1、,第十一章 危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測 ICU 王靜,學(xué)習(xí)目標(biāo),學(xué)習(xí)目標(biāo) 1、掌握各系統(tǒng)功能監(jiān)測的方法、指標(biāo)值得臨床意義與護(hù)理監(jiān)測重點。 2、熟悉心血管、呼吸、神經(jīng)、腎臟、消化、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能檢測的目的與臨床意義。 3、了解各系統(tǒng)功能檢測的基本原理及監(jiān)測配合要點。,危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測,學(xué)習(xí)目標(biāo) 心血管系統(tǒng)功能監(jiān)測 呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測 神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測,心血管系統(tǒng)功能監(jiān)測,無創(chuàng)監(jiān)測:無創(chuàng)血壓(NIBP)監(jiān)測、無創(chuàng)心排出量監(jiān)測、心電監(jiān)測等。 有創(chuàng)監(jiān)測:有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測、心排血量監(jiān)測、血管阻力監(jiān)測、肺動脈壓監(jiān)測、肺毛細(xì)血管楔壓監(jiān)測等。,動脈血壓監(jiān)測,血壓的監(jiān)測可分為兩大類： 無創(chuàng)動脈血

2、壓監(jiān)測 有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,一、無創(chuàng)性動脈血壓監(jiān)測 無創(chuàng)性測量方法根據(jù)袖帶充氣方式的不同分為 手動測壓法：包括搏動顯示法、觸診法和聽診法，其中聽診法最為常用。 自動測壓法：分為自動間斷和自動連續(xù)測壓法。,無創(chuàng)監(jiān)測（noninvasive monitoring）,無創(chuàng)性動脈血壓監(jiān)測,1、手動測壓法: 設(shè)備簡單，費用低，便于攜帶，適用于一般病人的監(jiān)測 手動測壓法導(dǎo)致誤差的因素有： 袖帶：袖帶使用不當(dāng)是導(dǎo)致手動測壓出現(xiàn)誤差的最常見原因。 袖帶太窄或包裹太松壓力讀數(shù)偏高，太寬則讀數(shù)偏低。 袖帶的寬度應(yīng)為上臂周徑的12，成人的袖帶一般為1214cm，小兒袖帶寬度應(yīng)覆蓋上臂長度23，嬰兒只宜使用25cm的袖

3、帶。 袖帶放氣速度：對數(shù)值也有影響，放氣速度不能太快，一般使汞柱每秒中下降2mmHg為宜。 肥胖：袖套充氣后的部分壓力用于壓迫較厚的脂肪組織，常導(dǎo)致讀數(shù)較實際值高。 校對：血壓表應(yīng)定期校對，誤差不可超過3mmHg。,無創(chuàng)性動脈血壓監(jiān)測,袖帶纏于上臂,袖帶下緣距肘窩23 cm,無創(chuàng)性動脈血壓監(jiān)測,2自動測壓法 自動間斷測壓法：主要是采用震蕩技術(shù)測定血壓，即充氣泵可以定時地使袖帶自動充氣和放氣，能夠自動定時顯示收縮壓、舒張壓、平均動脈壓和心率。 自動連續(xù)測壓：主要是通過紅外線、微型壓力換能器或光度測量傳感器等實現(xiàn)對瞬時血壓的測量，可以反映每個心動周期動脈血壓的變化，但由于需要與標(biāo)準(zhǔn)的NIBP法校對

4、，因而尚未在臨床得到廣泛使用。,無創(chuàng)心排量監(jiān)測,1.胸腔生物阻抗法：采用生物電阻抗技術(shù)測量每個心動周期胸腔電阻抗值的變化，其改變主要與心臟、大血管血流的容積密切相關(guān)。 2.多普勒心排出量監(jiān)測：是通過多普勒超聲技術(shù)測量紅細(xì)胞的移動速度來計算主動脈血流，進(jìn)而計算出CO，實現(xiàn)連續(xù)性的CO監(jiān)測。,心電圖監(jiān)測 (一)臨床意義 (二)監(jiān)測的分類 (三)監(jiān)測方法,無創(chuàng)監(jiān)測（noninvasive monitoring）,物 品,無創(chuàng)監(jiān)測（noninvasive monitoring）,心電圖監(jiān)測 心率與心律監(jiān)測通過有線或無線裝置將病人心電圖信息輸入床旁和(或)中央監(jiān)護(hù)臺的示波裝置。 導(dǎo)聯(lián)是最常用的監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)，

