1、社區(qū)老年人健康管理工作計(jì)劃 社區(qū)老年人健康管理工作計(jì)劃1為了進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥在基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的作用，現(xiàn)根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目工作要求，依據(jù)國家中醫(yī)藥健康管理服務(wù)技術(shù)規(guī)范有關(guān)內(nèi)容，結(jié)合我中心實(shí)際，特制定本工作計(jì)劃。一、工作目標(biāo)通過實(shí)施老年人中醫(yī)健康管理服務(wù)工作，對轄區(qū)內(nèi)老年人開展中醫(yī)體質(zhì)辨識和一般體格檢查，根據(jù)檢查結(jié)果提供中醫(yī)健康狀態(tài)評估，給予中醫(yī)保健指導(dǎo)。同時(shí)普及老年人中醫(yī)養(yǎng)生保健知識與方法，倡導(dǎo)科學(xué)生活方式和習(xí)慣，提高自我保健能力及水平，使老年人普遍享有優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)健康指導(dǎo)服務(wù)。二、組織領(lǐng)導(dǎo)1、中心組織成立老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組長由主任_x擔(dān)任，副組長由副

2、主任_x、_x擔(dān)任，成員有各科室負(fù)責(zé)人組成，領(lǐng)導(dǎo)小組具體負(fù)責(zé)老年人中醫(yī)藥健康管理工作的組織與協(xié)調(diào);公共衛(wèi)生科和醫(yī)療科為具體工作的執(zhí)行科室，負(fù)責(zé)該項(xiàng)工作的日常管理和技術(shù)服務(wù)指導(dǎo)。2、職責(zé)與任務(wù)公共衛(wèi)生科負(fù)責(zé)老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的健康教育、資料印制和實(shí)施技術(shù)服務(wù)指導(dǎo)等。各醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)具體的執(zhí)行、宣傳、動員和老年人健康體檢等工作，對行動不便、臥床居民提供上門服務(wù)，開展健康指導(dǎo)、隨訪等工作，及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。三、工作內(nèi)容對轄區(qū)65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理，進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識和一般體格檢查，提供中醫(yī)健康狀態(tài)評估和中醫(yī)保健健康教育指導(dǎo)。1、每年對老年人進(jìn)行一次健康體檢。包括血壓、體重、皮

3、膚、淋巴結(jié)、乳腺、心臟、肺部、腹部、四肢、關(guān)節(jié)等體格檢查以及視力、聽力和活動能力的一般檢查，每年檢查1次隨機(jī)血糖，血常規(guī)、尿常規(guī)、b超、心電圖檢查以及認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查，并增加血脂、肝功、腎功檢查，告知老年人健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)。2、健康生活方式和健康狀況評估：包括吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥情況。3、每年進(jìn)行1次中醫(yī)健康指導(dǎo)，運(yùn)用中醫(yī)體質(zhì)辨識理論進(jìn)行健康狀態(tài)評估，根據(jù)不同體質(zhì)和健康狀態(tài)提供中醫(yī)養(yǎng)生保健和疾病防治等健康指導(dǎo)，并記錄在健康檔案中，指導(dǎo)內(nèi)容應(yīng)包含三方面的內(nèi)容：1、常用養(yǎng)生保健方法，包括心理調(diào)攝、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)攝、運(yùn)動保

4、健;2、中醫(yī)體質(zhì)辨識及保健要點(diǎn);3、社區(qū)老年人常見病癥的預(yù)防保健，如腰腿痛、失眠、便秘、健忘、耳鳴、尿頻等。4、每年開展針對老年人的中醫(yī)健康教育知識講座，公眾中醫(yī)藥健康咨詢活動，中醫(yī)藥健康知識宣傳專欄，播放中醫(yī)藥音像資料，發(fā)放中醫(yī)藥宣傳資料。5、將老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)工作納入年度考核指標(biāo)，將工作任務(wù)分解至各醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)，并與績效掛鉤，進(jìn)行相應(yīng)的獎勵和處罰。社區(qū)老年人健康管理工作計(jì)劃2響應(yīng)國家衛(wèi)生部的號召。為促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，更好的實(shí)施老年人健康管理服務(wù)項(xiàng)目，為老年人提供疾病預(yù)防，自我保健及傷害預(yù)防的指導(dǎo)，減少健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制慢性病。根據(jù)國家公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范制定我鄉(xiāng)老年人健

5、康管理實(shí)施細(xì)則。服務(wù)對象：全鄉(xiāng)行政村的65歲以上的老年人。服務(wù)內(nèi)容;為全鄉(xiāng)行政村的65歲以上的老年人每年進(jìn)行一次免費(fèi)的體檢，體檢的時(shí)間視情況具體安排，體檢項(xiàng)目完全依照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范進(jìn)行，并盡可能增加一些必要的項(xiàng)目，具體步驟如下：1鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織各村的老年人的每年一次的健康體檢，體檢前先由各村鄉(xiāng)村醫(yī)生通知各家需要體檢的人員，可以到衛(wèi)生院進(jìn)行體檢，也可以衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員去村衛(wèi)生室體檢。2老年人體檢可與慢病體檢以及建立健康檔案相結(jié)合。3體檢的內(nèi)容包括健康狀況的評估、體格檢查、輔助檢查。4健康狀況評估包括：吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、慢性疾病常見的癥狀、既往病史、遺傳病史、現(xiàn)病史及臨床表現(xiàn)、

