1、病理生理學(xué)教研室病理生理學(xué)教研室李學(xué)晉李學(xué)晉Email：Tel學(xué)重點(diǎn)掌握酸堿平衡的正常調(diào)節(jié)機(jī)制，四型單純性酸堿平衡紊亂的概念、原因、機(jī)制及對機(jī)體的影響，以及機(jī)體的代償調(diào)節(jié)；掌握判定酸堿平衡的常用指標(biāo)及意義。一、概述一、概述（一）正常酸堿平衡調(diào)節(jié)（一）正常酸堿平衡調(diào)節(jié)（二）反映酸堿平衡常用指標(biāo)（二）反映酸堿平衡常用指標(biāo)二、常見酸堿平衡紊亂的類型二、常見酸堿平衡紊亂的類型（一）單純型酸堿平衡紊亂（一）單純型酸堿平衡紊亂（二）混合型酸堿平衡紊亂（二）混合型酸堿平衡紊亂(了解）了解）酸酸揮發(fā)酸揮發(fā)酸固定酸固定酸 一、概述一、概述 揮發(fā)酸揮發(fā)酸(volatile acid)：C

2、O2+H2O H2CO3 HCO3-+H+ 300400L CO2/天天/人人15 mol H+ 固定酸固定酸 (fixed acid) 50100mmol/天天/人人 代謝產(chǎn)生代謝產(chǎn)生堿堿有機(jī)酸鹽有機(jī)酸鹽氨氨 血液緩沖血液緩沖 最重要最重要H2CO3HCO3肺排肺排CO2和腎重吸收和腎重吸收HCO3 肺調(diào)節(jié)肺調(diào)節(jié)CO2呼吸加強(qiáng)呼吸加強(qiáng)HCO3H+ 腎調(diào)節(jié)腎調(diào)節(jié)排酸保堿排酸保堿作用慢、強(qiáng)、持久；作用慢、強(qiáng)、持久；排酸（固定酸）保堿作用重要。排酸（固定酸）保堿作用重要。主要有以下三條主要有以下三條:近端腎小管近端腎小管泌泌H H+ +及及集合管集合管遠(yuǎn)端腎小管及集合管遠(yuǎn)端腎小管及集合管泌泌H H

3、+ +及及 血液緩沖血液緩沖 細(xì)胞緩沖細(xì)胞緩沖H+K+ 肺調(diào)節(jié)肺調(diào)節(jié) 腎調(diào)節(jié)腎調(diào)節(jié)Cl-特點(diǎn)特點(diǎn)酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂一、概述一、概述（一）正常酸堿平衡調(diào)節(jié)（一）正常酸堿平衡調(diào)節(jié)（二）反映酸堿平衡常用指標(biāo)（二）反映酸堿平衡常用指標(biāo)二、常見酸堿平衡紊亂的類型二、常見酸堿平衡紊亂的類型（一）單純型酸堿平衡紊亂（一）單純型酸堿平衡紊亂（二）混合型酸堿平衡紊亂（二）混合型酸堿平衡紊亂1 1、pHpH和和H H+ +濃度濃度 由于血液中由于血液中HH+ + 很低很低, ,常用常用pH pH 表示表示;pH;pH為為 HH+ 的負(fù)對數(shù)的負(fù)對數(shù). . 主要取決于血液緩沖系統(tǒng)，尤其是碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)緩主要取

4、決于血液緩沖系統(tǒng)，尤其是碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)緩沖酸與堿的比例。沖酸與堿的比例。7.357.457.357.45 pHpH不能確定酸堿失衡的原因不能確定酸堿失衡的原因2. 動脈血動脈血CO2分壓（分壓（PaCO2）血漿中呈物理溶解狀態(tài)的血漿中呈物理溶解狀態(tài)的COCO2 2分子產(chǎn)生的張力分子產(chǎn)生的張力正常值正常值3346 mmHg (4.396.25kpa)意意 義義PaCO2 = PACO2 可了解肺泡通氣情況?？闪私夥闻萃馇闆r。反映反映呼吸性呼吸性因素因素PaCO246 mmHg: CO2 潴留潴留 原發(fā)性原發(fā)性呼酸呼酸繼發(fā)性繼發(fā)性代償后代堿代償后代堿PaCO233 mmHg: CO2 不足不足

