1、護(hù)理不良事件持續(xù)改進(jìn)記錄本項(xiàng) 目非計(jì)劃拔除胃管 部 門負(fù)責(zé)人啟用時(shí)間護(hù)理不良事件持續(xù)改進(jìn)記錄表監(jiān)測(cè)主題非計(jì)劃胃管拔出預(yù)期目標(biāo)加強(qiáng)責(zé)任心，做好特殊患者的評(píng)估與護(hù)理，加強(qiáng)巡視及 宣教工作，杜絕差錯(cuò)事故的發(fā)生。避免醫(yī)療糾紛。監(jiān)測(cè)結(jié)果2014-6-9日5:00發(fā)生一例患者自行拔出胃管事件原因分析1、夜間值班護(hù)士對(duì)特殊患者評(píng)估不足2、特殊時(shí)間薄弱環(huán)節(jié)人力資源不足3、置管不適4、患者情緒不穩(wěn)定5、為米取適當(dāng)有效的肢體約束6、健康宣教不到位是否展開調(diào)查與改進(jìn)：" 展開PDCA調(diào)查與改進(jìn)偶發(fā)性異常，不需調(diào)查計(jì)戈【（Plan ）1、在夜查房、薄弱時(shí)段督查特殊患 者的護(hù)理制度的落實(shí)情況。二實(shí)施（Do）1

2、、檢查夜班護(hù)士對(duì)特殊患者心理及 病情評(píng)估掌握情況，檢查患者對(duì)D宣教掌握情況、安全管理。2門、加強(qiáng)夜間巡視頻率。檢查（Check） C 1、值班護(hù)士對(duì)特殊患者心理及 病情評(píng)估掌握情況不足，患者 對(duì)宣教內(nèi)容理解不透徹。2、 時(shí)間薄弱環(huán)節(jié)人力資源不足。處理（Action ）A嚴(yán)1、 按整體護(hù)理要求增加薄弱時(shí)廠段值班人員，實(shí)行彈性排班。2、疋期進(jìn)行護(hù)理人員安全警示教育，加強(qiáng)對(duì)特殊患者護(hù)理的督查力度。跟蹤評(píng)價(jià):實(shí)施彈性排班，人力資源配備充足，護(hù)士工作量減輕，工作責(zé)任 心增強(qiáng)，加強(qiáng)了特殊患者的基礎(chǔ)護(hù)理及病情的觀察，杜絕了差錯(cuò)事故的發(fā)生， 患者滿意度提咼。項(xiàng)目：避免非計(jì)劃拔管成立改進(jìn)小組組長(zhǎng): 成員：三、解析（魚骨圖）非 計(jì) 劃 拔 管1. 根據(jù)患者安全目標(biāo)制度，加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心、慎獨(dú)意識(shí)， 加強(qiáng)病房巡視及安全管理，查找隱患。2. 加強(qiáng)宣教力度及廣度，取得患者配合。3. 優(yōu)化護(hù)理工作程序，發(fā)揮護(hù)士團(tuán)結(jié)協(xié)作作用。4. 實(shí)施彈性排班，人力資源配備充足，護(hù)士工作量減輕， 加強(qiáng)了特殊患者的基礎(chǔ)護(hù)理及病情的觀察。五、改進(jìn)措施1. 全科進(jìn)行相關(guān)知識(shí)及管道安全宣教流程培訓(xùn)。2. 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)。3. 科室質(zhì)控員實(shí)時(shí)檢查執(zhí)行情況。4. 護(hù)士長(zhǎng)定時(shí)督查每班執(zhí)行情況，總結(jié)問(wèn)題所在，全科知 曉并整改。六、改進(jìn)后效果1. 至 2