5、因易見P波。而且能發(fā)現(xiàn)左心室下壁的心肌缺血。,無創(chuàng)監(jiān)測（noninvasive monitoring）,心電圖監(jiān)測 1.心電圖監(jiān)測的意義,持續(xù)觀察心電活動 持續(xù)監(jiān)測心率、心律變化，監(jiān)測有無心律失常 觀察心電波形變化，診斷心肌損害、心肌缺血及電解質(zhì)紊亂 監(jiān)測藥物對心臟的影響，并作為指導(dǎo)用藥的依據(jù) 判斷起搏器的功能,無創(chuàng)監(jiān)測（noninvasive monitoring）,心電圖監(jiān)測 1.心電圖監(jiān)測的意義 2.分類,12導(dǎo)聯(lián)或18導(dǎo)聯(lián)心電圖 動態(tài)心電圖 心電示波監(jiān)測,無創(chuàng)監(jiān)測（noninvasive monitoring）,心電圖監(jiān)測 1.心電圖監(jiān)測的意義 2.分類 3.電極置放位置,標(biāo)準(zhǔn)心電導(dǎo)聯(lián)

6、電極置放 標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián) 加壓肢體導(dǎo)聯(lián) 胸前導(dǎo)聯(lián) 監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)電極置放,五個電極安放位置：,白色 (RA)電極 ：胸骨右緣鎖骨中線第一肋間。 黑色 (LA)電極 ：胸骨左緣鎖骨中線第一肋間， 綠色 (RL)電極 ：右鎖骨中線劍突水平處。 紅色(LL)電極 ：左鎖骨中線劍突水平處。 棕色(v)電極 ：胸骨左緣第四肋間,有創(chuàng)監(jiān)測（invasive monitoring）,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測:通過壓力監(jiān)測儀直接測量動脈內(nèi)壓力的方法，該方法能夠反映每一個心動周期的血壓變化情況，可直接顯示收縮壓、舒張壓和平均動脈壓，對于血管痙攣、休克、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流的病人其測量結(jié)果更為可靠。 正常情況下動脈內(nèi)導(dǎo)管測量的血壓比通

7、過袖帶測量的血壓高出28mmHg，在危重病人可以高出1030mmHg。,有創(chuàng)血壓測量原理,換能器測壓 血壓屬于流體力學(xué)的物理量，測量時通過換能器使機(jī)械能變換成在數(shù)量上與它一致的電信號，經(jīng)放大后即可顯示和記錄,ABP,有創(chuàng)血壓監(jiān)測優(yōu)點,準(zhǔn)確可靠 隨時取值,分析心肌的 收縮能力,及早發(fā)現(xiàn)動脈壓 的突然變化,減少患者 痛苦。,有創(chuàng)血壓監(jiān)測的方法,物品準(zhǔn)備,常用于橈動脈、股動脈、腋動脈、肱動脈、足背動脈 注意：有創(chuàng)血壓隨距離心臟的位置變化，越遠(yuǎn)收縮壓越高，舒張壓越低。,有創(chuàng)血壓監(jiān)測的方法,ALLEN實驗,清醒患者：可囑其握拳，觀察兩手指尖，同時壓迫橈、尺動脈，然后再放松壓迫尺動脈的同時矚患者松拳，觀察

8、手指的顏色。 陰性：5秒內(nèi)手掌由蒼白變紅，則表示橈動脈側(cè)支循環(huán)良好 陽性：5秒-10秒/15秒期間為可疑，如果大于以上時間則禁忌穿刺置管。,ALLEN實驗,昏迷患者：可利用監(jiān)護(hù)儀屏幕上顯示出SPO2數(shù)字及波形來判斷，舉高所要穿刺的手，雙手同時按壓尺、橈動脈，監(jiān)護(hù)儀顯示數(shù)字及波形消失。放低手，松開尺動脈。屏幕出現(xiàn)波形和數(shù)字即為正常，表明尺動脈供血良好。如不顯示即為異常。,有創(chuàng)血壓監(jiān)測,橈 動 脈 置 管,足 背 動 脈 置 管,有創(chuàng)血壓監(jiān)測的并發(fā)癥,03,02,01,遠(yuǎn)端肢體缺血,局部出血血腫,感染,有創(chuàng)血壓監(jiān)測的并發(fā)癥,遠(yuǎn)端肢體缺血,遠(yuǎn)端手指的 顏色與溫度,有創(chuàng)血壓監(jiān)測的并發(fā)癥,局部出血血腫