5、 原發(fā)性原發(fā)性呼堿呼堿繼發(fā)性繼發(fā)性代償后代酸代償后代酸3. 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽( SB standard bicarbonate) 實(shí)際碳酸氫鹽實(shí)際碳酸氫鹽( AB actual bicarbonate) SB: 標(biāo)準(zhǔn)條件下測定的動脈血漿標(biāo)準(zhǔn)條件下測定的動脈血漿 HCO3 AB: 實(shí)際狀態(tài)下測定的動脈血漿實(shí)際狀態(tài)下測定的動脈血漿 HCO3 SB: 排除排除呼吸性呼吸性 因素影響，反映因素影響，反映代謝性代謝性因素因素 AB: 未排除未排除PCOPCO2 2因素，受因素，受呼吸呼吸+ +代謝代謝影響影響AB與與SB差值差值: 反映反映呼吸呼吸因素影響因素影響正常人正常人AB=SB=正常值正

6、常值正常值正常值：2227mmol/L（ 24mmol/L）(standard bicarbonate) (actual bicarbonate) 4. 緩沖堿緩沖堿( BB buffer base)BB 代謝性酸中毒代謝性酸中毒BB 代謝性堿中毒代謝性堿中毒5. 堿剩余或堿缺失堿剩余或堿缺失( BE, base excess) 標(biāo)準(zhǔn)條件下，用酸或堿滴定全血標(biāo)本至標(biāo)準(zhǔn)條件下，用酸或堿滴定全血標(biāo)本至pH7.40時所需的時所需的酸或堿的量（單位酸或堿的量（單位mmol/L）堿剩余堿剩余 用酸滴定，使血液用酸滴定，使血液pH達(dá)達(dá)7.40 BE堿缺失堿缺失 用堿滴定，使血液用堿滴定，使血液pH達(dá)達(dá)7.

7、40 BE反映反映代謝性代謝性因素因素代酸代酸 正正 常常 代堿代堿 7.35 7.4 7.45 -3.0 0 +3.0( anion gap )Na+可測定的可測定的 陽離子陽離子未測定的未測定的 陰離子陰離子未測定的未測定的 陽離子陽離子血漿中未測定的陰離子（血漿中未測定的陰離子（UAUA）與未測定的陽離子）與未測定的陽離子(UC)(UC)的差值的差值Na+( anion gap )Na+1402412 mmol/LAG固定酸固定酸 代酸代酸( anion gap )104酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂一、概述一、概述（一）正常酸堿平衡調(diào)節(jié)（一）正常酸堿平衡調(diào)節(jié)（二）反映酸堿平衡常用指標(biāo)（二）反

8、映酸堿平衡常用指標(biāo)二、常見酸堿平衡紊亂的類型二、常見酸堿平衡紊亂的類型（一）單純型酸堿平衡紊亂（一）單純型酸堿平衡紊亂（二）混合型酸堿平衡紊亂（二）混合型酸堿平衡紊亂（一）單純型酸堿平衡紊亂（一）單純型酸堿平衡紊亂H2CO3 (1)HCO3 (20)pH 代謝性代謝性呼吸性呼吸性病因病因原發(fā)改變原發(fā)改變代謝性堿中毒代謝性堿中毒代謝性酸中毒代謝性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒二、酸堿平衡紊亂的類型二、酸堿平衡紊亂的類型1 1、代謝性酸中毒、代謝性酸中毒（metabolic acidosis）（1 1）原因與機(jī)制）原因與機(jī)制代代 酸酸Na+AGAG增高增高 型腎小管性酸中毒

