1、會(huì)計(jì)學(xué)1酸堿代謝失調(diào)酸堿代謝失調(diào)第1頁/共78頁第2頁/共78頁第3頁/共78頁第4頁/共78頁第5頁/共78頁第6頁/共78頁 年齡性別體液量細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液嬰兒男60%40%20%70%80%女50%35%20%第7頁/共78頁第8頁/共78頁第9頁/共78頁功能性功能性細(xì)胞外液細(xì)胞外液非功能非功能性細(xì)胞外液性細(xì)胞外液第10頁/共78頁體液的平衡體液的平衡成人日需量成人日需量給入途徑給入途徑排出途徑排出途徑水的平衡水的平衡20002500ml飲水、內(nèi)生飲水、內(nèi)生水水腎、肺、皮腎、肺、皮膚膚Na+的平衡的平衡610g飲食飲食腎腎k+的平衡的平衡34g飲食飲食腎腎第11頁/共78頁第12頁/共

2、78頁第13頁/共78頁滲透壓的改變滲透壓的改變下丘腦下丘腦-垂體后垂體后葉葉-抗利尿激素抗利尿激素口渴；腎吸水的改變口渴；腎吸水的改變血容量的改變血容量的改變腎素腎素-醛固酮醛固酮腎吸鈉和水的改變腎吸鈉和水的改變注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：體內(nèi)大量失液但滲透壓降低時(shí)以恢體內(nèi)大量失液但滲透壓降低時(shí)以恢復(fù)血容量為主復(fù)血容量為主第14頁/共78頁第15頁/共78頁第16頁/共78頁第17頁/共78頁第18頁/共78頁等滲性缺水等滲性缺水（急性缺水）（急性缺水）低滲性缺水低滲性缺水（慢性缺水）（慢性缺水）高滲性缺水高滲性缺水（原發(fā)性缺水）（原發(fā)性缺水）水中毒水中毒（稀釋性低鈉）（稀釋性低鈉）特特點(diǎn)點(diǎn)水鈉成比

3、例喪失水鈉成比例喪失血清鈉血清鈉135-150滲透壓滲透壓290-310失鈉大于失水失鈉大于失水血清鈉血清鈉135135滲透壓滲透壓290 150 150滲透壓滲透壓310310入入 出量出量滲透壓滲透壓290290循環(huán)血量循環(huán)血量病病因因消化液急性喪失消化液急性喪失體液喪失于第體液喪失于第3間間隙隙消化液持續(xù)喪失消化液持續(xù)喪失創(chuàng)面慢性滲液創(chuàng)面慢性滲液排鈉過多排鈉過多鈉補(bǔ)充不足鈉補(bǔ)充不足水?dāng)z入不足水?dāng)z入不足水分喪失過多水分喪失過多(出汗出汗)腎衰竭腎衰竭ADH分泌過多分泌過多補(bǔ)充水過多補(bǔ)充水過多病病理理生生理理血容量血容量，腎素，腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固醛固酮酮，水鈉重吸收，水

4、鈉重吸收，血容量恢復(fù)。，血容量恢復(fù)。代償性代償性尿尿；循環(huán)血量循環(huán)血量，腎，腎素素- -血管緊張素血管緊張素- -醛醛固酮固酮，水鈉重吸，水鈉重吸收收；細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移。液轉(zhuǎn)移。口渴中樞口渴中樞，飲，飲水；水；ADH ADH ，水重吸，水重吸收收，尿量，尿量；細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移。外液轉(zhuǎn)移。稀釋性低鈉，滲稀釋性低鈉，滲透壓透壓；細(xì)胞外液向細(xì)胞細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移；內(nèi)液轉(zhuǎn)移；細(xì)胞外液細(xì)胞外液，醛，醛固酮固酮，水鈉重，水鈉重吸收吸收。第19頁/共78頁等滲性缺水等滲性缺水（急性缺水）（急性缺水）低滲性缺水低滲性缺水（慢性缺水）（慢性缺水）高滲性缺水高滲性缺水

