制度利用醫(yī)院HIS的電子病歷、電子醫(yī)囑系統(tǒng)，設(shè)置三級醫(yī)師權(quán)限。上級醫(yī)師查房、會診提出的診斷或治療意見，主管醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，有不同觀點或認(rèn)識時可以通過探討或查閱資料解決。上級醫(yī)師有權(quán)修改下級醫(yī)師病歷或更改醫(yī)囑。4、住院首診醫(yī)師接收病人住院，第一時間必須完成以下工作、住院首診醫(yī)師接診住院患者，必須仔細(xì)閱讀門診病歷，相關(guān)輔助檢查結(jié)果，并將門診病歷保存在住院病歷中。、詳細(xì)詢問病史、全面系統(tǒng)查體、閱讀既往檢查資料，收集疾病信息，做出初步診斷；正確評估患者疾病輕重程度，病情危重或有特殊情況應(yīng)報告上級醫(yī)師或科主任。、根據(jù)病情開具相關(guān)檢查、檢驗申請單，患者一般資料應(yīng)填寫準(zhǔn)確、齊全，B超、放射、CT、胃鏡、病理、心電圖等檢查申請單要簡要填寫病史及查體結(jié)果，屬于復(fù)查性檢查要簡要描述上次檢查報告結(jié)果，申請單填寫不規(guī)范時醫(yī)技科室有權(quán)退回重開。重危和病情特殊患者、經(jīng)病情評估在檢查過程存在一定醫(yī)學(xué)風(fēng)險的患者首診醫(yī)師應(yīng)簽署輔助檢查及轉(zhuǎn)科途中風(fēng)險知情同意書，住院首診醫(yī)師應(yīng)全程陪同檢查。、向患者或家屬逐項交代疾病初步診斷、診療方案、住院注意事項；最大限度保障患者知情權(quán)、決定權(quán)、隱私權(quán)；做好患者入院宣教。、登記患者基本信息資料及合療信息確認(rèn)。、指導(dǎo)患者及家屬簽署患者授權(quán)委托書。、取得自費藥品、材料、醫(yī)用耗材患者或家屬確認(rèn)并簽字。、開具電子治療醫(yī)囑。抗菌藥物使用率不能超過60，使用強度不超過40DDD，預(yù)防性抗菌藥物使用率不超過30。住院首診醫(yī)師必須正確履行相關(guān)的醫(yī)學(xué)告知責(zé)任和回答患者咨詢，耐心向患者解釋病情及相關(guān)檢查結(jié)果，告知患者或家屬本次疾病的診斷和將要采取的治療措施。根據(jù)需要簽署各種必要的醫(yī)療知情同意書如需要輸血搶救患者應(yīng)簽署輸血治療知情同意書；經(jīng)告知患者或家屬不同意部分檢查或治療時，應(yīng)簽署拒絕或放棄醫(yī)學(xué)檢查知情同意書或拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療知情同意書；有創(chuàng)檢查或治療（如胃鏡檢查、腸鏡檢查、胸穿、腹穿、腰穿、氣管切開、氣管插管、胸腔閉式引流、靜脈切開等）應(yīng)簽署相關(guān)知情同意書。病房醫(yī)師應(yīng)加強職業(yè)責(zé)任心，樹立醫(yī)療安全意識，掌握溝通技巧，戴牌上崗、態(tài)度和藹，語言文明。醫(yī)院、科室和本人無過錯而遭患者或家屬過激行為時應(yīng)保持情緒克制，耐心解釋?？剖覂?nèi)不吸煙，正常工作日不飲酒。6、患者入院8小時內(nèi)完成首次病程記錄，24小時完成住院病歷，及時打印紙質(zhì)病歷保存于病歷夾中。隨著電子病歷系統(tǒng)啟用，超過完成時限后自己將不能書寫這位患者的醫(yī)療文件，需要網(wǎng)管開通你的權(quán)限，才能繼續(xù)，但系統(tǒng)會記錄你本人違規(guī)操作一次，作為考核指標(biāo)。醫(yī)生工作站中病程記錄有續(xù)打功能，每完成一次病程記錄，半頁也必須隨時打印出來，下次記錄再接著續(xù)打。7、電子醫(yī)囑目前沒有續(xù)打功能，所有長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑在電子醫(yī)囑上完成，患者出院時，打印所有醫(yī)囑以完善病歷資料。住院首診醫(yī)師應(yīng)隨時檢查護士醫(yī)囑執(zhí)行情況。8、患者入院48小時內(nèi)完成各項住院常規(guī)檢查檢驗，收集報告結(jié)果并在病歷中粘貼整齊?？剖覂?nèi)空腹血糖、心電圖檢查報告單應(yīng)與醫(yī)技科室報告單同樣項目齊全、結(jié)果準(zhǔn)確、字跡清楚，易于辨認(rèn)，簽全名。9、手術(shù)分級和圍手術(shù)期管理嚴(yán)格手術(shù)指征、適應(yīng)癥和手術(shù)時機選擇。依照乾縣人民醫(yī)院手術(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)及管理目錄，嚴(yán)格手術(shù)醫(yī)師等級制度。