1、胎膜早破患者的個案護理記錄科室：產(chǎn)房 床號： 2 姓名：曹麗 住院號： 診斷：孕2產(chǎn)0 40+1周妊娠 胎膜早破案例描述日期護理問題及相關(guān)因素預(yù)期目標(biāo)護理措施日期效果評價現(xiàn)病史：孕2產(chǎn)0 40+1周，末次月經(jīng)2014-5-18。該孕婦平素月經(jīng)規(guī)律，7/29天，現(xiàn)妊娠40+1周。2-26晚23:00出現(xiàn)無誘因陰道流水約20ML，色請，無腹痛，無陰道流血，自覺胎動好，石蕊試紙檢測陰道口液體，pH值7.0，B產(chǎn)檢查羊水暗區(qū)2.0，入院待產(chǎn)。此次妊娠,停經(jīng)50天后有輕微的惡心,擇食等早孕反應(yīng),孕4個月感胎動持續(xù)至今,妊娠期經(jīng)過順利,早中期無不規(guī)則陰道流血,陰道流水,腹痛。定期產(chǎn)檢，B超示胎兒未見異常。

2、晚期無皮膚瘙癢史，無雙下肢水腫，孕期睡眠好，大小便正常。產(chǎn)檢T36.5C，P80次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。一般查體：神志清，腹膨隆，宮底位于臍與劍突之間，雙下肢水腫(-)，心、肺(一)。孕婦在破膜后18小時側(cè)切順產(chǎn)一男嬰，產(chǎn)程順利，嬰兒體重3450克，評10分。產(chǎn)婦出血不多，子宮收縮好，體溫正常。外陰側(cè)切口無紅腫，4天出院。既往史：既往體檢，無傳染病史，否認高血壓，心臟病，胃病，胰腺炎等病史，否認藥物過敏史及輸血史。家族無遺傳病，遺傳病。2010年在我院行左側(cè)膝關(guān)節(jié)軟骨瘤手術(shù)。個人史：（姓名、性別、婚姻、生育、與誰同住、經(jīng)濟情況）：出生于疏勒縣，長期居住于疏勒縣，否認外地

3、居住史，已婚未育，現(xiàn)與丈夫同住，警察職業(yè)，經(jīng)濟來源尚可。2.26有胎兒受傷的危險：與臍帶脫垂，胎兒宮內(nèi)感染有關(guān)胎兒無并發(fā)癥發(fā)生1.孕婦絕對臥床休息，抬高臀部，防止臍帶脫垂。2.嚴(yán)密觀察胎心音變化，必要時胎心監(jiān)護，指導(dǎo)孕婦自測胎動，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。3.嚴(yán)密觀察羊水量，性狀并記錄。4.臨產(chǎn)開始后，監(jiān)測產(chǎn)程進展，及早發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。3.1新生兒T正常，吸允力好，哭聲洪亮，大小便正常9.28有感染的危險與胎膜早破細菌上行至宮腔有關(guān)孕婦無感染發(fā)生1保持外陰清潔，每日2次外陰擦洗，并勤換消毒衛(wèi)生墊。2觀察羊水量、性質(zhì)、顏色、氣味，注意是否混有胎糞，尤其是頭先露者。3觀察體溫變化，每日測體溫4次，

4、若體溫上升，白細胞計數(shù)升高，血清C-反應(yīng)蛋白升高，均提示宮內(nèi)感染，應(yīng)及早處理。4絕對臥床休息，盡量少做肛查或陰道檢查，必要時必須在無菌下進行。5破膜超過12小時，可考慮應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，超過24小時尚未臨產(chǎn)，應(yīng)按醫(yī)囑給予引產(chǎn)。3.1孕婦TPR正常，子宮復(fù)舊好，無壓痛，陰道惡露少，無異味9.28焦慮：與知識缺乏及擔(dān)心胎膜早破等診斷影響胎兒分娩有關(guān)。減輕或消除焦慮1. 充分做好心理疏導(dǎo)工作，緩解患者不良情緒，安慰患者，為其講解相關(guān)知識，盡力做到使患者放心舒適。2. 積極配合醫(yī)生處理危機母兒生命的危險因素，達到母兒平安的。3. 促進舒適提供良好的環(huán)境：病房保持安靜無噪音，盡量避免操作時的金屬碰撞聲

5、，減少不良刺激。4.補充液體和熱量：鼓勵產(chǎn)婦在宮縮間隙期少量多次進食高熱易消化、清淡食物，注意攝入足夠的水分，以保證產(chǎn)程中保持精力和體力的充沛。5排尿：臨產(chǎn)后，鼓勵產(chǎn)婦每24h排尿1次，以免膀胱充盈影響宮縮及抬頭下降。2.27患者的焦慮情緒得到緩解產(chǎn)婦表示不同程度的不適減輕，沒有痛苦面容 本案的護理難點：在臨產(chǎn)前胎膜破裂,稱為胎膜早破。典型的胎膜早破很容易診斷，但非典型的胎膜早破往往因為延誤診斷而造成嚴(yán)重的后果臨床常見的情景是孕婦自覺少量陰道流液，但到達醫(yī)院后流液停止檢查者未見到液體流出，同時石蕊試紙檢測陰道口液體，pH值7.0，除外胎膜早破而未予處理或嚴(yán)密觀察，如此反復(fù)發(fā)生，最后直到出現(xiàn)羊膜腔感染才意識到胎膜早破。因此強調(diào)對于正常孕婦陰道排液的感覺的準(zhǔn)確性和重要性，同時強調(diào)各種檢查方法特別是石蕊試紙法檢測陰道口而非陰道內(nèi)液體的酸堿度方法的錯誤性和結(jié)果的假陰性。 本案專科護理的知識：知識一：胎膜早破的診斷方法及相關(guān)知識。知識二：產(chǎn)程觀察的相關(guān)內(nèi)容。本案?？谱o理技能:技能一：會陰沖洗。技能二：胎心監(jiān)測操作技術(shù)。本相關(guān)領(lǐng)域的研究進展胎膜早破的病因不十分明確，最初是從傳統(tǒng)力學(xué)觀點來解釋，然后發(fā)現(xiàn)胎膜本身結(jié)構(gòu)變化和感染因素對胎膜早破很