1、老年黃斑變性預防與治療由于由于RPERPE的功能退化在的功能退化在RPERPE和和BruchBruch膜之間形成膜之間形成大量玻璃膜疣，導致大量玻璃膜疣，導致RPERPE和和BruchBruch膜的變性。膜的變性。 干性干性 萎縮型萎縮型（80%） 脈絡膜毛細血管的萎縮脈絡膜毛細血管的萎縮 濕性濕性 新生血管膜型新生血管膜型（20%） Bruch Bruch膜破裂，膜破裂，脈絡膜毛細血管脈絡膜毛細血管向向RPERPE方方 向形成向形成新生血管（新生血管（CNVCNV），），危害性最大危害性最大老年性黃斑變性老年性黃斑變性什么是什么是AMDAMD 是一種視網(wǎng)膜的變是一種視網(wǎng)膜的變性性疾病，能夠引

2、起中性性疾病，能夠引起中心視力喪失心視力喪失AMD 是是50歲以上人群嚴歲以上人群嚴重視力喪失的主要原因重視力喪失的主要原因l在美國在美國65歲以上的人中歲以上的人中10%患有早期的患有早期的AMDl隨著老年化的增加隨著老年化的增加,25年后年后AMD患者將是目患者將是目前的三倍前的三倍lAMD是西方國家老年人失明的首要原因是西方國家老年人失明的首要原因 年齡：呈顯著的年齡相關性，年齡：呈顯著的年齡相關性，50歲以上高危歲以上高危 性別：女性是男性的兩倍性別：女性是男性的兩倍 人種：白種人較黑種人和棕色人種容易患有人種：白種人較黑種人和棕色人種容易患有CNV性性AMD 高血壓和心臟病高血壓和心

3、臟病 家族史家族史 虹膜色素淺，晶體過分透明，無晶體，遠視虹膜色素淺，晶體過分透明，無晶體，遠視 吸煙吸煙 經(jīng)常性暴露于藍光和強光之下經(jīng)常性暴露于藍光和強光之下 營養(yǎng)，如缺乏胡蘿卜素營養(yǎng)，如缺乏胡蘿卜素老年性黃斑變性（老年性黃斑變性（AMD）致病的相關性原因致病的相關性原因AMD的發(fā)病率的發(fā)病率 AMD：2%(50+), 12%(60+), 22%(70+)2%(50+), 12%(60+), 22%(70+) 濕性（濕性（CNV）AMD：15%15% 中心凹下濕性（中心凹下濕性（CNV）AMD：75%75% 典型性為主的中心凹下濕性（典型性為主的中心凹下濕性（CNV）AMD：25%25%什么

4、是病理性近視什么是病理性近視病理性近視是病理性近視是50歲以下人群發(fā)生歲以下人群發(fā)生CNV的最主要的原因的最主要的原因l病理性近視在普通人群中的患病率大約為病理性近視在普通人群中的患病率大約為 1.72.1%l亞洲人群中，病理性近視的患病率更高亞洲人群中，病理性近視的患病率更高 (5.710.4%)l在病理性近視的患者中，在病理性近視的患者中，510%可能發(fā)生可能發(fā)生CNV；CNV的發(fā)生可能導致不可逆轉的中心視力喪失的發(fā)生可能導致不可逆轉的中心視力喪失什么叫組織胞漿菌病什么叫組織胞漿菌病 (OHS)OHS 是西方國家中年人發(fā)生嚴重的，是西方國家中年人發(fā)生嚴重的，不可逆轉的中心視力喪失的主要原因

5、不可逆轉的中心視力喪失的主要原因l發(fā)病與莢膜組織胞漿菌有關，這種微生物主發(fā)病與莢膜組織胞漿菌有關，這種微生物主要存在于美國中部地區(qū)要存在于美國中部地區(qū)l在疾病多發(fā)地區(qū)，每年大約在疾病多發(fā)地區(qū)，每年大約 100 000 人由于人由于 OHS 而面臨視力喪失的危險而面臨視力喪失的危險伴伴CNV的其它眼部情況的其它眼部情況l血管樣條紋血管樣條紋l醫(yī)源性因素醫(yī)源性因素l創(chuàng)傷創(chuàng)傷l葡萄膜炎葡萄膜炎其它一些情況也可能導致其它一些情況也可能導致CNV的發(fā)展的發(fā)展CNV的診斷的診斷l(xiāng)病人主訴病人主訴視力檢查，視力檢查， Amslers檢查檢查l眼底鏡檢查眼底鏡檢查 l熒光血管造影熒光血管造影(FFA&