9、型腎小管性酸中毒:遠(yuǎn)端腎小管泌遠(yuǎn)端腎小管泌 H+障障 礙礙 型腎小管性酸中毒型腎小管性酸中毒:近端腎小管性近端腎小管性 重吸收重吸收HCO3 抑制小管細(xì)胞抑制小管細(xì)胞CA活性活性, 重吸收重吸收 HCO3 近端腎小管近端腎小管泌泌H H+ +及及集合管集合管 遠(yuǎn)端腎小管及集合管遠(yuǎn)端腎小管及集合管泌泌H H+ +及及H2OpH 正常正常代償性代酸代償性代酸= 201 201pH7.35失代償性代酸失代償性代酸 原發(fā)性變化：原發(fā)性變化：SBSB AB AB BBBE BBBE負(fù)值負(fù)值 pH pH 繼發(fā)性變化：繼發(fā)性變化：PaCOPaCO2 2 ABSB ABSBABSB 繼發(fā)性變化：繼發(fā)性變化：

10、SBSB ABAB BBBB 使用人工呼吸器：過急使用使用人工呼吸器：過急使用代謝性堿中毒；代謝性堿中毒； 過度通氣過度通氣呼吸性堿中毒。呼吸性堿中毒。 慎用堿性藥物：使用不當(dāng)易致慎用堿性藥物：使用不當(dāng)易致堿中毒堿中毒代代 堿堿CO2H2O代代 堿堿CO2H2O代代 堿堿入血入血代代 堿堿代代 堿堿排鉀保鈉排鉀保鈉刺激刺激H+-ATP酶泵酶泵代代 堿堿代代 堿堿H2CO3 HCO3-+H2OOH-代代 堿堿細(xì)胞內(nèi)外細(xì)胞內(nèi)外H H+ + K K+ +交換交換 低鉀血癥低鉀血癥呼吸變淺變慢呼吸變淺變慢PaCO2繼發(fā)性繼發(fā)性排酸保堿排酸保堿 尿呈堿性尿呈堿性 （低鉀性堿中毒是反常性酸性尿）（低鉀性堿

11、中毒是反常性酸性尿）pH 正常正常代償性代堿代償性代堿= 201 201pH7.45失代償性代堿失代償性代堿代代 堿堿 原發(fā)性變化：原發(fā)性變化：SB SB AB AB BB BE BB BE正值正值 pH pH 繼發(fā)性變化：繼發(fā)性變化：PaCOPaCO2 2 ABSB ABSB 血血KK代代 堿堿u 氧離曲線左移氧離曲線左移組織相對缺氧組織相對缺氧2040608010020406080100代代 堿堿 神經(jīng)肌肉神經(jīng)肌肉系統(tǒng)系統(tǒng)代代 堿堿 低鉀血癥低鉀血癥單純性酸堿平衡紊亂小結(jié) 類型 血?dú)庾兓攸c(diǎn)血?dú)庾兓攸c(diǎn) 對機(jī)體影響對機(jī)體影響 PaCOPaCO2 2 SB SB BB BB BE BE AB

12、 AB 與與 SB SB pH pH CNS CNS 血血鉀鉀其它其它 代酸 （ - - ） ABSB ABSB ABSB 代堿 （ + + ） ABSB ABSB 興奮興奮 肌肉痙攣肌肉痙攣 氧離曲線左移氧離曲線左移缺氧缺氧 呼堿 （ - - ） ABSB ABSB AG ABSB AG血鉀血鉀2.呼堿并代堿呼堿呼堿代堿代堿原原因因高熱高熱肝衰肝衰(血氨血氨)敗血癥敗血癥(細(xì)菌毒素細(xì)菌毒素)嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷(疼痛刺激疼痛刺激)嘔吐嘔吐胃液丟失胃液丟失利尿劑使用不當(dāng)利尿劑使用不當(dāng)泌泌H H+ +特特點(diǎn)點(diǎn)嚴(yán)重失代償嚴(yán)重失代償 SBSB、ABAB、BBBB均均 ABSB pHPaCO AB16mm