圍手術(shù)期流程規(guī)范、術(shù)前討論（診斷依據(jù)、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式選擇、麻醉方式、預(yù)防性抗生素應(yīng)用規(guī)定等）、手術(shù)方案確立、術(shù)者確定、術(shù)前準(zhǔn)備規(guī)范、接送手術(shù)病人規(guī)范及查對患者身份、大型手術(shù)報批、術(shù)前小結(jié)、術(shù)中查對、手術(shù)與輸血知情同意（內(nèi)容、談話實施人、內(nèi)容變更確認(rèn)人）、術(shù)中緊急意外情況處理（報告與處理程序、人員緊急替代制度、術(shù)式臨時改變決定程序、病人或家屬緊急告知執(zhí)行人等）、術(shù)后管理（病房接受術(shù)后病人程序、術(shù)后醫(yī)囑、術(shù)后觀察與護理常規(guī)、各種記錄文書審核等）。10、病情變化觀察首診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情變化、治療反應(yīng)等。接到護士、家屬報告或巡視病房發(fā)現(xiàn)患者病情發(fā)生變化，首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問病情變化過程及原因，全面體格檢查，準(zhǔn)確判斷病情變化結(jié)果，及時、積極處理并做好分析、記錄。11、醫(yī)療報告制度遇到疑難、重危、突發(fā)病情變化、治療效果不良、藥物反應(yīng)、手術(shù)禁忌、家屬特殊要求、醫(yī)療差錯等醫(yī)療情況時，應(yīng)立即報告上級醫(yī)師或科主任，取得處理意見，必要時全科會診或討論，或由科主任提請，醫(yī)務(wù)科組織全院會診。住院首診醫(yī)師應(yīng)按時上報傳染病卡片。12、會診制度凡遇到疑難病例或跨學(xué)科疾病診療有困難時，應(yīng)及時申請會診?？崎g會診由首診醫(yī)師提出，經(jīng)上級醫(yī)師同意并簽字后，填寫會診邀請單。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)安排時間在邀請當(dāng)天完成，并認(rèn)真書寫會診意見。如需?？茣\的病人，可到專科診查。急診會診被邀的人員，必須隨請隨到，會診完畢填寫會診意見?？苾?nèi)會診由首診醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，整理記錄保存于病歷中。院內(nèi)會診由科主任提出經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加，申請科科主任主持，醫(yī)務(wù)科參與。13、遇到院內(nèi)住院病人重危搶救、跨科急會診或危重病人需要討論時，首診醫(yī)師應(yīng)向科主任報告，由科主任班內(nèi)報告醫(yī)務(wù)科、班外報告總值班，由醫(yī)務(wù)科或總值班向主管領(lǐng)導(dǎo)或帶班領(lǐng)導(dǎo)匯報，召集相關(guān)科室科主任或值班醫(yī)師、協(xié)調(diào)護理、醫(yī)技、麻醉、保衛(wèi)等人員，必要時成立搶救領(lǐng)導(dǎo)小組。住院首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)會診意見或搶救領(lǐng)導(dǎo)小組確定的診療方案，開具必要的輔助檢查單、開出醫(yī)囑、通知病危、觀察病情變化并隨時向搶救領(lǐng)導(dǎo)小組報告、監(jiān)督護士醫(yī)囑執(zhí)行情況、記錄會診或危重病人討論結(jié)果、書寫病程記錄、完善搶救記錄等。需要更改診療方案時，要征得科主任或搶救領(lǐng)導(dǎo)小組同意。當(dāng)班首診醫(yī)師或科主任應(yīng)與家屬及時溝通并簽署相關(guān)知情同意書。搶救過程中應(yīng)勸阻家屬離開搶救場所。14、夜間或節(jié)假日需要眼科、耳鼻喉科、口腔科醫(yī)師會診，或需要心電圖檢查的患者，由值班醫(yī)師電話聯(lián)系會診或檢查人員，患者必須在住院科室等候，會診人員到達(dá)后，由會診人員決定檢查或治療地點，嚴(yán)禁告知患者夜間在相關(guān)門診科室門外等候。15、診療連貫性服務(wù)醫(yī)師休假或外出需要移交病人時，首診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中書寫交班小結(jié)，客觀記錄該病人病史、查體、診斷、檢查及治療經(jīng)過、治療效果、注意事項等，接班醫(yī)師簽字確認(rèn)。住院患者由于診療需要，經(jīng)會診需要轉(zhuǎn)科的病人，首診醫(yī)師或上級醫(yī)師應(yīng)向病人或家屬說明轉(zhuǎn)科治療的目的和意義，取得病人和家屬的同意。