1、1腎癌ct診斷及鑒別診斷2腎癌腎癌ctct診斷診斷3n以往根據(jù)腎癌細(xì)胞的形態(tài)特征主要分為透明細(xì)胞型或顆粒細(xì)胞型，少以往根據(jù)腎癌細(xì)胞的形態(tài)特征主要分為透明細(xì)胞型或顆粒細(xì)胞型，少數(shù)為肉瘤樣細(xì)胞癌。數(shù)為肉瘤樣細(xì)胞癌。n20042004年，基于對(duì)家族性和散發(fā)性腎細(xì)胞癌的細(xì)胞遺傳學(xué)和組織病理年，基于對(duì)家族性和散發(fā)性腎細(xì)胞癌的細(xì)胞遺傳學(xué)和組織病理學(xué)的綜合研究，世界衛(wèi)生組織對(duì)腎癌的分類進(jìn)行了修訂，將腎癌分為學(xué)的綜合研究，世界衛(wèi)生組織對(duì)腎癌的分類進(jìn)行了修訂，將腎癌分為1010種亞型：透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌種亞型：透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌(clearcellrenalcellcarcinoma)(clearcellrenal

2、cellcarcinoma)，多房性囊性透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌多房性囊性透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌(multilocularclearcellrenal-(multilocularclearcellrenal-cellcarcinoma)cellcarcinoma)，乳頭狀腎細(xì)胞癌，乳頭狀腎細(xì)胞癌(papillaryrenalcell-(papillaryrenalcell-carcinomacarcinoma，嫌色細(xì)胞腎細(xì)胞癌，嫌色細(xì)胞腎細(xì)胞癌(chromophoberenalcell-(chromophoberenalcell-carcinoma)carcinoma)，bellinibellini集合管癌

3、集合管癌(carcinomaofthecollecting-(carcinomaofthecollecting-ductsof bellini)ductsof bellini)，腎髓質(zhì)癌，腎髓質(zhì)癌(renalmedullarycarcinoma)(renalmedullarycarcinoma)，xp11xp11易位癌易位癌(xp11translocationcarcinomas)(xp11translocationcarcinomas)，腎癌合并神經(jīng)母細(xì)胞瘤，腎癌合并神經(jīng)母細(xì)胞瘤(carcinomaassociatedwithneuroblastoma)(carcinomaassociate

4、dwithneuroblastoma)，黏蛋白管狀和梭，黏蛋白管狀和梭形細(xì)胞癌形細(xì)胞癌(mucinoustubularandspindlecellcarcinoma)(mucinoustubularandspindlecellcarcinoma)，未歸，未歸類腎癌類腎癌(renalcellcarcinoma,unclassified)(renalcellcarcinoma,unclassified)。n其中透明細(xì)胞癌、乳頭狀癌和嫌色細(xì)胞癌約占其中透明細(xì)胞癌、乳頭狀癌和嫌色細(xì)胞癌約占90%90%。新分類中，由于。新分類中，由于顆粒細(xì)胞癌在基因和臨床方面與透明細(xì)胞癌無(wú)太大區(qū)別，將其歸為透顆粒細(xì)胞癌

5、在基因和臨床方面與透明細(xì)胞癌無(wú)太大區(qū)別，將其歸為透明細(xì)胞癌。多房囊性腎細(xì)胞癌為一種特殊的腎癌，由于其明細(xì)胞癌。多房囊性腎細(xì)胞癌為一種特殊的腎癌，由于其vhlvhl基因突基因突變，因而也歸為透明細(xì)胞癌。肉瘤樣細(xì)胞癌在變，因而也歸為透明細(xì)胞癌。肉瘤樣細(xì)胞癌在19981998年分類中作為一年分類中作為一種特殊類型的腎細(xì)胞癌，在新分類中不再作為一種實(shí)體癌，而是被認(rèn)種特殊類型的腎細(xì)胞癌，在新分類中不再作為一種實(shí)體癌，而是被認(rèn)為是腎細(xì)胞癌的進(jìn)展表現(xiàn)。為是腎細(xì)胞癌的進(jìn)展表現(xiàn)。腎癌腎癌ctct診斷診斷4腎癌腎癌ctct診斷診斷5腎癌腎癌ctct診斷診斷6i v pk u b高血供高血供腫瘤內(nèi)壞死腫瘤內(nèi)壞死ct