13、ol/LAG16mmol/L、HCOHCO3 3- -、 ClCl- -呼堿并高呼堿并高AGAG代酸代酸+ +代堿代堿 PaCO PaCO2 2、AG16mmol/LAG16mmol/L、HCOHCO3 3- - 可高可可高可低低、 ClCl- - 分析判斷酸堿平衡紊亂的方法分析判斷酸堿平衡紊亂的方法單純型酸堿平衡紊亂的判斷單純型酸堿平衡紊亂的判斷混合型酸堿平衡紊亂的判斷混合型酸堿平衡紊亂的判斷 一、單純性酸堿平衡紊亂的判斷紊紊 亂亂類類 型型pHpH原發(fā)改變原發(fā)改變代償變化代償變化HH+ + HCOHCO3 3- - PaPaCOCO2 2HCOHCO3 3- - PaPaCOCO2 2代謝

14、性代謝性酸中毒酸中毒 代謝性代謝性堿中毒堿中毒 呼吸性呼吸性酸中毒酸中毒 呼吸性呼吸性堿中毒堿中毒 單純性酸堿平衡紊亂的代償范圍紊亂類型紊亂類型代償公式代償公式代償極限代償極限代謝性酸中毒代謝性酸中毒PaPaCOCO2 2 =1.2 =1.2HCOHCO3 3- - + +2 21010mmHgmmHg代謝性堿中毒代謝性堿中毒PaPaCOCO2 2 =0.7=0.7 HCOHCO3 3- - + +5 55555mmHgmmHg呼吸性呼吸性酸中毒酸中毒急性急性 HCOHCO3 3- - =0.1 =0.1 PaPaCOCO2 2+ +1.51.53030mmol/Lmmol/L慢性慢性 HCO

15、HCO3 3- - =0.35=0.35PaCOPaCO2 2+ +3 342-4542-45mmol/Lmmol/L呼吸性呼吸性堿中毒堿中毒急性急性 HCOHCO3 3- - =0.2=0.2PaPaCOCO2 2+ +2.52.51818mmol/Lmmol/L慢性慢性 HCOHCO3 3- - =0.5=0.5PaPaCOCO2 2+ +2.52.512-1512-15mmol/Lmmol/L二、混合型酸堿平衡紊亂的判斷 代償調(diào)節(jié)的方向性代償調(diào)節(jié)的方向性 1. 1. PaCOPaCO2 2與與HCOHCO3 3- -變化方向變化方向相反相反為為酸堿酸堿一致型一致型酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂

16、 2. PaCO2. PaCO2 2與與HCOHCO3 3- -變化方向變化方向一致一致為為酸堿混酸堿混合型合型酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂 代償預(yù)計(jì)值和代償限度 腎衰患者因無尿放置導(dǎo)尿管后，出現(xiàn)低血壓和發(fā)熱，尿中有腎衰患者因無尿放置導(dǎo)尿管后，出現(xiàn)低血壓和發(fā)熱，尿中有大量白細(xì)胞和細(xì)菌。血?dú)鈾z查：大量白細(xì)胞和細(xì)菌。血?dú)鈾z查： pH7.32pH7.32、PaCOPaCO2 2 20mmHg20mmHg、HCOHCO3 3- - 10mmol /L10mmol /L。分析酸堿平衡紊亂的類型。分析酸堿平衡紊亂的類型。 分析：分析： pHpH、 HCOHCO3 3- - 、腎衰、腎衰代酸代酸 PaCO PaCO2 2 預(yù)計(jì)代償：預(yù)計(jì)代償：PaCOPaCO2 2 =1.2 =1.2HCOH