6、ICGA)lOCT眼底圖眼底圖有有玻璃膜疣的視網(wǎng)膜玻璃膜疣的視網(wǎng)膜CNV的癥狀的癥狀l中心視力降低中心視力降低l中心暗點中心暗點l圖像扭曲圖像扭曲l對比敏感性降低對比敏感性降低l色覺障礙色覺障礙CNV患者在完成視覺活患者在完成視覺活動時可能會遇到困難動時可能會遇到困難l閱讀閱讀l看時間看時間l辨別人物辨別人物l駕車駕車CNV對患者的影響：視覺功能對患者的影響：視覺功能診斷：阿姆斯勒方格表診斷：阿姆斯勒方格表Amslers 方格表方格表非新生血管型非新生血管型(地圖狀萎縮地圖狀萎縮)新生血管型新生血管型(CNV)熒光血管造影診斷熒光血管造影診斷CNV的分型的分型典型型 CNV隱匿型 CNV血液非

7、典型型非典型型 - 典型型典型型 CNV 占整個病占整個病灶區(qū)域的灶區(qū)域的 50%(如不包含任何典如不包含任何典型型成分的隱匿型型型成分的隱匿型CNV)典型為主型典型為主型 - 典型型典型型 CNV 占整個占整個病灶區(qū)域的病灶區(qū)域的 50%小的典型型小的典型型 - 典型型典型型 CNV 占整個占整個病灶區(qū)域的病灶區(qū)域的 50%典型型和隱匿型典型型和隱匿型 CNV僅有典型型僅有典型型 CNV典型型和隱匿型典型型和隱匿型 CNVICG 和熒光造影和熒光造影 熒光素熒光素:不能穿透積血區(qū)不能穿透積血區(qū)ICG: 更易發(fā)現(xiàn)一些隱匿型病灶更易發(fā)現(xiàn)一些隱匿型病灶中心凹下和非中心凹處病灶中心凹下和非中心凹處病

8、灶中心凹外中心凹外 CNV中心凹下中心凹下CNV老年性黃斑變性及治療老年性黃斑變性及治療lAMD的發(fā)病機理仍不清楚。的發(fā)病機理仍不清楚。 lAMD的公眾認知率非常低的公眾認知率非常低（2%2%）。）。lAMD的治療方法非常有限，被眼科界公認的治療方法非常有限，被眼科界公認為最難治的眼病之一。為最難治的眼病之一。lCNV型的型的AMD如不及時治療，如不及時治療， 將導致視力將導致視力嚴重下降，喪失中心視力或失明將在嚴重下降，喪失中心視力或失明將在3-53-5年年內累及另一眼。內累及另一眼。老年性黃斑變性及治療老年性黃斑變性及治療激光凝固法激光凝固法l在在Visudyne療法出現(xiàn)之前，激光凝固法是

9、療法出現(xiàn)之前，激光凝固法是CNV的常規(guī)療法。的常規(guī)療法。l是單一使用高能量的熱激光直接照射眼底是單一使用高能量的熱激光直接照射眼底并破壞并破壞CNV。l僅能防止局部的視力輕微減退。僅能防止局部的視力輕微減退。激光凝固法激光凝固法l激光凝固法沒有選擇性激光凝固法沒有選擇性l激光凝固法會即時損壞正常的視網(wǎng)膜組織激光凝固法會即時損壞正常的視網(wǎng)膜組織l激光凝固法無法治療中心凹下的激光凝固法無法治療中心凹下的CNVl 50%50%用光凝固法治療的病人會復發(fā)用光凝固法治療的病人會復發(fā)治療現(xiàn)狀治療現(xiàn)狀l激光凝固法激光凝固法l放射放射l抗血管生成治療抗血管生成治療l手術手術lVerteporfin 治療治療V

10、isudyne Photodynamic Therapy - PDT維速達爾維速達爾光 + 光敏劑 = 光動力反應 破壞性能量光光動力療法動力療法的的歷史歷史 二十世紀四十年代，發(fā)現(xiàn)金屬卟啉二十世紀四十年代，發(fā)現(xiàn)金屬卟啉與腫瘤的親合性。與腫瘤的親合性。 第一代光敏劑第一代光敏劑血卟啉的衍生物血卟啉的衍生物用于治療臨床腫瘤。用于治療臨床腫瘤。 第二代光敏劑第二代光敏劑Visudyne改良了改良了其藥理學和藥代學的特性。其藥理學和藥代學的特性。 Visudyne療法在療法在AMD、PM的的 III期期和和VOHII期臨床上的療效得到肯定期臨床上的療效得到肯定H2COOCH2CHCH2NNHH2CO