5、（原發(fā)性缺水）（原發(fā)性缺水）水中毒水中毒（稀釋性低鈉）（稀釋性低鈉）臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)口唇干燥、眼窩凹口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性陷、皮膚彈性; ; 尿少尿少，但無口渴但無口渴；容量不足表現(xiàn)或休容量不足表現(xiàn)或休克表現(xiàn)?？吮憩F(xiàn)。疲乏、無力、頭疲乏、無力、頭暈，暈，無口渴無口渴；尿少尿少、尿鈉減少、尿鈉減少或無；或無；容量不足或休克容量不足或休克表現(xiàn)；表現(xiàn)；神經(jīng)精神癥狀。神經(jīng)精神癥狀?？诳士诳省⒀鄹C凹陷、眼窩凹陷、皮膚彈性皮膚彈性;尿尿少少、尿比重、尿比重;神經(jīng)、精神癥狀。神經(jīng)、精神癥狀。神經(jīng)、精神癥狀。神經(jīng)、精神癥狀。（急性）（急性）體重增加、無力、體重增加、無力、嘔吐、嗜睡、流嘔吐、嗜睡、流涎等

6、，涎等，無水腫無水腫。（慢性）（慢性）實(shí)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室室檢檢查查RBC、HB、HCT血血Na+Na+、CL-CL-無變化無變化尿比重尿比重RBC、HB、HCT尿尿Na+Na+、CL- CL- 尿比重尿比重血清鈉血清鈉135 150 150RBC、HB、HCT第20頁/共78頁第21頁/共78頁第22頁/共78頁等滲性缺水等滲性缺水( (急性缺水急性缺水) )低滲性缺水低滲性缺水( (慢性缺水慢性缺水) )高滲性缺水高滲性缺水( (原發(fā)性缺水原發(fā)性缺水) )水中毒水中毒( (稀釋性低鈉稀釋性低鈉) )治治療療原原則則消除病因補(bǔ)充等滲液體補(bǔ)充等滲液體 生理鹽水生理鹽水 乳酸鈉林格氏液乳酸鈉林格氏液 復(fù)方

7、氯化鈉復(fù)方氯化鈉補(bǔ)充高滲鹽液補(bǔ)充高滲鹽液 先補(bǔ)血容量先補(bǔ)血容量 后補(bǔ)滲透壓后補(bǔ)滲透壓補(bǔ)充低滲鹽液補(bǔ)充低滲鹽液 5%5%葡萄糖葡萄糖 0.45%NS0.45%NS 監(jiān)測監(jiān)測Na+Na+限制水限制水補(bǔ)充高滲鹽水補(bǔ)充高滲鹽水利尿利尿第23頁/共78頁第24頁/共78頁血容量的血容量的腎素腎素-醛固酮醛固酮腎吸鈉和水的腎吸鈉和水的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)缺水表現(xiàn)：口唇干燥缺水表現(xiàn)：口唇干燥;皮膚彈性皮膚彈性;眼窩凹陷眼窩凹陷; 尿量尿量;比重比重(=5%G)第25頁/共78頁滲透壓滲透壓溶液名稱溶液名稱用途用途等等滲滲鹽鹽0.9%氯氯化鈉化鈉(生理鹽水生理鹽水)補(bǔ)充水分及鈉鹽補(bǔ)充水分及鈉鹽5%葡萄糖等滲鹽水葡

8、萄糖等滲鹽水補(bǔ)充水分、熱量、鈉鹽補(bǔ)充水分、熱量、鈉鹽林格氏液林格氏液(復(fù)方氯化鈉復(fù)方氯化鈉)補(bǔ)充水及電解質(zhì)（鈉、鉀、補(bǔ)充水及電解質(zhì)（鈉、鉀、鈣）鈣）1.5%NaHCO3糾正代酸糾正代酸乳酸鈉林格溶液、乳酸鈉林格溶液、碳酸氫鈉等滲鹽水碳酸氫鈉等滲鹽水平衡鹽，擴(kuò)容平衡鹽，擴(kuò)容血漿血漿擴(kuò)容擴(kuò)容需什么，補(bǔ)什么需什么，補(bǔ)什么第26頁/共78頁第27頁/共78頁第28頁/共78頁第29頁/共78頁缺鈉缺鈉程度程度臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)血清鈉值血清鈉值（mmol/L）備注備注 輕度缺鈉輕度缺鈉 中度缺鈉中度缺鈉 重度缺鈉重度缺鈉 疲乏、頭暈、尿量正或疲乏、頭暈、尿量正或多、尿比重低、尿鈉及多、尿比重低、尿鈉及氯含