首診醫(yī)師開出病人轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，病情危重時應(yīng)簽署輔助檢查及轉(zhuǎn)科途中風(fēng)險知情同意書；完善本科住院病歷資料，并由首診醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)科記錄，客觀記錄該病人病史、查體、診斷、檢查及治療經(jīng)過、治療效果、轉(zhuǎn)科理由、注意事項等提交給轉(zhuǎn)入科室首診醫(yī)師，并保留在轉(zhuǎn)入科病歷中；轉(zhuǎn)出科首診醫(yī)師應(yīng)與轉(zhuǎn)入科接診醫(yī)師書面交接并簽字確認(rèn)。由于合療報銷程序限制，轉(zhuǎn)出科辦理出院手續(xù)，轉(zhuǎn)入科重新辦理入院手續(xù)。病人轉(zhuǎn)入科室后，由轉(zhuǎn)入科全權(quán)負(fù)責(zé)患者一切診療事宜，婦產(chǎn)科新生兒轉(zhuǎn)入兒科同樣適應(yīng)此規(guī)定。由于醫(yī)院診療條件限制或病情危重，經(jīng)首診醫(yī)師或科主任提出，首診醫(yī)師或上級醫(yī)師應(yīng)向病人或家屬說明轉(zhuǎn)院治療的目的和意義，取得病人和家屬同意，上報醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班或主管院長后，由醫(yī)院聯(lián)系確定轉(zhuǎn)入目標(biāo)醫(yī)院。首診醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)科記錄，客觀記錄該病人病史、查體、診斷、檢查及治療經(jīng)過、治療效果、轉(zhuǎn)院理由、注意事項等提交給轉(zhuǎn)入醫(yī)院接診醫(yī)師，簽署轉(zhuǎn)院或自動出院風(fēng)險知情同意書。轉(zhuǎn)院必須嚴(yán)格掌握指征，轉(zhuǎn)送途中如有加重病情導(dǎo)致生命危險者，應(yīng)暫留院搶救，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)院。重癥病人轉(zhuǎn)院，所屬科室應(yīng)派醫(yī)護人員護送，轉(zhuǎn)送過程中密切觀察病人的病情變化，隨時隨地進行搶救。醫(yī)護人員與接轉(zhuǎn)醫(yī)院有關(guān)醫(yī)務(wù)人員做好交接手續(xù)并簽字。各種原因患者或家屬主動要求轉(zhuǎn)院者，由患者、家屬或單位自行聯(lián)系轉(zhuǎn)院事宜，按自動出院處理，但要提供轉(zhuǎn)院記錄。16、制度與執(zhí)行力科室應(yīng)認(rèn)真、反復(fù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)各級各類人員職責(zé)、相關(guān)法律法規(guī)、制度，規(guī)范、流程等，不提倡死記硬背，在日常工作中按照職責(zé)及制度要求約束自己的行為，把執(zhí)行制度養(yǎng)成一種習(xí)慣；科主任有責(zé)任督促、管理科室人員提高對制度的執(zhí)行力，制定質(zhì)量控制指標(biāo)。17、臨床路徑按照醫(yī)務(wù)科統(tǒng)籌安排的各科、各專業(yè)臨床路徑名稱目錄，按照臨床路徑要求全部入組。1）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的接診工作，經(jīng)科室臨床專家對住院患者進行臨床路徑的準(zhǔn)入評估。2）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組；3）相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療計劃（術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容；4）經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；5）醫(yī)師版臨床路徑中的服務(wù)項目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。6）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；7）結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議。18、危急值管理按照危急值管理制度，接收危急值報告后應(yīng)按規(guī)定登記、報告、處理、觀察、記錄。19、醫(yī)療安全（不良）事件按規(guī)定上報非處罰性醫(yī)療安全（不良）事件。