11、H2COOH2OOHONHCH2ODH2C等疾病的目前最有效和安全的方法等疾病的目前最有效和安全的方法維速達爾維速達爾光光動力療法動力療法是治療各種原因引起的黃斑中心凹下是治療各種原因引起的黃斑中心凹下CNVCNV：l 老年黃斑變性老年黃斑變性-典型性為主的中心凹下典型性為主的中心凹下CNVCNV 隱匿型隱匿型CNVCNVl 病理性近視病理性近視l 組織胞漿病組織胞漿病l 眼底腫瘤眼底腫瘤使用使用Visudyne的光的光動力療法動力療法l 強強效的光敏劑效的光敏劑 l 吸收吸收峰在峰在 689nm689nml 對對新生血管組織具新生血管組織具有高度選擇性有高度選擇性l 快速快速地從體內清除地從

12、體內清除選擇性選擇性吸收光譜吸收光譜高效高效藥物代謝動力學藥物代謝動力學Visudyne作用機制作用機制lVisudyne 與與 LDL結合結合l藥物最終在新生血管組織內積聚藥物最終在新生血管組織內積聚lVisudyne 被激光活化：被激光活化： 導致能量導致能量躍遷，躍遷， 產(chǎn)生單態(tài)氧和氧自由基產(chǎn)生單態(tài)氧和氧自由基l單態(tài)氧和氧自由基破壞新生血管內單態(tài)氧和氧自由基破壞新生血管內皮細胞皮細胞; 封閉封閉CNV, 不損傷不損傷 RPE 和視和視網(wǎng)膜網(wǎng)膜 治療程序治療程序l正確診斷和選擇病例正確診斷和選擇病例l計算計算: 治療區(qū)域，激光和治療區(qū)域，激光和藥物劑量藥物劑量l配制藥物和輸液配制藥物和輸液

13、l發(fā)射激光發(fā)射激光l治療后處理治療后處理輸液開始的第輸液開始的第15分鐘進分鐘進行激光照射行激光照射治療程序治療程序第一步第一步第二步第二步輸液：輸液： 10分鐘輸注分鐘輸注30ml輸液后第輸液后第15分鐘進行激光照射：分鐘進行激光照射：83 秒秒病例選擇病例選擇1.選擇適合治療的病人：中心凹下選擇適合治療的病人：中心凹下CNV2.治療前一周內進行治療前一周內進行FFA或或ICG檢查。檢查。3.測量治療光斑的大小。測量治療光斑的大小。治療區(qū)域大小的計算治療區(qū)域大小的計算測量最大直線距離測量最大直線距離6.25mm用轉換系數(shù)用轉換系數(shù) e.g. 2.5算出實際的大小算出實際的大小6.25 x 1

14、000/2.5 = 2500 um治療區(qū)域大小治療區(qū)域大小:在外圍各加上在外圍各加上500um2500 + (500)x2 = 3500 umE.g. 6.25mm7.25mm0.5mm治療治療區(qū)域區(qū)域確定最大線性距離確定最大線性距離(GLD)和治療點的大小和治療點的大小l在造影圖像上確定病灶的大小在造影圖像上確定病灶的大小l計算視網(wǎng)膜上的實際計算視網(wǎng)膜上的實際GLDl病灶邊緣各加上病灶邊緣各加上500 m，共共計計 1000 ml治療點不應當在視盤邊緣的治療點不應當在視盤邊緣的 200 m 以內以內Treatment spot sizeGLD標準劑量標準劑量單位劑量單位劑量= 6mg/m2劑

15、量的計算劑量的計算l測量病人的身高和體重，計算病人的體表測量病人的身高和體重，計算病人的體表面積面積：=W（kg）*Ht(m)的平方根，除以的平方根，除以6 激光設備激光設備l該光敏劑需要在吸收峰波該光敏劑需要在吸收峰波長上用高密度激光激活長上用高密度激光激活l用于用于PDT的是二極管激光的是二極管激光l低強度的氦氖激光光束低強度的氦氖激光光束Zeiss Visulas690s andVisulinkPDT adapterCoherent OpalPhotoactivatorand LaserLinkadapter設置激光設置激光l輸入接觸鏡的放大倍數(shù)輸入接觸鏡的放大倍數(shù)l輸入?yún)^(qū)域大小輸入?yún)^(qū)域

