肺栓塞,提綱,專用術(shù)語與定義肺栓塞危險因素病理生理學(xué)特點臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷策略,危險度分層治療策略一般治療溶栓治療特殊情況溶栓治療慢性血栓栓塞性肺高壓,專用術(shù)語與定義（1）,肺栓塞(pulmonary embolism，PE)：內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，是最常見的肺栓塞類型。,專用術(shù)語與定義（2）,肺梗死(pulmonary infarction，PI)：肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。大塊肺栓塞（massive pulmonary embolism）：肺栓塞2個肺葉或以上，或小于2個肺葉伴血壓下降（體循環(huán)收縮壓90 mmHg，或下降超過40 mmHg/5分鐘）。次大塊肺栓塞（submassive pulmonary embolism）：肺栓塞導(dǎo)致右室功能減退。,專用術(shù)語與定義（3）,深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)：引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進入肺動脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥(venous thromembolism，VTE)：由于PTE與DVT在發(fā)病機制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。,專用術(shù)語與定義（4）,慢性血栓栓塞性肺高壓(CTEPH)：栓子單次或反復(fù)多次栓塞肺動脈導(dǎo)致肺血管床阻塞甚至閉塞的惡性疾病,以肺血管阻力進行性增加、肺動脈壓力進行性升高和右心功能衰竭為特征。診斷標(biāo)準(zhǔn)：右心導(dǎo)管測量mPAP 25 mm Hg，PCWP12 mm Hg，伴至少一個肺段的肺灌注缺損，肺血管造影示慢性血栓栓塞征象。,急性肺栓塞危險因素（1）,肺栓塞常見獲得性危險因素,病理生理學(xué)-血流動力學(xué)改變,肺栓塞可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動脈壓升高肺血流受損25-30%時平均肺動脈壓輕度升高肺血流受損30-40%時平均肺動脈壓可達30 mm Hg以上，右室平均壓可升高肺血流受損40-50%時平均肺動脈壓可達40 mm Hg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降肺血流受損50-70%可出現(xiàn)持續(xù)性肺動脈高壓；肺血流受損85%可導(dǎo)致猝死。,病理生理學(xué)-右心功能不全,肺血管床阻塞范圍和基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)是右心功能不全是否發(fā)生的最重要因素肺血管床阻塞范圍越大則肺動脈壓升高越明顯5-羥色胺等縮血管物質(zhì)分泌增多、缺氧及反射性肺動脈收縮會導(dǎo)致肺血管阻力及肺動脈壓力進一步升高，最終發(fā)生右心功能不全右室超負(fù)荷可導(dǎo)致腦鈉肽、腦鈉肽前體及肌鈣蛋白等血清標(biāo)記物升高，預(yù)示患者預(yù)后差,病理生理學(xué)-心室間相互作用,肺動脈壓迅速升高會導(dǎo)致右室后負(fù)荷突然增加，引起右室擴張、室壁張力增加和功能紊亂右室擴張會引起室間隔左移，左室舒張末期容積減少和充盈減少，進而心排血量減少，體循環(huán)血壓下降，冠狀動脈供血減少及心肌缺血大塊肺栓塞引起右室壁張力增加導(dǎo)致右冠狀動脈供血減少，右室心肌氧耗增多，可導(dǎo)致心肌缺血和心源性休克甚至死亡,病理生理學(xué)-肺功能等,肺栓塞還可通過氣道阻力增加，肺泡含氣量減少，死腔通氣和肺內(nèi)分流增多，引起低氧血癥和低CO2血癥等病理生理改變。,臨床表現(xiàn)-癥狀,肺血栓栓塞癥的癥狀缺乏特異性較小的栓子可無任何臨床癥狀較大栓子可引起呼吸、紫紺、昏厥、猝死等有時昏厥可能是APTE的唯一或首發(fā)癥狀“肺梗死三聯(lián)征”：胸痛、咯血、呼吸困難應(yīng)與心絞痛、腦卒中及肺炎等疾病鑒別,臨床表現(xiàn)-體征,主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征呼吸頻率增加(超過20 次/分)心率加快(超過90次/分)血壓下降及發(fā)紺頸靜脈充盈或異常搏動P2亢進或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音右心衰竭體征,急性肺栓塞常見臨床綜合征,實驗室檢查(1),動脈血氣分析：特點為低氧血癥、低碳酸血癥、P(A-a)O2增大及呼吸性堿中毒，但缺乏特異性。血漿D-二聚體：對APTE診斷敏感度達92%100%，特異性僅為40%43%。主要價值在于排除APTE：低度可疑患者若500g/L可排除；中度懷疑患者若180mmHg，舒張壓110mmHg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計數(shù)低于100 109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾??；(14)動脈瘤；(15)左心房血栓。,尿激酶,1997-1999年國內(nèi)有22家醫(yī)院參加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復(fù)欣抗凝治療多中心臨床試驗”，其方案是UK 20 000 IU/kg/2h靜脈滴注，共治療101例，總有效率為86.1%，無大出血發(fā)生。初步證明該方案安全、有效和簡便易行。本專家共識建議我國尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為: UK 20 000 IU/kg/2h靜脈滴注。,程顯聲,等.急性肺血栓栓塞癥溶栓及抗凝治療多中心臨床試驗分析.中華內(nèi)科雜志，2002，41：6-10.,rt-PA,1992年意大利Dalla-Volta等人開展一項rt-PA溶栓治療與肝素抗凝治療急性肺栓塞的比較研究，rt-PA能夠更快更明顯改善肺栓塞患者的血流動力學(xué)和肺動脈造影結(jié)果，但相應(yīng)出血并發(fā)癥發(fā)生率增加. 2003年法國Conte等人公布了rt-PA治療急性肺栓塞合并休克的臨床研究結(jié)果，按0.6 mg/kg給予rt-PA靜脈注射15分鐘療效顯著并且安全性較好。,rt-PA,2002年德國Konstantinides等人公布了rt-PA治療次大塊肺栓塞的臨床研究結(jié)果，結(jié)果表明rt-PA能夠改善血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性肺栓塞臨床病程，降低病情惡化事件的發(fā)生率。,rt-PA,國內(nèi)自1997年開始在北京阜外醫(yī)院使用rt-PA治療急性肺栓塞，雖至今尚無前瞻性設(shè)計研究發(fā)表，但文獻表明，rt-PA50100 mg靜脈注射2小時治療急性肺栓塞方法簡單，療效明確，安全性好，此溶栓方法也被國內(nèi)廣泛采用。總有效率達91，出血發(fā)生率較國外報道低。 1.荊志成,鄧可武. 急性肺動脈血栓栓塞癥的溶栓治療. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2004; 84(22):1932-1934.2. 鄒志鵬，何建國，程顯聲，荊志成. 肺動脈血栓栓塞癥患者住院構(gòu)成比與病死率的變遷.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85：1605-1607.,中國專家共識推薦rt-PA用法,50mg -50mg 序貫靜脈滴注2小時，第一個50mg 之后需要采集生命體征，血氣，心電圖，APTT,尿激酶與rt-PA比較,1992年法國Meyer等人開展了rt-PA與尿激酶治療急性大塊肺栓塞的比較研究，結(jié)果表明使用100mg rt-PA輸注兩個小時和輸注尿激酶4400IU/kg/h 12或24小時相比，rt-PA能夠更快的改善肺動脈造影和血流動力學(xué)指標(biāo)，治療12小時后兩種藥物的療效相當(dāng)。另外，有兩個臨床試驗比較了2h內(nèi)輸注100mg rt-PA和15分鐘輸注0.6mg/kg rt-PA，結(jié)果均顯示15分鐘輸注方案與2h輸注方案相比，血流動力學(xué)指標(biāo)改善速度要略快于后者，另外出血事件的發(fā)生率也略高于后者，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。通過導(dǎo)管直接在肺動脈內(nèi)輸注rt-PA溶栓(劑量較靜脈輸注方法少)和體靜脈輸注溶栓相比優(yōu)勢并不明顯。,溶栓治療中國專家共識,盡管尿激酶和rt-PA兩種溶栓藥物12小時療效相當(dāng)，但rt-PA能夠更快地溶解血栓，改善血流動力學(xué),降低早期死亡率,減輕肺動脈內(nèi)皮損傷,降低慢性血栓栓塞性肺高壓、靜脈曲張及深靜脈瓣功能不全等的發(fā)生危險，因此推薦首選rt-PA方案。,溶栓時機,在APTE起病48小時內(nèi)即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對于那些有癥狀的APTE患者在614天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。,溶栓治療過程中注意事項,溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查血常規(guī)，血型，活化部分凝血激酶時間(APTT)，肝、腎功能，動脈血氣，超聲心動圖，胸片，心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對比。備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書。使用尿激酶溶栓期間勿同時使用肝素，rt-PA溶栓時是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用。溶栓如使用rt-PA需先1h泵入50mg觀察有無不良反應(yīng)，如無則繼續(xù)1h泵入另外的50mg。應(yīng)在溶栓開始后每30min做一次心電圖，復(fù)查動脈血氣，嚴(yán)密觀察患者的生命體征。,溶栓療效觀察指標(biāo),癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)。 呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。動脈血氣分析示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代謝性酸中毒者PH上升。 心電圖提示急性右室擴張表現(xiàn)(如不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、V1 S波挫折，V1-V3 S波挫折粗頓消失等)好轉(zhuǎn)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深，也可直立或不變。胸部X線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多，肺血分布不均改善。超聲心動圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運動功能改善、肺動脈收縮壓下降、三尖瓣返流減輕等。,荊志成,鄧可武. 急性肺動脈血栓栓塞癥的溶栓治療. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2004; 84(22):1932-1934.,療效評價標(biāo)準(zhǔn),1) 治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。2) 顯效：指呼吸困難等癥狀明顯減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少79個或缺損肺面積縮小75%。3) 好轉(zhuǎn)：指呼吸困難等癥狀較前減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少16個或缺損肺面積縮小50%。4) 無效：指呼吸困難等癥狀無明顯變化，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù)無明顯變化。5) 惡化：呼吸困難等癥狀加重，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù)較前增加。6) 死亡。,特殊情況溶栓治療,大塊肺栓塞溶栓治療策略妊娠肺動脈栓塞的溶栓治療 右心血栓 經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎栓+溶栓,大塊肺栓塞溶栓治療策略,一旦懷疑肺栓塞，應(yīng)靜脈推注大劑量的普通肝素；開始靜脈輸注肝素以便達到目標(biāo)APTT值至少80秒；控制液體的入量在500-1000ml；避免過多液體攝入加重右心衰；小劑量的使用血管活性藥物和正性肌力藥物；迅速評價患者有無溶栓適應(yīng)證及禁忌證，如考慮溶栓療效大于可能發(fā)生的出血風(fēng)險，建議立即進行溶栓治療；,大塊肺栓塞溶栓治療策略（續(xù)）,如果溶栓風(fēng)險太大，考慮安置下腔靜脈濾器、導(dǎo)管取栓術(shù)或外科取栓；不要聯(lián)合使用溶栓及下腔靜脈濾器，因為濾器的尖頭會刺傷下腔靜脈，同時溶栓可能導(dǎo)致下腔靜脈管壁出血；成立由肺血管病科、急診科、放射科及胸外科等多專業(yè)臨床醫(yī)師組成的專業(yè)團隊，具備快速病史采集、體格檢查、實驗室檢查，迅速制定診療策略的能力，這對于成功治療十分關(guān)鍵。如接診醫(yī)院無診治條件，建議盡快轉(zhuǎn)運患者到?？圃\治中心。,右心血栓,肺栓塞患者合并右心血栓的發(fā)生率為7-18%。肺栓塞合并右心血栓時，血栓很可能從右心進入肺動脈，早期死亡率可高達80-100%。國際肺栓塞注冊登記協(xié)作研究首選溶栓治療，但14天的死亡率超過20%。外科或者經(jīng)導(dǎo)管血栓清除術(shù)也是可以選擇的治療方法，但是相關(guān)資料較少。外科血栓清除術(shù)適用于那些通過卵圓孔橫跨于房間隔的右心血栓。單獨應(yīng)用抗凝治療療效較差。,經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎栓+溶栓,對于血栓栓塞于肺動脈近段的高危患者，當(dāng)有溶栓禁忌癥或溶栓治療無效，可用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成型術(shù)，同時局部給予小劑量溶栓劑溶栓。需注意，當(dāng)血流動力學(xué)改善后就應(yīng)終止治療，而不是以造影結(jié)果為參照標(biāo)準(zhǔn)。導(dǎo)管內(nèi)溶栓可直接溶解肺動脈血栓，因而劑量大大減少，發(fā)生不良反應(yīng)危險性顯著降低。,急性肺栓塞診療小結(jié),急性肺栓塞目前已得到臨床醫(yī)師的高度重視，早期診斷率不斷提高，越來越多患者得到及時治療，早期死亡率有明顯下降趨勢。但仍有相當(dāng)多臨床醫(yī)師尤其是基層醫(yī)院醫(yī)師對急性肺栓塞的診斷意識較薄弱，規(guī)范化診治流程不熟悉，更缺乏急性大塊肺栓塞溶栓搶救經(jīng)驗。本專家共識旨在提高我國臨床醫(yī)師對急性肺栓塞的診斷意識，規(guī)范臨床診治行為，制定適合我國國情的溶栓治療方案，尤其對絕大多數(shù)無法開展外科治療的醫(yī)院積極開展溶栓治療急性大塊肺栓塞具有重要意義。,華法林用法,因本品起效緩慢，在抗凝的同時抑制抗凝物質(zhì)蛋白C和蛋白S的合成，治療初3天可以存在短暫高凝狀態(tài)，如須立即產(chǎn)生抗凝