1、EUS在胰腺囊性腫瘤診斷的應(yīng)用及價(jià)值 1. 1. 及時(shí)明確診斷胰腺囊性腫瘤的意及時(shí)明確診斷胰腺囊性腫瘤的意 義義 a) 根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告胰腺囊性病變約90%是腫瘤性的 b) 良性胰腺囊性腫瘤外科術(shù)后5年生存率約達(dá) 100% c) 惡性胰腺囊性腫瘤外科術(shù)后5年生存率只有25- 60% d) It is therefore important to catch them early. 胰腺囊性腫瘤的臨床胰腺囊性腫瘤的臨床 2. 2. 胰腺囊性腫瘤的發(fā)生率胰腺囊性腫瘤的發(fā)生率 CT/MRI CT/MRI 掃描檢查胰腺囊性病灶的發(fā)生率約為1-10%.1-10%. 3. 3. 胰腺囊性病灶的分類胰腺囊性病灶

2、的分類 腫瘤性包括漿液性囊性腫瘤（SCNSCN）、粘液性囊性腫瘤 / /癌（MCNMCN）、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤（IPMNIPMN）、實(shí)性假乳 頭狀瘤（SPNSPN）等，約占胰腺囊性病變的10-1510-15。非腫 瘤性主要為胰腺假性囊腫（PCLsPCLs） 4.需要關(guān)注的病史信息需要關(guān)注的病史信息 a) a) 胰腺囊性腫瘤伴有腹痛、體重減輕或黃疸者要考慮 惡性可能. . b) b) 有膽石癥病史和過度飲酒者要考慮假性囊腫可能. . CT and MRICT and MRI的應(yīng)用價(jià)值的應(yīng)用價(jià)值 5. CT5. CT和和MRIMRI評(píng)估和檢測胰腺囊性腫瘤的方法評(píng)估和檢測胰腺囊性腫瘤的方法 a) a

3、) 選擇CTCT掃描需要同時(shí)做胰腺的平掃，動(dòng)脈和靜脈相 掃描 (triple phase). (triple phase). b) b) 選擇MRMR則需要同時(shí)進(jìn)行 MRI MRI 和MRCP MRCP 掃描以評(píng)估 胰腺囊性病灶與胰管的關(guān)系 6. CT or MRI6. CT or MRI那種選擇更好那種選擇更好 如果要選擇比較，釓增強(qiáng)的MRI MRI 和 MRCPMRCP掃描在檢查胰 腺囊性病灶中的分隔、結(jié)節(jié)及其與胰管之間的關(guān)系等方 面優(yōu)于 CT. CT. 7. CT or MRI 7. CT or MRI 后是否所有病人都需要后是否所有病人都需要 EUSEUS a) a) 有 “high-

4、riskhigh-risk”征象需要外科手術(shù)治療的患 者可以不做EUSEUS檢查，因?yàn)镋USEUS不會(huì)改變治療方案。 “high-riskhigh-risk” 包括 (a)(a) 胰腺囊性病灶位于頭 部并伴有黃疸， (b)(b)囊性病灶內(nèi)含有實(shí)性成 分，(c)(c) 囊性病灶同時(shí)伴胰管擴(kuò)張10mm10mm。 b) b) 如果胰腺囊腫 3cm 3cm (b) (b) 囊壁增厚/ /囊壁有增強(qiáng)表現(xiàn) (c) (c) 發(fā)現(xiàn)囊壁內(nèi)結(jié)節(jié)或突起 (d) (d) 伴有主胰管擴(kuò)張5mm5mm (e) abrupt change in pancreatic duct caliber (e) abrupt chan

5、ge in pancreatic duct caliber with distal pancreatic atrophy with distal pancreatic atrophy (f) (f) 胰腺囊腫伴有淋巴結(jié)腫大等. . 9. EUS9. EUS檢測胰腺囊性病灶的內(nèi)容檢測胰腺囊性病灶的內(nèi)容 (1) (1) a)檢查chronicpancreatitis的超聲影像特征以判斷 炎性囊腫的可能性 b)檢查胰腺囊性病灶與胰管的關(guān)系(mainand branchducts) c)精確描述和測量囊性病灶的位置和大?。蝗舭l(fā)現(xiàn)胰腺 多發(fā)囊性病灶外科通常不考慮全胰切除，而部分切除的 方案主要根據(jù)EUS