9、量下降（低滲尿）氯含量下降（低滲尿）皮膚彈性減退、眼球凹皮膚彈性減退、眼球凹陷，尿量減少但比重仍陷，尿量減少但比重仍低，表情淡漠，血壓不低，表情淡漠，血壓不穩(wěn)或穩(wěn)或，脈壓差小，脈壓差小少尿，并有少尿，并有休克休克，或，或NS嚴(yán)重抑制等嚴(yán)重抑制等 130 120 110神經(jīng)神經(jīng)-肌肉應(yīng)肌肉應(yīng)激性激性 Na.K/H.Ca以以抑制抑制為主為主 第30頁/共78頁第31頁/共78頁第32頁/共78頁第33頁/共78頁第34頁/共78頁第35頁/共78頁第36頁/共78頁第37頁/共78頁例：52kg病人，生理需要量為： 10* *100+10* *50+32* *20=2140ml輕度脫水輕度脫水2-

10、4%中度脫水中度脫水4-6%重度脫水重度脫水6%大小便、汗液、皮膚大小便、汗液、皮膚蒸發(fā)、呼吸道失水、蒸發(fā)、呼吸道失水、嘔吐、引流、滲液、嘔吐、引流、滲液、體腔內(nèi)積液等。體腔內(nèi)積液等。第第1個(gè)個(gè)10kgx100第第2個(gè)個(gè)10kgx50其余其余kgX20第38頁/共78頁p 取決于脫水的量、速度和病人心肺等。取決于脫水的量、速度和病人心肺等。p 先快后慢。先快后慢。第39頁/共78頁第40頁/共78頁第41頁/共78頁第42頁/共78頁第43頁/共78頁第44頁/共78頁第45頁/共78頁第46頁/共78頁90%90%8%8%2%2%ICF（140160mmo1L）ECF（4.2mmol/L）B

11、one K+l機(jī)體每日需鉀機(jī)體每日需鉀3-4g第47頁/共78頁細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液K+ 140160mmo1LK+細(xì)胞內(nèi)外移動(dòng)的泵一漏機(jī)制細(xì)胞內(nèi)外移動(dòng)的泵一漏機(jī)制（Pumpleak mechanism）細(xì)胞外液細(xì)胞外液K+ 4.2mmol/LK+K+K+通道（漏通道（漏）Na+Na+K+K+Na+ - K+泵泵第48頁/共78頁高鉀血癥高鉀血癥低鉀血癥低鉀血癥依據(jù)依據(jù) 血清鉀血清鉀 5.5mmol/L 血清鉀血清鉀 3.5mmol/L病因病因 補(bǔ)入過多補(bǔ)入過多;排出排出;細(xì)細(xì)胞外轉(zhuǎn)移；分解胞外轉(zhuǎn)移；分解入量入量;喪失喪失;細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移臨床臨床表現(xiàn)表現(xiàn)神智淡漠神智淡漠感覺異常感覺異常四肢軟

12、癱四肢軟癱微循環(huán)障微循環(huán)障礙表現(xiàn)礙表現(xiàn)心律失常心律失常肌無力肌無力;腹脹腹脹腸麻痹腸麻痹;心律失心律失常常;低鉀性堿中毒低鉀性堿中毒.輔助檢查T波高尖波高尖QT延長延長QRS波增寬波增寬PR延長延長T波低平波低平,倒置倒置ST降低降低QT延延長長出現(xiàn)出現(xiàn)U波波處理處理原則原則去除病因去除病因; ;對(duì)抗心律對(duì)抗心律失常失常; ;降低血清鉀降低血清鉀. .補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀第49頁/共78頁l 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估: 既往病史既往病史生活史生活史藥物史藥物史 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 護(hù)理體檢和輔助檢查護(hù)理體檢和輔助檢查l 護(hù)理診斷護(hù)理診斷: 活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力 受傷的危險(xiǎn)受傷的危險(xiǎn) 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥第50頁/共78

13、頁n 優(yōu)先口服優(yōu)先口服n 靜脈滴入，濃度靜脈滴入，濃度0.3%n 總量總量60-80mmol/dn 見尿補(bǔ)鉀見尿補(bǔ)鉀n 選擇粗大血管選擇粗大血管第51頁/共78頁第52頁/共78頁第53頁/共78頁第54頁/共78頁第55頁/共78頁第56頁/共78頁 病人病人XX，男性，男性，54歲，體重歲，體重50kg，急性腹痛、腹，急性腹痛、腹瀉瀉2小時(shí)入院，入院前共解水樣便小時(shí)入院，入院前共解水樣便10次共計(jì)約次共計(jì)約2500毫升毫升。入院時(shí)神智清楚，乏力，。入院時(shí)神智清楚，乏力，HR120次次/分，分，BP92/64mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查： mmol/L Na+ 142 mmol/L.請(qǐng)問