20、辦理出院患者經(jīng)治療后病情痊愈或明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)上級醫(yī)師同意，可以辦理出院手續(xù)。出院患者由首診醫(yī)師出院當(dāng)日完善電子病歷資料，核對醫(yī)囑中各種輔助檢查收費項目與粘貼在病例中的報告單相符，方便患者報銷合療（核對不準(zhǔn)確造成的縣合療經(jīng)辦中心罰款由醫(yī)師本人負(fù)責(zé)）；書寫出院小結(jié)，給予出院指導(dǎo)告知患者出院繼續(xù)治療方案、康復(fù)訓(xùn)練意見、營養(yǎng)指導(dǎo)、復(fù)查時間、注意事項等，并將出院小結(jié)副本填寫在門診病歷上或打印出院小結(jié)粘貼于門診病歷交予患者保存，復(fù)診攜帶。辦理出院3日內(nèi)，完整打印出院紙質(zhì)病歷包括病歷首頁、出院小結(jié)、完整病歷、病程記錄、各種知情同意書、會診記錄等其它醫(yī)療文件記錄、檢驗檢查報告單、醫(yī)囑等；履行質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士及上級醫(yī)師簽字后，上交病案室存檔及合療科備查?；颊叱鲈?個工作日內(nèi)，由首診醫(yī)師電話隨訪，并記錄隨訪結(jié)果。21、麻醉科醫(yī)療質(zhì)量安全管理、麻醉醫(yī)療文件質(zhì)量管理制度規(guī)范書寫麻醉前訪視記錄，麻醉記錄、術(shù)后麻醉訪視記錄，各種麻醉記錄文書由科主任審核。、圍麻醉期管理有圍麻醉（手術(shù)）期管理的流程規(guī)范或制度、麻醉方案討論記錄、麻醉方案的確立程序、麻醉實施者的確定程序、麻醉病人準(zhǔn)備規(guī)范或制度、接送手術(shù)病人的規(guī)范或查對制度、特殊病人與大型手術(shù)的麻醉報批制度、麻醉并發(fā)癥及死亡病例討論等。、患者或家屬對麻醉知情及選擇病人知情同意書內(nèi)容確定、實施病人知情同意談話的權(quán)限、病人對知情同意書內(nèi)容要求變更時或不同意麻醉方案時的決定權(quán)限等。、術(shù)中麻醉緊急意外情況處置緊急報告與處理的程序或制度、麻醉方式臨時改變程序或制度、病人（或家屬）的緊急知情同意告知權(quán)限、術(shù)中臨時輸血規(guī)范與規(guī)定等。、術(shù)后麻醉管理術(shù)畢病人移交病房的程序、對常規(guī)麻醉后護理觀察常規(guī)、病人麻醉后突發(fā)情況知情同意談話與簽署同意書的實施程序等。、麻醉復(fù)蘇室麻醉復(fù)蘇室管理制度與流程、麻醉復(fù)蘇室記錄、麻醉復(fù)蘇室由專人管理、有質(zhì)量評價的制度等。22、學(xué)習(xí)與培訓(xùn)法律法規(guī)學(xué)習(xí)及素質(zhì)教育、醫(yī)務(wù)人員職責(zé)與制度教育、繼續(xù)教育（繼續(xù)教育計劃、新技術(shù)與新業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)、三基三嚴(yán)培訓(xùn)與考核、進修制度、學(xué)分制度與管理等）、質(zhì)量安全教育（自覺性與責(zé)任感教育、十六項核心制度落實、科內(nèi)日常工作程序培訓(xùn)與執(zhí)行等）、病歷質(zhì)量管理、診療常規(guī)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)、操作規(guī)范學(xué)習(xí)與培訓(xùn)、手術(shù)技能培訓(xùn)、查體技能培訓(xùn)、心肺復(fù)蘇培訓(xùn)、應(yīng)急能力培訓(xùn)、醫(yī)療器械操作培訓(xùn)、醫(yī)院及科內(nèi)應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)及演練、院內(nèi)感染控制知識培訓(xùn)等。準(zhǔn)時參加醫(yī)院安排的各種學(xué)術(shù)、座談、培訓(xùn)、會議等集會。個人考核成績記入醫(yī)療質(zhì)量安全與服務(wù)監(jiān)督管理處罰條例檔案。六、臨床護理單元日常工作程序1、護士長是科室護理質(zhì)量安全與服務(wù)管理第一責(zé)任人。2、值班與交接班病房護士實行三班輪流值班。交班前，值班護士應(yīng)再次檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病員和新病員。值班護士書寫交班記錄，內(nèi)容包括病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新病員的診斷、病情、治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗標(biāo)本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況。