6、ct7i v p低血供低血供ct89101112腎癌腎癌ctct診斷診斷1314robson分期（）t1 腎癌腎癌ctct診斷診斷15robson分期（） t2 n0 腎癌腎癌ctct診斷診斷16robson分期（）t3a 腎癌腎癌ctct診斷診斷17robson分期（）t3b腎癌腎癌ctct診斷診斷18robson分期（b）t3cn1腎癌腎癌ctct診斷診斷19robson分期（a）t3c腎癌腎癌ctct診斷診斷20robson分期（a）t4b腎癌腎癌ctct診斷診斷21腎癌腎癌ctct診斷診斷22robson分期（ ）t n1-n3腎癌腎癌ctct診斷診斷23robson分期（ ）n4m1

7、腎癌腎癌ctct診斷診斷2425腎癌腎癌ctct診斷診斷26腎癌腎癌ctct診斷診斷27腎癌腎靜脈瘤腎癌腎靜脈瘤栓栓（a期）期）腎癌腎癌ctct診斷診斷28右腎門淋巴結(jié)右腎門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴壞死轉(zhuǎn)移伴壞死（b期）期）腎癌腎癌ctct診斷診斷29腎癌腎癌ctct診斷診斷30腎盂癌腎盂癌腎癌腎癌ctct鑒別診鑒別診斷斷31腎癌腎癌ctct鑒別診鑒別診斷斷32腎癌腎癌ctct鑒別診鑒別診斷斷33腎癌腎癌ctct鑒別診鑒別診斷斷34腎癌腎癌ctct鑒別診鑒別診斷斷35腎癌腎癌ctct鑒別診鑒別診斷斷36右腎盂移行細(xì)胞癌：癌侵潤(rùn)腎竇脂肪和腎實(shí)質(zhì)，腎外輪廓存在右腎盂移行細(xì)胞癌：癌侵潤(rùn)腎竇脂肪和腎實(shí)質(zhì)，腎外輪廓

8、存在( (箭箭) )。冠狀位。冠狀位mprmpr更好顯示腫瘤侵犯腎竇脂肪和中更好顯示腫瘤侵犯腎竇脂肪和中1/31/3腎實(shí)質(zhì)腎實(shí)質(zhì)( (箭箭) )。腎癌腎癌ctct鑒別診鑒別診斷斷37腎血管平滑肌脂肪瘤（腎血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma aml） 病理和臨床：病理和臨床：舊稱錯(cuò)構(gòu)瘤，是常見的腎臟良性腫瘤，好發(fā)女性，主舊稱錯(cuò)構(gòu)瘤，是常見的腎臟良性腫瘤，好發(fā)女性，主要由畸形血管、平滑肌和脂肪三種組織組成。近來(lái)病理研究證實(shí)其來(lái)源于要由畸形血管、平滑肌和脂肪三種組織組成。近來(lái)病理研究證實(shí)其來(lái)源于血管周上皮樣細(xì)胞，并非錯(cuò)構(gòu)瘤而為真性腫瘤。在出生時(shí)已發(fā)生，在兒童血管周上皮樣細(xì)胞，并非錯(cuò)構(gòu)瘤而

9、為真性腫瘤。在出生時(shí)已發(fā)生，在兒童及青少年生長(zhǎng)。及青少年生長(zhǎng)。 第第類：合并結(jié)節(jié)性硬化癥，約占所有病例的類：合并結(jié)節(jié)性硬化癥，約占所有病例的2o2o-40-40，病變多為，病變多為雙側(cè)性、多發(fā)性，瘤體小，年齡輕，多無(wú)泌尿系統(tǒng)癥狀，典型表現(xiàn)為智力雙側(cè)性、多發(fā)性，瘤體小，年齡輕，多無(wú)泌尿系統(tǒng)癥狀，典型表現(xiàn)為智力低下、癲癇和皮脂腺瘤。低下、癲癇和皮脂腺瘤。 第第類：不合并結(jié)節(jié)性硬化癥，病變常單側(cè)單發(fā)，伴有腰腹部腫塊、類：不合并結(jié)節(jié)性硬化癥，病變常單側(cè)單發(fā)，伴有腰腹部腫塊、疼痛和泌尿系統(tǒng)癥狀。疼痛和泌尿系統(tǒng)癥狀。腎癌腎癌ctct鑒別診鑒別診斷斷38腎實(shí)質(zhì)內(nèi)和腎實(shí)質(zhì)內(nèi)和/ /或外軟組織和脂肪混雜密度或信