6、治療和目前用藥情況。5體格檢查方面含有血壓、身高、體重、腰圍、臀圍、皮膚、淋巴結(jié)、心肺聽診、腹部是否有包塊、下肢是否水腫、呼吸、體溫、脈搏輔助檢查有：每年一次血糖、血脂，有條件的話還應(yīng)加上血常規(guī)、尿常規(guī)、b超、心電圖、x光片。6告知老年人健康體檢的結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)。對發(fā)現(xiàn)已確診的高血壓者和2型糖尿病者納入相應(yīng)的慢病管理對存在危險(xiǎn)因素但是尚未納入慢病的居民定期隨訪對所有的老年人進(jìn)行慢病危險(xiǎn)因素、高血壓防治知識、糖尿病危害的健康教育主要工作目標(biāo)：1掌握全鄉(xiāng)65歲以上老年人的花名表及數(shù)據(jù)，規(guī)范管理率50、體檢率50%;2健康體檢表完成率95%。社區(qū)老年人健康管理工作計(jì)劃3一、開展老年人健康管理服

7、務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件。二、加強(qiáng)與居委會、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。三、每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。具體內(nèi)容詳見城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。對于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。四、積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)五、通過各種方式，每年組織轄區(qū)老年人免費(fèi)進(jìn)行一次包括血尿常規(guī)、血脂、肝腎功能、心電圖等的檢查。社區(qū)老年人健康管理工作計(jì)劃420_年老年人健康管理工作計(jì)劃響應(yīng)國家衛(wèi)生部的號召，為促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均

8、等化，更好的實(shí)施老年人健康管理服務(wù)項(xiàng)目，為老年人提供疾病預(yù)防，自我保健及傷害預(yù)防的指導(dǎo)，減少健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制慢性病。根據(jù)國家公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范制定我轄區(qū)65歲以上老年人健康管理計(jì)劃。服務(wù)對象：我轄區(qū)65歲以上的老年人。服務(wù)內(nèi)容;為65歲以上的老年人每年進(jìn)行一次免費(fèi)的體檢，體檢的時(shí)間視情況具體安排，體檢項(xiàng)目完全依照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范進(jìn)行，并盡可能增加一些必要的項(xiàng)目，具體步驟如下：1、組織開展社區(qū)65歲的老年人每年一次的健康體檢，體檢前先由各居委會通知各家需要體檢的人員，到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行體檢，另外對行動不便、臥病在床的老人提供預(yù)約上門為其健康體檢。2老年人健康體檢與慢病體檢及

9、建立健康檔案相結(jié)合。3體檢的內(nèi)容包括健康狀況的評估、體格檢查、輔助檢查4健康狀況評估包括：吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、慢性疾病常見的癥狀，既往病史、遺傳病史、現(xiàn)病史及臨床表現(xiàn)、治療和目前用藥情況。5體格檢查方面含有血壓、身高、體重、腰圍、臀圍、皮膚、淋巴結(jié)、心肺聽診、腹部是否有包塊、下肢是否水腫、呼吸、體溫、脈搏。輔助檢查有：每年一次血糖、血脂，有條件的話還應(yīng)加上血常規(guī)、尿常規(guī)、b超、心電圖、x光片。6告知老年人健康體檢的結(jié)果，發(fā)放健康體檢手冊，并進(jìn)行相應(yīng)的健康干預(yù)。(1)、對發(fā)現(xiàn)已確診的高血壓者和2型糖尿病者納入相應(yīng)的慢病管理。(2)、對存在危險(xiǎn)因素但是尚未納入慢病的居民定期隨訪。(3)對所

10、有的老年人進(jìn)行慢病危險(xiǎn)因素高血壓防治知識、糖尿病危害的健康教育主要工作目標(biāo)1、掌握轄區(qū)65歲以上老年人的花名表及數(shù)據(jù)，規(guī)范管理率50、體檢率50%;2、健康體檢表完成率95%。社區(qū)老年人健康管理工作計(jì)劃5根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范的要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)(一)通過實(shí)施老年人健康管理服務(wù)項(xiàng)目，對轄區(qū)老年人進(jìn)行健康危險(xiǎn)因素調(diào)查和一般體格檢查，提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制慢性病和傷害，逐步使老年人享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。(二)開展老年人保健工作，定期為65歲以上老年人做健康檢查，到201x年，老年人健康檔