接班護士應(yīng)全面了解全科病員動態(tài)，然后由護士長或主管護士陪同交接班護士重點巡視重危病員作床前交班，查看生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o理執(zhí)行情況；科室醫(yī)療用品及耗材現(xiàn)場交接并登記。3、入院宣教及健康教育介紹醫(yī)院、病房環(huán)境；自我介紹及主管醫(yī)師介紹；住院相關(guān)規(guī)定和制度介紹；合療、醫(yī)保相關(guān)政策；住院須知、患者權(quán)利與義務(wù)；患者本次住院診斷、誘因、癥狀、好轉(zhuǎn)與加重的表現(xiàn)、主要護理措施、藥物知識、飲食注意事項；醫(yī)療護理知識、康復(fù)保健指導(dǎo)等。4、執(zhí)行分級護理醫(yī)師根據(jù)病情下達(dá)護理分級醫(yī)囑后，作出分級護理的標(biāo)記。根據(jù)病情變化及評估的結(jié)果，應(yīng)及時變更護理等級。、特級護理要求A除患者突然發(fā)生病情變化外，必須進入搶救室或監(jiān)護室，根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護護士或特護人員專人護理。B嚴(yán)密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管道的通暢，準(zhǔn)確記錄24小時出入量。C制定護理計劃或護理重點，有完整的特護記錄，詳細(xì)記錄患者的病情變化。D重癥患者的生活護理均由護理人員完成。E備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。F觀察患者情緒上的變化，做好心理護理。G由監(jiān)護護士或特護人員專人護理。、一級護理要求A隨時觀察病情變化，根據(jù)病情，定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。B加強基礎(chǔ)護理，專科護理，防止發(fā)生并發(fā)癥。C定時巡視病房，隨時做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備。D觀察用藥后反應(yīng)及效果，做好各項護理記錄。E觀察患者情緒上的變化，做好心理護理。F每三十分鐘巡視一次、二級護理要求A定時巡視患者，掌握患者的病情變化，按常規(guī)給患者測量體溫、脈膊、呼吸、血壓；B協(xié)助、督促、指導(dǎo)患者進行生活護理。C按要求做好一般護理記錄單的書寫。D每一至兩小時巡視一次。、三級護理要求A按常規(guī)為患者測體溫、脈膊、呼吸、血壓；B定期巡視患者，掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)；C進行健康教育及康復(fù)指導(dǎo)。5、護理服務(wù)的規(guī)范與實施制定病人護理計劃與實施及效果評價、完成病人入院狀況評估、危重及重大手術(shù)和特殊病人6小時內(nèi)制定合理的護理計劃、實施以病人為中心的整體護理、責(zé)任護理、重點?？葡噙m應(yīng)的護理常規(guī)及護理技術(shù)、圍手術(shù)期術(shù)前術(shù)后護理、病人實行制動或約束規(guī)范程序和安全防范措施、入院出院連續(xù)性護理服務(wù)方法、臨終病人和家屬人文關(guān)懷服務(wù)規(guī)范、病人用藥指導(dǎo)等。臨床護理體現(xiàn)人性化服務(wù)，提供與病人病情和生活能力相適應(yīng)的護理措施和服務(wù)。病房護士應(yīng)加強職業(yè)責(zé)任心，樹立醫(yī)療安全意識，掌握溝通技巧，戴牌上崗、態(tài)度和藹，語言文明。6、病房消毒隔離制度醫(yī)護人員無菌操作時，必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，洗手，戴好帽子、口罩。治療室每日定時通風(fēng)換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，無菌物品抽樣做細(xì)菌培養(yǎng)，每月一次，并有報告，結(jié)果存檔。治療室用的擦布及墩布等應(yīng)有標(biāo)記且專物專用。病室各房間應(yīng)每日定時通風(fēng)兩次，每日晨間護理時用濕布套掃床。每周至少更換被服一次，并根據(jù)情況隨時更換。治療室、產(chǎn)房、手術(shù)室、換藥室要定期進行空氣消毒，并做空氣培養(yǎng)。體溫表一人一支，每次使用后浸泡于70酒精（或含氯消毒劑）溶液中。