10、號(hào)腫塊，密度或信號(hào)不或外軟組織和脂肪混雜密度或信號(hào)腫塊，密度或信號(hào)不均勻均勻脂肪密度區(qū)：數(shù)量不等，無(wú)強(qiáng)化脂肪密度區(qū)：數(shù)量不等，無(wú)強(qiáng)化軟組織密度區(qū)：低或高密度，血管組織明顯強(qiáng)化，肌肉組織輕度強(qiáng)軟組織密度區(qū)：低或高密度，血管組織明顯強(qiáng)化，肌肉組織輕度強(qiáng)化，但程度低于腎實(shí)質(zhì)?；潭鹊陀谀I實(shí)質(zhì)。病灶內(nèi)可有出血、異常血管病灶內(nèi)可有出血、異常血管瘤內(nèi)瘤內(nèi)脂肪在脂肪在t1t1加權(quán)像呈高信號(hào)，加權(quán)像呈高信號(hào)，t2t2加權(quán)像為中等信號(hào)，加權(quán)像為中等信號(hào)，抑脂后其高抑脂后其高信號(hào)脂肪灶變?yōu)榈托盘?hào)信號(hào)脂肪灶變?yōu)榈托盘?hào)少數(shù)少數(shù)aml在在ct和和mr檢查未見脂肪（檢查未見脂肪（20%）掃描技術(shù)：掃描技術(shù)：2-3mm

11、2-3mm的的ctct薄層平掃有利于確定脂肪成分的存在薄層平掃有利于確定脂肪成分的存在腎癌腎癌ctct鑒別診鑒別診斷斷39兩腎多發(fā)混雜密度病變，肌肉為軟組織密度，輕微兩腎多發(fā)混雜密度病變，肌肉為軟組織密度，輕微強(qiáng)化；脂肪為低密度，不強(qiáng)化強(qiáng)化；脂肪為低密度，不強(qiáng)化脂肪脂肪軟組織軟組織軟組織軟組織腎癌腎癌ctct鑒別診鑒別診斷斷40右腎下極血管平滑肌脂肪瘤右腎下極血管平滑肌脂肪瘤平掃增強(qiáng)腎癌腎癌ctct鑒別診鑒別診斷斷41腎血管平滑肌脂肪瘤伴腦結(jié)節(jié)性硬腎血管平滑肌脂肪瘤伴腦結(jié)節(jié)性硬化化增強(qiáng)前后增強(qiáng)前后ctct顯示右腎顯示右腎下極低密度團(tuán)塊（彎下極低密度團(tuán)塊（彎箭），部分區(qū)域有脂箭），部分區(qū)域有脂肪

12、密度，邊界清，呈肪密度，邊界清，呈分葉狀，有增強(qiáng)。腎分葉狀，有增強(qiáng)。腎多個(gè)小圓形低密度影多個(gè)小圓形低密度影為多發(fā)腎囊腫（直為多發(fā)腎囊腫（直箭）。同一病例頭箭）。同一病例頭ctct示室管膜下鈣化性錯(cuò)示室管膜下鈣化性錯(cuò)構(gòu)瘤。構(gòu)瘤。囊腫囊腫amlaml腎癌腎癌ctct鑒別診鑒別診斷斷42小腎癌：小腎癌：1 1，平掃病灶呈等或稍低均勻密度，平掃病灶呈等或稍低均勻密度，2 2，增強(qiáng)后皮質(zhì)期明顯強(qiáng)化，增強(qiáng)后皮質(zhì)期明顯強(qiáng)化，密度高于或等于皮質(zhì)，密度高于或等于皮質(zhì)，3 3，髓質(zhì)期表現(xiàn)為相對(duì)低密度，髓質(zhì)期表現(xiàn)為相對(duì)低密度，4 4，排泄期，呈相對(duì)，排泄期，呈相對(duì)低密度或等密度，有假包膜。呈低密度或等密度，有假包膜