16、大小(GLD + 1000 m)l在注射起點時開始計時在注射起點時開始計時開始開始輸液輸液l設定時間是設定時間是15分鐘分鐘l將注射將注射針筒針筒接入泵，泵的速度為接入泵，泵的速度為3ml/min（輸液的時間為輸液的時間為10分鐘）分鐘）l啟動泵并計時啟動泵并計時l必須保證輸液順利進行必須保證輸液順利進行l(wèi)患者在注藥后立即坐在裂隙燈前患者在注藥后立即坐在裂隙燈前l(fā)在注藥開始后在注藥開始后15分鐘給與激光分鐘給與激光l應用接觸鏡，應用接觸鏡，689 nm波長的光線波長的光線通過裂隙燈進入患眼通過裂隙燈進入患眼 l光劑量光劑量 600 mW/cm2 83 秒秒定位及給與激光定位及給與激光每一次每一

17、次PDT治療后：治療后： 眼睛和皮膚應避免暴露于強光中至少眼睛和皮膚應避免暴露于強光中至少24小時。小時。強光包括但不僅限于：強光包括但不僅限于：強烈的陽關強烈的陽關日光浴日光浴家用或辦公室的鹵光燈家用或辦公室的鹵光燈牙科或外科手術中使用的強光燈牙科或外科手術中使用的強光燈 戴深色的太陽鏡和穿長袖襯衫戴深色的太陽鏡和穿長袖襯衫1. 會提供給病人戴深色的太陽鏡和穿長袖襯衫；會提供給病人戴深色的太陽鏡和穿長袖襯衫；2. 治療后外出要戴深色的太陽鏡和穿長袖襯衫治療后外出要戴深色的太陽鏡和穿長袖襯衫24小時；小時；3. 復診時要帶回戴深色的太陽鏡和穿長袖襯衫復診時要帶回戴深色的太陽鏡和穿長袖襯衫病人須

18、知病人須知使用太陽油不能防止光敏反應使用太陽油不能防止光敏反應醫(yī)生須知醫(yī)生須知1. 正確選擇病例是治療成功的前提正確選擇病例是治療成功的前提2. 治療前必須讓病人簽署知情同意書治療前必須讓病人簽署知情同意書3. 治療前治療前1周內必須測量出治療光斑大小及使用劑量周內必須測量出治療光斑大小及使用劑量4. 嚴格掌握時間及連貫性是關鍵（最長必須在嚴格掌握時間及連貫性是關鍵（最長必須在20分鐘內完成）分鐘內完成）醫(yī)生須知醫(yī)生須知治療后的第治療后的第7天：天：可以進行療效檢查?？梢赃M行療效檢查。每隔三個月每隔三個月:1應檢查視力應檢查視力2應進行熒光血管造影檢查應進行熒光血管造影檢查3如果有需要應安排進

19、行另一次如果有需要應安排進行另一次PDT治療治療護士須知護士須知1. 必須提前測量病人的體表面積及計算劑量必須提前測量病人的體表面積及計算劑量請參照劑量計算標準規(guī)程表。請參照劑量計算標準規(guī)程表。2. 藥物配備時千萬不能使用含鹽溶劑及注意避光和手部保護藥物配備時千萬不能使用含鹽溶劑及注意避光和手部保護3. 必須保證輸液泵的運作順暢，必要時使用手動輸液必須保證輸液泵的運作順暢，必要時使用手動輸液4. 謹慎入針以防輸液滲漏謹慎入針以防輸液滲漏總總 結結lVisudyne 能夠安全降低中重度視力喪失的危險性能夠安全降低中重度視力喪失的危險性l如果能夠早期發(fā)現(xiàn)如果能夠早期發(fā)現(xiàn)CNV，Visudyne治療

20、療效更好治療療效更好lVisudyne 治療被推薦用于下列原因引起的治療被推薦用于下列原因引起的CNV患者患者 AMD引起的典型為主型中心凹下引起的典型為主型中心凹下 CNV AMD引起的無典型型中心凹下引起的無典型型中心凹下 CNV 的隱匿型病變的隱匿型病變 病理性近視引起的中心凹下病理性近視引起的中心凹下 CNV OHS 和其它原因引起的中心凹下和其它原因引起的中心凹下CNV最佳組合方案最佳組合方案l藥物劑量：藥物劑量： 6mg/BSAl輸液速度：輸液速度： 3ml/分鐘，分鐘，10 分鐘分鐘l激光劑量：激光劑量： 50J/cm2 l治療時間：治療時間： 83 秒秒臨床相關的不良反應發(fā)生率臨床相關的不良反應發(fā)生率Irrespective of Relationship to Treatment in TAP Investigation 特點特點Visudyne (%)安慰劑安慰劑 (%)注射部位注射部位* 13.43.4背疼背疼 2.20(與輸液相關與輸液相關)過敏反應過敏反應 1.23.4光敏反應光敏反應 30*Edema, extravasation (3% V), fibrosis, heme, hypersensitivity, inflammation, pain (8.7% V, 0.5% P)臨床相關的不良反應發(fā)生率