6、探查囊性病灶的大小和形態(tài)特征 9.EUS檢測胰腺囊性病灶的內(nèi)容(2) e) e) 檢查胰腺囊性病灶的形態(tài)學(xué)改變主要包括: : 囊壁的厚度, , 壁結(jié)節(jié)的形態(tài)、大小和數(shù)量, , 囊 性病灶是否有分隔、鈣化 和囊性病灶是否有固 體成分。應(yīng)該指出, , 鈣化灶并不總是chronic chronic pancreatitispancreatitis。 f) f) 檢查胰管的形態(tài)學(xué)改變主要有: : 胰管擴(kuò)張和 狹窄、扭曲等變化、胰管壁的厚度和光整度、 胰管內(nèi)是否有壁結(jié)節(jié)和乳頭狀突起； 精確測量 和記錄這些變化。 10. CE-EUS10. CE-EUS的應(yīng)用及價(jià)值的應(yīng)用及價(jià)值 a) a) 一種通過靜脈注

7、射微泡造影劑進(jìn)行微小血管成像的 新技術(shù)，具有經(jīng)濟(jì)、安全、簡便和無輻射等優(yōu)點(diǎn)。 b) b) 能比較病灶區(qū)與正常組織微血管及微循環(huán)狀態(tài)的改 變，反映了病灶區(qū)微結(jié)構(gòu)及細(xì)胞群代謝的異常。 c) c) 由于正常組織和腫瘤對(duì)某些造影劑的吸收存在差異， 造影劑注入后會(huì)在這些器官內(nèi)呈現(xiàn)特定的分布特征，從 而提高對(duì)惡性腫瘤的檢出率。 d) CE-EUSd) CE-EUS對(duì)囊性病灶的囊壁結(jié)構(gòu)、囊內(nèi)贅生物鑒別、 囊內(nèi)分隔、壁結(jié)節(jié)等良惡判斷價(jià)值優(yōu)于EUSEUS；能夠提高 FNAFNA的正確性；已成為FNAFNA的有效補(bǔ)充技術(shù)。 胰腺粘液性囊腺瘤CE-EUS 11. EUS 11. EUS 與與 CT/MRICT/MR

8、I比較的診斷優(yōu)勢比較的診斷優(yōu)勢 從影像方面比較, , 增強(qiáng)CT CT 和MRI/MRCP MRI/MRCP 能夠?qū)σ认?囊性病灶進(jìn)行精確定位, , 顯示病灶的形狀大小、數(shù) 量；能夠了解囊性病灶與主胰管的關(guān)系 a) EUS a) EUS的主要診斷優(yōu)勢是能夠動(dòng)態(tài)和反復(fù)地觀察胰 腺囊性病灶的惡性征象such as mural nodules such as mural nodules and invasion. and invasion. b) EUS b) EUS也是能夠引導(dǎo)對(duì)胰腺囊性病灶進(jìn)行靶向取材 活檢的最佳方法和技術(shù)。 SCN的EUS表現(xiàn) 多位于胰腺體尾部 分葉狀、壁薄、微囊型呈特 征性蜂窩

9、樣或海綿狀 不與胰管交通 少數(shù)單房結(jié)構(gòu)（寡囊型） 囊壁和分隔存在血管結(jié)構(gòu) MCN的EUS表現(xiàn) 單發(fā)、圓型、邊界清楚可有分隔 囊壁多較厚、可見贅生物 囊液粘稠呈顆粒狀 不與胰管相通 實(shí)變、較大壁結(jié)節(jié)和胰管擴(kuò)張?zhí)?示惡變 MCN的EUS表現(xiàn) 鈣化 壁厚 結(jié)節(jié) MCC的EUS表現(xiàn) 囊壁增厚、實(shí)變、強(qiáng)化 IPMN的EUS表現(xiàn) MD/BD/MT 與胰管相交通 MD型胰管彌漫性囊狀擴(kuò)張 BD型多位于鉤突部呈串珠 狀 實(shí)變、主胰管充盈缺損和 擴(kuò)張?zhí)崾緪鹤?可伴胰腺萎縮 SPN的EUS表現(xiàn) 多發(fā)于胰腺體尾部 邊界清楚、囊實(shí)混合性 邊緣或中心有鈣化 不與胰管相通 PCLs的EUS表現(xiàn) 多繼發(fā)于急、慢性胰腺炎 多