診療、換藥、注射、處置工作前后，認(rèn)真洗手，必要時用消毒液泡手。轉(zhuǎn)科、出院、死亡患者病房要進行終末消毒。醫(yī)療垃圾與生活拉圾分類放置，并有標(biāo)志。7、護理文件書寫質(zhì)量管理護理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整；文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。護士長經(jīng)常檢查護理人員護理文件書寫質(zhì)量，及時糾正書寫中存在的問題。護理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、一般患者護理記錄、危重患者護理記錄、醫(yī)囑單、交班報告等。8、落實病人安全目標(biāo)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別病人身份。完善關(guān)鍵流程（急診科、病住院房、手術(shù)室、ICU室、產(chǎn)房之間流程）的病人識別措施，健全轉(zhuǎn)科病人交接登記制度。嚴(yán)格執(zhí)行特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)病人、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。規(guī)范藥物管理，提高用藥安全性。防范病人（特別是兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾病人）跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生,防范病人褥瘡的發(fā)生。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療安全（不良）事件報告制度。9、嚴(yán)格執(zhí)行護理查對制度、醫(yī)囑查對制度處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時要記錄處理時間，執(zhí)行者簽全名，若有疑問，必須問清后方可執(zhí)行。各班醫(yī)囑均由當(dāng)班護士兩名進行查對。主管護士和夜班護士對當(dāng)日醫(yī)囑要進行查對，每周定期大核對一次，并根據(jù)需要進行重整。整理醫(yī)囑后需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。搶救患者時，下達(dá)口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，由二人核對后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時補全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時間為搶救當(dāng)時時間。護士長每周總查對醫(yī)囑一次。、服藥、注射、輸液查對制度服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格進行三查七對三查操作前查、操作中查、操作后查。七對對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間用法和有效期。清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求不得使用。靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時，要經(jīng)過反復(fù)核對，用后保留安瓿。發(fā)藥或注射時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查清，無誤并向患者解釋后方可執(zhí)行，必要時與醫(yī)生聯(lián)系。觀察用藥后反應(yīng)，對因各種原因患者未能及時用藥者應(yīng)及時報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在護理記錄中有記載。、輸血查對制度根據(jù)醫(yī)囑，輸血及血液制品的申請單，需經(jīng)二人核對患者姓名、病案號、血型（含RH因子）、肝功，并與患者核實后方可抽血配型。查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂。查輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型（含RH因子）及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號及血型（含RH因子），無誤后方可輸入。輸血完畢應(yīng)保留血袋24小時，以備必要時送檢。