13、。呈“快進(jìn)快快進(jìn)快退退”可診斷之。可診斷之。：1 1，平掃病灶呈脂肪密度或不均勻密度（注意薄層），增強(qiáng)，平掃病灶呈脂肪密度或不均勻密度（注意薄層），增強(qiáng)后平滑肌輕微強(qiáng)化，血管明顯強(qiáng)化，脂肪不強(qiáng)化，使病灶呈不均勻密度，后平滑肌輕微強(qiáng)化，血管明顯強(qiáng)化，脂肪不強(qiáng)化，使病灶呈不均勻密度，無(wú)包膜?？稍\斷之。，無(wú)包膜。可診斷之。隨訪觀察：隨訪觀察：對(duì)于不典型小腎癌及無(wú)法確定脂肪成分的要隨訪，小腎對(duì)于不典型小腎癌及無(wú)法確定脂肪成分的要隨訪，小腎癌生長(zhǎng)可快可慢，生長(zhǎng)慢，如病灶增長(zhǎng)較快則高度懷疑。癌生長(zhǎng)可快可慢，生長(zhǎng)慢，如病灶增長(zhǎng)較快則高度懷疑。小腎癌與的鑒別小腎癌與的鑒別腎癌腎癌ctct鑒別診鑒別診斷斷43病

14、灶突出比：病灶突出比：大于大于1/21/2，即病灶的主體部分位于腎輪廓外的以，即病灶的主體部分位于腎輪廓外的以raml raml 為為多；多；皮質(zhì)掀起征：皮質(zhì)掀起征：是在皮質(zhì)內(nèi)生長(zhǎng)的腫瘤緩慢向腎外是在皮質(zhì)內(nèi)生長(zhǎng)的腫瘤緩慢向腎外膨脹生長(zhǎng)膨脹生長(zhǎng), , 最終突破皮質(zhì)并將相鄰的皮質(zhì)掀起所致。最終突破皮質(zhì)并將相鄰的皮質(zhì)掀起所致。rcc rcc 呈侵襲性生呈侵襲性生長(zhǎng)，該征象少見長(zhǎng)，該征象少見, , 即使早期腫瘤因生長(zhǎng)迅速掀起皮質(zhì)即使早期腫瘤因生長(zhǎng)迅速掀起皮質(zhì), , 但隨著腫瘤的但隨著腫瘤的侵襲性生長(zhǎng)侵襲性生長(zhǎng), , 掀起的皮質(zhì)逐漸被破壞。掀起的皮質(zhì)逐漸被破壞。腫瘤內(nèi)血管影：腫瘤內(nèi)血管影：raml ra

15、ml 的畸形血管粗大，的畸形血管粗大，ctct表現(xiàn)為粗圓點(diǎn)狀或條狀高密表現(xiàn)為粗圓點(diǎn)狀或條狀高密度影。度影。rccrcc腫瘤血管管徑較細(xì)，表現(xiàn)為細(xì)點(diǎn)狀影或線狀影。腫瘤血管管徑較細(xì)，表現(xiàn)為細(xì)點(diǎn)狀影或線狀影。鈣化：鈣化：rcc rcc 內(nèi)出現(xiàn)的幾率為內(nèi)出現(xiàn)的幾率為10%10%，是其特征性征象，是其特征性征象, , 而而raml raml 腫瘤內(nèi)鈣腫瘤內(nèi)鈣化罕見。化罕見。幾個(gè)提示幾個(gè)提示ramlraml的的ctct征象征象腎癌腎癌ctct鑒別診鑒別診斷斷44病灶突出比病灶突出比ramlraml大于大于0.50.5圖圖a rcc a rcc 病灶突出比小于病灶突出比小于0.5, 0.5, 與皮質(zhì)的交與皮質(zhì)的交角為雙側(cè)鳥嘴征；角為雙側(cè)鳥嘴征；圖圖b braml raml 病灶突出比大于病灶突出比大于0.50.5，與皮質(zhì)的，與皮質(zhì)的交角為雙側(cè)鈍角交角為雙側(cè)鈍角ab腎癌腎癌ctct鑒別診鑒別診斷斷45皮質(zhì)掀起征皮質(zhì)掀起征raml raml 病灶突出比大于病灶突出比大于0.50.5，可見明