10、為單一、圓形、均勻、邊界清楚 囊壁厚薄不一伴炎性滲出和組織碎 屑 多無分隔、壁結(jié)節(jié)和鈣化 部分可與胰管相通 12. EUS-FNA12. EUS-FNA在胰腺囊性病灶的指征在胰腺囊性病灶的指征 從理論上講如果EUS- FNAEUS- FNA檢查能夠影響病人的治療 和處理方案，則需要進(jìn)行FNA: FNA: a) a) 當(dāng)EUSEUS檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胰腺囊性病灶有 “worrisome worrisome featuresfeatures” 的表現(xiàn)，如有壁結(jié)節(jié)、胰管管徑改變、管 壁增厚、管內(nèi)粘液和突起等等影像，表現(xiàn)不典型或良、 惡性不能確定時(shí)需要進(jìn)行EUS-FNA,EUS-FNA,以獲得組織和細(xì)胞 學(xué)的

11、信息. . b) b) 如果胰腺囊性病灶3cm 3cm ，根據(jù)EUSEUS影像診斷有困難； 外科手術(shù)治療有顧慮或不適合，可考慮進(jìn)行FNA.FNA. c) c) 如果囊性病灶2-3cm2-3cm，但是沒有任何 worrisome worrisome features, features, 也可選擇EUSEUS隨訪復(fù)查，不進(jìn)行FNAFNA。 13. 13. 胰腺囊性病灶穿刺物的檢測內(nèi)容胰腺囊性病灶穿刺物的檢測內(nèi)容(1)(1) a) a) 細(xì)胞學(xué)檢查: : 穿刺獲得的粘液中如果發(fā)現(xiàn)杯狀細(xì)胞， 病理學(xué)上可考慮粘液性腫瘤，診斷的the specificity the specificity is gre

12、ater than 90%, is greater than 90%, 但是the sensitivity is the sensitivity is only 50%only 50%，因?yàn)榧?xì)胞獲得率較低。如果穿刺物中發(fā)現(xiàn)高 度異型的上皮細(xì)胞；或細(xì)胞有較高的核漿比例；或在壞 死細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)異常的染色質(zhì)型，則提示囊性病灶有高度 異型增生和腫瘤可能，可考慮外科手術(shù)治療。. . b) b) CEA:CEA: 根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告若CEA CEA 水平高于 192ng/ml 192ng/ml 可考 慮粘液性腫瘤可能，但其 the diagnostic accuracy the diagnostic accura

13、cy is only 79%. is only 79%. 應(yīng)該指出的是囊液中CEA CEA 水平可以用來 幫助鑒別粘液性和非粘液性病灶，不能用于良、惡性囊 性病灶的鑒別。 13. 13. 胰腺囊性病灶穿刺物的檢測內(nèi)容胰腺囊性病灶穿刺物的檢測內(nèi)容(2)(2) c) c) 淀粉酶: : 囊液中有較高的淀粉酶含量 (usually (usually 250U/L) 250U/L) 提示胰腺炎引起的假性囊腫和IPMNIPMN可能 d) Viscosity: d) Viscosity: 穿刺物為較稠厚的粘液時(shí)，如果能夠 除外胃腸腔內(nèi)粘液，可考慮粘液性腫瘤。 e) e) Molecular analysi

14、sMolecular analysis：目前還沒有明確的結(jié)論，不 推薦作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。In a recent study by Dr. In a recent study by Dr. Al-Haddad from Indiana University on 48 Al-Haddad from Indiana University on 48 patients, the accuracy of molecular analysis patients, the accuracy of molecular analysis in diagnosing mucinous cysts was onl