9、穿刺失敗及拔管后要有效地壓迫止血，尤其對應(yīng)用抗凝藥的患者，壓迫止血應(yīng)在5min以上，并用寬膠布加壓覆蓋。必要時局部用繃帶加壓包扎，30min后予以解除。,有創(chuàng)血壓監(jiān)測的并發(fā)癥,嚴(yán)格無 菌技術(shù),加強(qiáng)臨 床檢測,發(fā)現(xiàn)感染 立即拔管,感 染,A,B,C,D,有創(chuàng)血壓監(jiān)測的護(hù)理要點,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,保持測壓管道通暢,嚴(yán)防動脈血栓形成,防止氣栓發(fā)生,有創(chuàng)監(jiān)測（invasive monitoring）,中心靜脈壓(CVP)：指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負(fù)荷的指標(biāo)。 中心靜脈壓監(jiān)測是將中心靜脈導(dǎo)管由頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插入上腔靜脈，也可經(jīng)股靜脈或肘靜脈插入到上腔或下腔靜脈，之后將導(dǎo)管末端與測壓

10、裝置相連，從而獲得連續(xù)的中心靜脈壓力波形及數(shù)值。,有創(chuàng)監(jiān)測（invasive monitoring）,中心靜脈壓監(jiān)測的臨床意義 中心靜脈壓的正常值：5-12cmH2O CVP2-5cmH2O：表示右心房充盈不足血容量不足 CVP15-20cmH2O：表示心功能不全或血容量超負(fù)荷,測壓途徑：右頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈和股靜脈等 測壓方法：包括壓力測量儀法和簡易CVP測壓兩種方法,有創(chuàng)監(jiān)測（invasive monitoring）,中心靜脈壓監(jiān)測,頸內(nèi)靜脈置管,鎖骨下靜脈置管,測壓方法,手動測壓法：利用刻度尺通過三通與導(dǎo)管相連，組成中心靜脈壓測定的簡易裝置，進(jìn)行測量。 零點：第四肋間腋中線,

11、測壓方法,換能器測壓 應(yīng)用換能器測壓可連續(xù)記錄靜脈壓和描記靜脈壓力波形。 在置管成功后，通過壓力連接管和三通開關(guān)，使導(dǎo)管尾端 與輸液裝置和壓力換能器、監(jiān)護(hù)儀相連進(jìn)行連續(xù)測壓。,中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系,CVP 血壓 原因 處理原則 低 低 血容量嚴(yán)重不足 充分補(bǔ)液 低 正常 血容量不足 適當(dāng)補(bǔ)液 高 低 心功能不全或 強(qiáng)心、糾酸、舒血管 血容量相對過多 高 正常 容量血管過度收縮 舒張血管 正常 低 心功能不全或 補(bǔ)液試驗 血容量不足,CVP導(dǎo)管的位置確定,在完成置管后，可拍胸片檢查，以確定導(dǎo)管頂端的位置和有無氣胸發(fā)生。在完成CVC導(dǎo)管的穿刺置管后，將導(dǎo)管與穿刺點皮膚，及導(dǎo)管固定裝置處皮膚縫合固

12、定，在將貼膜牢固帖敷其上，以防止其偶然脫出。,測量中心靜脈壓的注意事項,手動測量中心靜脈壓時只能通過液面下降測壓。 測量時病人的體位最好平臥位。 測量時確定零點的位置。 測量時注意導(dǎo)管不可折疊、扭曲。 使用呼吸機(jī)的病人所測的數(shù)值一般較正常值高-3cmH2O。 煩躁或劇烈活動患者應(yīng)在平靜10-15分鐘后測量。 注意三通的使用方法。 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。,中心靜脈壓監(jiān)測的并發(fā)癥,03,02,01,感染,局部出血血腫,空氣栓塞,03,01,01,01,03,心律失常,04,Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測,漂浮導(dǎo)管由靜脈插入經(jīng)上腔或下腔靜脈,通過右房、右室、肺動脈主干和左或右肺動脈分支，直至肺小動脈 在

13、肺動脈主干測得的壓力稱為肺動脈壓（PAP） 在肺小動脈的嵌入部位測得的壓力稱為肺小動脈嵌壓（PAWP或PCWP） 兩者反映左心前負(fù)荷與右心后負(fù)荷，當(dāng)病人存在有左心功能不全時，進(jìn)行監(jiān)測很有必要,1、基本原理,PAWP正常612mmHg 18，左心功能不全，很少發(fā)生肺水腫 30，急性肺水腫,2、適應(yīng)癥,1、ARDS患者的診治、療效及預(yù)后的判斷； 2、各種心臟手術(shù)、AMI病人的監(jiān)測； 3、指導(dǎo)休克的擴(kuò)容治療；評價血管活性藥治療的效果 4、區(qū)分心源性和非心源性肺水腫 血漿膠體滲透壓與PAWP之差為10-18mmHg 壓差減至4-8mmHg，發(fā)生心源性肺水腫可能性明顯增加；小于4mmHg，不可避免發(fā)生心