輸血單應(yīng)該保留在病歷中。、手術(shù)患者查對制度術(shù)前準(zhǔn)備及接患者時，應(yīng)查對患者床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位左、右。查手術(shù)名稱、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。查對無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。當(dāng)家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環(huán)等），并交由家屬保管。對無法有效溝通的患者應(yīng)使用“腕帶”作為患者的識別標(biāo)志，例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者，至少應(yīng)在重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等科室中得到實施。10、病房管理要求、病房保持空氣新鮮，安靜整潔，有消防疏散圖及標(biāo)示。、病室內(nèi)床單位無雜亂物品，無懸掛衣物；桌面、窗簾保持清潔、無破損、無污跡；床號、門號按規(guī)定位置粘貼。、儀器存放整齊、清潔、有專人保管，設(shè)有使用說明、使用及維修記錄本，定期檢查保持完好。、各室內(nèi)家具擺放整齊、固定、整潔無灰塵。、各種護理盤位置固定，盤內(nèi)有用物名稱卡片，并有專人管理。、護士站臺面、水池及周圍環(huán)境干凈、整齊，無食物及私人用品。、各抽屜、柜內(nèi)物品按要求放置，干凈、整齊。、病房走廊清潔，無多余物品。、緊急通道及公共陽臺不堆放雜物，保證通道暢通。、垃圾筒及時清理，無溢出。11、制度與執(zhí)行力科室應(yīng)認(rèn)真、反復(fù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)各級各類人員職責(zé)、相關(guān)法律法規(guī)、制度，規(guī)范、流程等，不提倡死記硬背，在日常工作中按照職責(zé)及制度要求約束自己的行為，把執(zhí)行制度養(yǎng)成一種習(xí)慣；科主任有責(zé)任督促、管理科室人員提高對制度的執(zhí)行力，制定質(zhì)量控制指標(biāo)。12、危急值管理按照危急值管理制度，接收“危急值”報告后應(yīng)按規(guī)定登記、報告、觀察、記錄。13、醫(yī)療安全（不良）事件按規(guī)定上報非處罰性醫(yī)療安全（不良）事件。14、學(xué)習(xí)與培訓(xùn)法律法規(guī)學(xué)習(xí)及素質(zhì)教育、各級護理人員職責(zé)及制度教育、繼續(xù)教育（護士繼續(xù)教育計劃、繼續(xù)教育課程設(shè)置、課程內(nèi)容、學(xué)歷教育、繼續(xù)教育經(jīng)費管理、新技術(shù)與新業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)、三基三嚴(yán)培訓(xùn)與考核、外出學(xué)習(xí)計劃、?？谱o士培養(yǎng)等）、上崗前培訓(xùn)、質(zhì)量安全管理教育、護理常規(guī)和護理操作規(guī)范培訓(xùn)、理論及技術(shù)操作考核、基礎(chǔ)護理、基本理論知識與基本技能操作、心肺復(fù)蘇培訓(xùn)、應(yīng)急能力培訓(xùn)、醫(yī)療器械操作培訓(xùn)、醫(yī)院及科內(nèi)應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)及演練、院內(nèi)感染控制知識培訓(xùn)等。準(zhǔn)時參加醫(yī)院安排的各種學(xué)術(shù)、座談、培訓(xùn)、會議等集會。個人考核成績記入醫(yī)療質(zhì)量安全與服務(wù)監(jiān)督管理處罰條例檔案。七、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量安全與服務(wù)管理1、醫(yī)技科室科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量安全與服務(wù)管理第一責(zé)任人。要有計劃的對科室人員進行專業(yè)技能及相關(guān)知識培訓(xùn)和考核，組織本科人員學(xué)習(xí)、運用國內(nèi)外先進經(jīng)驗、應(yīng)用新技術(shù)，配合臨床積極開展新業(yè)務(wù)。督促科室人員準(zhǔn)時參加醫(yī)院安排的各種學(xué)術(shù)、座談、培訓(xùn)、會議等集會。