11、案建檔率達(dá)85%以上。健康檔案做到及時(shí)更新并實(shí)施計(jì)算機(jī)動態(tài)管理，動態(tài)管理率85%。(三)在20_年項(xiàng)目年度實(shí)施期內(nèi)老年人健康建檔登記率達(dá)85%。201x年底前老年人健康規(guī)范管理率達(dá)85%。每1年為管理的65歲以上老年人做1次健康檢查。二、項(xiàng)目范圍及內(nèi)容(一)項(xiàng)目范圍：覆蓋我院轄區(qū)內(nèi)所有65歲以上老人。(二)項(xiàng)目內(nèi)容對轄區(qū)65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理，進(jìn)行健康危險(xiǎn)因素調(diào)查和一般體格檢查，提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)。1、每年進(jìn)行1次老年人健康管理。2、健康生活方式和健康狀況評估：包括吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥情況。3、體格檢查

12、：包括血壓、體重、皮膚、淋巴結(jié)、乳腺、心臟、肺部、腹部、四肢肌肉關(guān)節(jié)等體格檢查以及視力、聽力和活動能力的一般檢查。4、輔助檢查：每年免費(fèi)檢查1次以上血糖、心電圖。有必要時(shí)增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底檢查、肝腎功能、以及認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。5、告知居民健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)。(1)對發(fā)現(xiàn)已確診的高血壓患者和2型糖尿病患者納入相應(yīng)的慢性病患者管理。(2)對存在危險(xiǎn)因素且未納入其他疾病管理的居民要定期隨訪。(3)告知居民一年后進(jìn)行下一次健康檢查。6、對所有老年人進(jìn)行慢性病危險(xiǎn)因素、流感疫苗接種知識、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康教育。三、項(xiàng)目組織與實(shí)施1、由我院公衛(wèi)科

13、全面負(fù)責(zé)項(xiàng)目的組織實(shí)施工作。2、我院公衛(wèi)科對下屬村衛(wèi)生室開展老年人保健工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和督查，并及時(shí)向上級部門匯報(bào)，并根據(jù)反饋意見進(jìn)行整改。3、原則上項(xiàng)目由轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室具體執(zhí)行，院公衛(wèi)科負(fù)責(zé)對其技術(shù)指導(dǎo)，鑒于目前村衛(wèi)生室人員、技術(shù)水平等實(shí)際情況，實(shí)行以我院公衛(wèi)科為主導(dǎo)，以村衛(wèi)生室為幫手，對老年人保健實(shí)行規(guī)范管理。社區(qū)老年人健康管理工作計(jì)劃6雁塔區(qū)計(jì)生協(xié)采取四條措施推進(jìn)心理健康進(jìn)社區(qū)工作，進(jìn)一步深化心理健康教育咨詢工作深入開展，提高轄區(qū)居民心身健康水平。一是充分整合社會資源，聯(lián)大靠強(qiáng)開展協(xié)作。陜西天語婚姻家庭服務(wù)中心是陜西省專門從事婚姻家庭心理研究、教學(xué)和咨詢服務(wù)的專業(yè)隊(duì)伍，現(xiàn)有專職工作人員8

14、人，專兼職心理咨詢專家和志愿者70余人。區(qū)計(jì)生協(xié)經(jīng)過多方考察，同陜西天語婚姻家庭服務(wù)中心簽訂合作協(xié)議，將西安市心理健康教育咨詢中心雁塔區(qū)分中心與陜西天語婚姻家庭服務(wù)中心合二為一，充分利用社會資源優(yōu)勢，開展心理健康進(jìn)社區(qū)工作。與天語的合作，走出了一條具有雁塔特色的“聯(lián)大靠強(qiáng)”新路子，這是一種工作思路和方法上的大膽嘗試和創(chuàng)新，為雁塔區(qū)進(jìn)一步做好心理健康教育咨詢工作奠定了良好基礎(chǔ)。二是調(diào)整充實(shí)心理健康工作機(jī)構(gòu)。為使工作順利開展，雁塔區(qū)調(diào)整充實(shí)心理健康工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組長由區(qū)人口計(jì)生局局長、計(jì)生協(xié)副會長邊際同志擔(dān)任，副組長由區(qū)計(jì)生協(xié)和陜西天語婚姻家庭服務(wù)中心相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在區(qū)計(jì)生協(xié)。同時(shí)進(jìn)一步加強(qiáng)西安市心理健康教育咨詢中心雁塔區(qū)分中心工作隊(duì)伍。心理健康工作機(jī)構(gòu)的調(diào)整充實(shí)，為雁塔區(qū)進(jìn)一步做好心理健康教育咨詢工作提供了人員保證。三是建立雁塔區(qū)計(jì)生心理健康和諧家園qq群。將雁塔區(qū)計(jì)生協(xié)、心理健康中心、各街道、各社區(qū)心理健康工作人員添加到qq群，以便于專家和輔導(dǎo)員及時(shí)溝通情況，交流工作經(jīng)驗(yàn)和體會，解決存在的困難和問題，不斷提升心理健康專家和輔導(dǎo)員干部隊(duì)伍業(yè)務(wù)能力，提高心理健康工作質(zhì)量。四是進(jìn)一步明確各級工作任務(wù)。雁塔區(qū)計(jì)生協(xié)對心