14、源性肺水腫；左心衰竭的血漿膠體滲透壓與PAWP的階差可呈負(fù)值。,器材 Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管 導(dǎo)管鞘 靜脈擴(kuò)張器 漂浮導(dǎo)管防護(hù)外套,方法 插管途徑：頸內(nèi)靜脈、肘前靜脈、股靜脈 操作技術(shù) 位置判斷：根據(jù)導(dǎo)管深度及壓力變化 注意事項：水平、位置、呼吸、維護(hù),（4）并發(fā)癥防治,穿刺并發(fā)癥：損傷動脈、氣胸、血胸、氣栓等； 植管并發(fā)癥：心律失常； 導(dǎo)管留置并發(fā)癥：氣囊破裂、肺栓塞、血栓形成、肺動脈破裂、導(dǎo)管扭曲打結(jié)、感染等,正常值,PASP 1520mmHg PADP 612mmHg PAMP 917mmHg PAWP 512mmHg,4、臨床意義,評估左右心室功能 指導(dǎo)治療 選擇最佳PEEP 通過

15、波形判斷漂浮導(dǎo)管位置,唯捷流,系統(tǒng)配置,FloTrac 傳感器,床旁監(jiān)護(hù)儀,Vigileo監(jiān)護(hù)儀,血動數(shù)據(jù),動脈壓,設(shè)置參數(shù)及調(diào)零 開始監(jiān)測 1分鐘內(nèi)可獲得血動數(shù)據(jù),為什么傳統(tǒng)的生命體征監(jiān)測是不夠的？,“發(fā)生失血時，SVR 相應(yīng)增加，即使CO 已經(jīng)顯著下降， MAP 仍可維持正常，直到失血量達(dá)到總血容量的 18%?！?-Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93 “在某些情況下，單純依靠血壓監(jiān)測可能導(dǎo)致死亡率上升?！?-Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 9

16、3 血壓反映 心輸出量(CO) & 外周血管阻力(SVR)之間的關(guān)系 “50%以上從休克中復(fù)蘇回來的患者，即使生命體征正常，仍然存在低灌注現(xiàn)象( 乳酸升高, ScvO2低) ”-Rivers, Central Venous Oximetry in the critically ill patients,CCO . . . 直接從動脈監(jiān)測線路中獲得,微創(chuàng) 直接與已有的外周動脈導(dǎo)管連接 減少有創(chuàng)操作引起的并發(fā)癥 方便 只需輸入病人年齡，性別，身高，體重1分鐘 即可啟動 CCO 監(jiān)測 每20秒自動更新參數(shù)，每分鐘自動校準(zhǔn)血管 順應(yīng)性變化 無需額外的導(dǎo)管和注射液進(jìn)行人工校準(zhǔn),唯捷流,Vigileo提供

17、的參數(shù),禁忌癥,動物試驗監(jiān)測 體重在18公斤以下的病人 兒童 嚴(yán)重的心律失常 使用IBP的病人 使用左心輔助裝置 人工心臟 某些因素導(dǎo)致外周動脈持續(xù)收縮或痙攣，推薦大動脈采集波形數(shù)據(jù),呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測,(一)呼吸運動的監(jiān)測 (二)呼吸容量監(jiān)測 (三)呼氣末二氧化碳監(jiān)測 (四)脈搏氧飽和度監(jiān)測 (五)呼吸力學(xué)監(jiān)測 (六)動脈血氣分析檢測,呼吸運動監(jiān)測,呼吸頻率 呼吸幅度、節(jié)律及呼吸周期的吸呼比率 呼吸節(jié)律 呼吸周期的吸呼比率 常見的異常呼吸類型,是指在平靜呼吸時，一次吸入或呼出的氣體量，可用肺功能監(jiān)測儀或肺量儀直接測定,呼吸容量監(jiān)測,潮氣量（tidal volume，VT）,正常值：812ml/