2、對患者基本信息資料填寫不完整，B超、放射、CT、胃鏡、病理、心電圖等檢查申請單未填寫患者病史及查體信息和相關(guān)檢查結(jié)果，醫(yī)技科室有權(quán)退回重開。3、嚴(yán)格檢驗、檢查報告授權(quán)制度和審簽、發(fā)放雙簽名制度（急診報告除外）。4、認(rèn)真核對患者姓名、年齡、性別、臨床診斷、病史資料、檢查日期等基本信息，填寫檢驗、檢查登記和結(jié)果報告單。檢驗、檢查結(jié)果有疑問時，應(yīng)重復(fù)檢驗或檢查，并與臨床科室聯(lián)系。簽發(fā)報告單應(yīng)項目齊全、結(jié)果準(zhǔn)確、字跡易于辨認(rèn)，簽全名。5、保護病人隱私與安全、對檢驗HIV陽性患者身份保密的責(zé)任。、放射科應(yīng)有病人的放射防護宣教與措施、在醒目位置張貼提示輻射防護標(biāo)識、對身體敏感重點（胎兒、性腺、甲狀腺、眼）部位的放射防護規(guī)范、有向病人告知接受放射線檢查有可能對身體健康影響的責(zé)任、對接受需要暴露人體部位的檢查時有事前告知同意的責(zé)任、對接受需要暴露人體部位的檢查的女性病人應(yīng)有女性員工或家屬在場的責(zé)任、心臟起搏器在接受MRI檢查時應(yīng)有可能發(fā)生意外的告知責(zé)任。、B超檢查對接受需要暴露人體部位的檢查時有事前告知與征得同意的責(zé)任、對接受需要暴露人體部位檢查的女性病人應(yīng)有女性員工或家屬在場的責(zé)任、接受心臟負(fù)荷運動試驗檢查時有可能發(fā)生心臟意外的告知責(zé)任。B超檢查病人的非醫(yī)療技術(shù)方面服務(wù)對孕產(chǎn)前的超聲檢查應(yīng)設(shè)置在單獨專用診室內(nèi)，對孕婦（3月內(nèi)）如病情需要再次接受超聲檢查有可能對胎兒健康發(fā)育造成影響的告知責(zé)任。6、遵守設(shè)備操作手冊或規(guī)定，建立設(shè)備維護與修理記錄、大型設(shè)備（價值50萬元以上）運行成本分析和使用運行記錄。7、執(zhí)行定期下臨床征求意見的制度，盡可能滿足臨床診療活動需要。8、醫(yī)技科室工作人員應(yīng)加強職業(yè)責(zé)任心，樹立醫(yī)療安全意識，掌握溝通技巧，戴牌上崗、態(tài)度和藹，語言文明?？剖覂?nèi)不吸煙。9、檢驗科、接收標(biāo)本時，檢驗科工作人員應(yīng)檢查申請單填寫、采集的標(biāo)本是否合格，如不符合要求可拒收。、不能立即檢驗的標(biāo)本，要妥善處理及保管。建立標(biāo)本采集、運送、簽收、核查、保存制度和工作流程。、定期對可能影響檢驗結(jié)果的分析儀器及相關(guān)設(shè)備和項目進行校準(zhǔn)。、應(yīng)制定檢驗后標(biāo)本保留時間和條件，廢棄物處理應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。、對臨床實驗室生物危害性進行評估與記錄，科室布局與流程符合生物安全管理要求，加強實驗室安全管理和防護，包括生物安全及化學(xué)危險品、防火等安全防護工作，完善安全防護設(shè)備、防觸電、化學(xué)損傷的措施安全管理規(guī)章制度并組織落實。有針對意外事故處理的預(yù)案與措施。、設(shè)備操作手冊或規(guī)定、設(shè)備維護與修理記錄、大型設(shè)備（價值50萬元以上）運行成本分析和使用運行記錄。10、放射科（CT室）、各項X線、CT、MRI檢查，憑臨床醫(yī)師詳細(xì)填寫申請單進行檢查；急診病人隨到隨查并即時報告；各種特殊造影檢查，應(yīng)事先預(yù)約。、工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行患者識別規(guī)范、查對程序和技術(shù)操作常規(guī)，并了解患者病情。、建立、完善醫(yī)學(xué)影像操作常規(guī)與圖像質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，重要攝片和特殊由醫(yī)師和技術(shù)員共同確定投照部位及技術(shù)。建立病人確認(rèn)程序，確保檢查正確無誤，保障病人安全。、重?；蜃鎏厥庠煊暗牟∪耍匾獣r應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，對不宜搬動的病人應(yīng)到床旁檢查，要確認(rèn)病人造影劑過敏史。、按規(guī)定的時限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫診斷報告，X線診斷要密切結(jié)合臨床。進修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。、X線是醫(yī)院工作的原始記錄，對醫(yī)療、教學(xué)、科研都有重要作用。應(yīng)