15、y 56.3%. in diagnosing mucinous cysts was only 56.3%. K-ras and GNAS K-ras and GNAS 作為molecular markersmolecular markers進(jìn)行臨床 應(yīng)用還有待繼續(xù)觀察。 14. 14. 穿刺物檢測的進(jìn)展穿刺物檢測的進(jìn)展 晚近的通過對(duì)高危患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)對(duì)囊性穿刺 物進(jìn)行MucinMucin proteomic analysisproteomic analysis對(duì)于診斷和發(fā)現(xiàn) 囊腺癌的癌前病變具有意義。 穿刺物進(jìn)行粘液蛋白的蛋白質(zhì)組學(xué)的分析在低?；颊?的臨床診斷價(jià)值目前尚不清楚。 The t

16、est is likely to cost $300.00 in the The test is likely to cost $300.00 in the high volume setting.high volume setting. 15. IPMN15. IPMN如何與如何與CPCP的胰管擴(kuò)張鑒別的胰管擴(kuò)張鑒別 a) An uncinate pull-through maneuver is a) An uncinate pull-through maneuver is critical to establish this distinction. At the critical to

17、establish this distinction. At the point where the pancreatic duct originates point where the pancreatic duct originates from the papilla, if its diameter is 5mm and from the papilla, if its diameter is 5mm and is larger than the diameter of the CBD, then is larger than the diameter of the CBD, then

18、 the diagnosis is more likely to be IPMN.the diagnosis is more likely to be IPMN. b) b) 有否慢性胰腺炎的EUSEUS改變，如結(jié)石、鈣化等 c) c) 是否有囊管內(nèi)乳頭狀突起、壁結(jié)節(jié)等改變，必要時(shí)可 IDUSIDUS和FNAFNA檢查 16. EUS 16. EUS 監(jiān)測早癌和監(jiān)測早癌和IPMN IPMN 癌變的作用癌變的作用 a) a) 近期的臨床研究發(fā)現(xiàn)EUSEUS檢查用于發(fā)現(xiàn)和診斷 CT CT and/or MRIand/or MRI漏診和顯示不清的早期胰腺癌具有價(jià)值。 b) Dr. Kitano b)

19、 Dr. Kitano 的回顧性臨床研究報(bào)告167 167 名主胰管或分 支胰管 IPMNIPMN患者, , 通過EUSEUS檢查隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3 3和5 5年 腺癌的發(fā)生率分別為4 and 8.8% 4 and 8.8% 。 c) c) 比較US, CT or MRIUS, CT or MRI檢查和隨訪的結(jié)果，EUSEUS隨訪和發(fā) 現(xiàn)診斷IPMNIPMN癌變的比例分別為 100%100%（EUSEUS）, , 前三者分 別為0%0%（USUS）, 43%, 43%（CTCT） and 43%and 43%（MRIMRI）, , 顯著優(yōu)于 其他三種方法。 17.17.何時(shí)可停止監(jiān)測隨訪檢查何時(shí)

20、可停止監(jiān)測隨訪檢查 囊腫監(jiān)測年后若無臨床意義的特征性改變；或患者不 再具有外科手術(shù)指征，可以停止隨訪監(jiān)測。 文獻(xiàn)綜述提示胰腺囊腫惡性轉(zhuǎn)變的風(fēng)險(xiǎn)大約每年0.24%。 對(duì)于存在侵襲性的惡性腫瘤或不典型增生的胰腺囊腫患 者行手術(shù)切除后，應(yīng)每年進(jìn)行次殘余胰腺的隨訪 監(jiān)測術(shù)后病理證實(shí)無侵襲性癌或不典型增生者，術(shù)后無 需進(jìn)一步監(jiān)測。 IntroductiontoAmericanGastroenterological Association Instituteguidelineonthediagnosisandmanagement of asymptomaticneoplasticpancreaticcys

21、ts(2015) The summary (1)The summary (1) a) A combination of a) A combination of clinicalclinical, , imagingimaging and and laboratorylaboratory investigations provide the best investigations provide the best preoperative diagnosis of the cyst type. preoperative diagnosis of the cyst type. b) b) 胰腺囊性病灶2cm3cm 3cm (b) (b) 囊壁增厚/ /囊壁有增強(qiáng)表現(xiàn) (c) (c) 發(fā)現(xiàn)囊壁內(nèi)結(jié)節(jié)或突起 (d) (d) 伴有主胰管擴(kuò)張5mm5mm (e) abrupt change in pancreatic duct caliber (e) abrupt change in pancreatic duct caliber with distal pancreatic atrophy with distal pancreatic