18、kg,是指在靜息狀態(tài)下每分鐘呼出或吸入的氣體量,呼吸容量監(jiān)測,潮氣量（tidal volume，VT） 分鐘通氣量（minute ventilation，MV或VE）,正常值：68L/min,是解剖無效腔（anatomical dead space）與肺泡無效腔（alveolar dead space）的容積之和,呼吸容量監(jiān)測,潮氣量（tidal volume，VT） 分鐘通氣量（minute ventilation，MV或VE） 生理無效腔容積（volume of physiological dead space，VD）,是指在靜息狀態(tài)下每分鐘吸入氣量中能到達(dá)肺泡進(jìn)行氣體交換的有效通氣量,呼

19、吸容量監(jiān)測,潮氣量（tidal volume，VT） 分鐘通氣量（minute ventilation，MV或VE） 生理無效腔容積（volume of physiological dead space，VD） 肺泡通氣量（alveolar ventilation，VA）,呼氣末CO2監(jiān)測,監(jiān)測內(nèi)容 呼氣末CO2分壓（pressure of end-tidal CO2，PETCO2） 呼氣末CO2濃度（concentration of end tidal CO2，CETCO2） 呼出氣體CO2波形及其趨勢圖監(jiān)測 臨床意義 判斷通氣功能 反映循環(huán)功能 判斷人工氣道的位置與通暢情況,脈搏血氧飽和度

20、監(jiān)測,監(jiān)測原理 氧合血紅蛋白與游離血紅蛋白吸收不同波長光線 監(jiān)測方法 耳夾法 指夾法 臨床意義 SpO2正常值為96%100% SpO290%時常提示有低氧血癥,測量方法采用指套式光電傳感器,脈搏血氧飽和度監(jiān)測,呼吸力學(xué)監(jiān)測,呼吸壓力監(jiān)測,經(jīng)肺壓 ：氣道開口壓與胸膜腔壓之間的差值 經(jīng)胸壁壓 ：胸膜腔壓與體表壓力的差值 經(jīng)呼吸系統(tǒng)壓：經(jīng)肺壓與經(jīng)胸壁壓的總和 氣道壓：氣道開口處的壓力 最大吸氣壓力：反映呼吸肌吸氣力量的指標(biāo) 最大呼氣壓力：反映呼吸肌呼氣力量的指標(biāo) 呼氣末正壓（PEEP）：正常情況下為零,呼吸力學(xué)監(jiān)測,呼吸壓力監(jiān)測 氣道阻力監(jiān)測,氣道阻力是指氣流通過氣道進(jìn)出肺泡所消耗的壓力，用單位流

21、量所需的壓力差來表示 吸氣阻力=（峰壓平臺壓）吸氣末流量 正常值為515cmH2O/（Lsec） 呼氣阻力=（平臺壓呼氣早期壓）呼氣早期流量 正常值為312cmH2O/（Lsec）,呼吸力學(xué)監(jiān)測,呼吸壓力監(jiān)測 氣道阻力監(jiān)測 順應(yīng)性監(jiān)測,順應(yīng)性是指單位壓力改變所產(chǎn)生的容量變化，是反映彈性回縮力大小的指標(biāo) 靜態(tài)順應(yīng)性（Cst） 正常值100ml/cmH2O Cst=呼出潮氣容積（平臺壓PPEEP） 動態(tài)順應(yīng)性（Cdyn） 正常值50800ml/cmH2O Cdyn=潮氣容積（峰壓PPEEP）,動脈血氣分析,動脈血氧分壓（PaO2）：正常80100mmHg 動脈血氧飽和度（SaO2）：正常值為96%

22、100% 動脈血氧含量（CTO2）：正常值為1620ml/dl 動脈血CO2分壓（PaCO2）：正常值為3545mmHg 二氧化碳總量（T-CO2）：正常值為2835mmol/L,神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測,神經(jīng)系統(tǒng)體征動態(tài)檢查 顱內(nèi)壓監(jiān)測 腦電圖監(jiān)測 腦血流監(jiān)測 腦氧供需平衡監(jiān)測,神經(jīng)系統(tǒng)體征動態(tài)檢查,意識狀態(tài) 眼部體征 神經(jīng)反射 體位與肌張力 運動功能,Glasgow評分,昏迷指數(shù)測定法（格拉斯哥昏迷評分法） 睜眼反應(yīng) 語言行為 運動反應(yīng) 自發(fā)睜眼 4 回答正確 5 遵命動作 6 呼喚睜眼 3 胡言亂語 4 定位動作 5 刺痛睜眼 2 含糊不清 3 刺傷回縮 4 不能睜眼 1 只能發(fā)音 2 異常屈曲 3 不能發(fā)音 1 異常伸展