14、請(qǐng)問:l病人為何種性質(zhì)脫水病人為何種性質(zhì)脫水?l病人補(bǔ)液量為多少病人補(bǔ)液量為多少?l請(qǐng)安排以下補(bǔ)液計(jì)劃請(qǐng)安排以下補(bǔ)液計(jì)劃? NS 1500ml平衡液平衡液 1500ml5%GNS 2000ml10%KCL 100mlVitC第57頁/共78頁第58頁/共78頁第59頁/共78頁第60頁/共78頁HCO3- + H+ = H2CO3 = H2O + CO2Hb / HHb或或HbO2 / HHbO2Pr- + H+ =HPrHPO42- + H+ = H2PO4-主要緩主要緩沖系統(tǒng)沖系統(tǒng)肺和腎臟是酸堿平衡的主要調(diào)節(jié)器官肺和腎臟是酸堿平衡的主要調(diào)節(jié)器官第61頁/共78頁第62頁/共78頁第63頁/

15、共78頁第64頁/共78頁第65頁/共78頁p代謝性酸中毒呼吸性酸中毒代謝性酸中毒呼吸性酸中毒p代謝性堿中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中毒p呼吸性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒代謝性堿中毒p代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性酸中毒呼吸性堿中毒第66頁/共78頁代謝性代謝性酸中毒酸中毒代謝性代謝性堿中毒堿中毒呼吸性呼吸性酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性堿中毒堿中毒癥狀癥狀呼吸深快呼吸深快呼吸淺慢呼吸淺慢胸悶胸悶氣促氣促頭痛頭痛呼吸困難呼吸困難呼吸急促呼吸急促體征體征面紅面紅HRBP休克休克意識(shí)改變意識(shí)改變心律不齊心律不齊譫望譫望嗜睡嗜睡精神錯(cuò)亂精神錯(cuò)亂譫望譫望嗜睡嗜睡精神錯(cuò)亂精神錯(cuò)亂昏迷昏迷室顫室顫眩

16、暈眩暈手足手足口周麻木口周麻木肌震顫等肌震顫等實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)檢查檢查pHHCO3-pHHCO3-pHPaCOPaCO2 2pHPaCOPaCO2 2第67頁/共78頁代謝性代謝性酸中毒酸中毒代謝性代謝性堿中毒堿中毒呼吸性呼吸性酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性堿中毒堿中毒處處理理原原則則治療病因治療病因治療病因治療病因治療病因治療病因改善通氣改善通氣治療病因治療病因HCO3-105%NaHCO3寧酸勿堿寧酸勿堿糾正低氯糾正低氯糾正低鉀糾正低鉀CO2重吸入法重吸入法注意低鈣注意低鈣注意低鉀注意低鉀稀鹽酸稀鹽酸鹽酸精氨酸鹽酸精氨酸第68頁/共78頁:第69頁/共78頁第70頁/共78頁電解質(zhì)電解質(zhì): 靜脈血實(shí)驗(yàn)室

17、檢查靜脈血實(shí)驗(yàn)室檢查酸堿狀態(tài)：動(dòng)脈血實(shí)驗(yàn)室檢查酸堿狀態(tài)：動(dòng)脈血實(shí)驗(yàn)室檢查第71頁/共78頁第72頁/共78頁l血?dú)夥治鼋Y(jié)果分析？血?dú)夥治鼋Y(jié)果分析？ 1 1通過分析通過分析PaOPaO2 2和和SaOSaO2 2評(píng)估氧合情況評(píng)估氧合情況 2 2通過通過pHpH值、值、PaCOPaCO2 2和和HCOHCO3 3- -評(píng)估酸堿情況評(píng)估酸堿情況3 3確定主要的酸堿失衡確定主要的酸堿失衡4 4評(píng)估機(jī)體代償反應(yīng)評(píng)估機(jī)體代償反應(yīng) 第73頁/共78頁P(yáng)aCOPaCO2 2 35mmHg PaCO 45mmHg 45mmHgHCOHCO3 3- - 22mmol/L 28mmol/L 28mmol/L呼堿呼堿

18、+ +代酸代酸 代酸代酸 呼酸呼酸+ +代酸代酸 呼堿呼堿 正常正常 呼酸呼酸呼堿呼堿+ +代堿代堿 代堿代堿 呼酸呼酸+ +代堿代堿試試你的分析能力？試試你的分析能力？PaOPaO2 280mmHg80mmHg、PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg、HCOHCO3 3- -22mmol/L22mmol/L，無代償性呼吸性酸中毒無代償性呼吸性酸中毒PaOPaO2 280mmHg80mmHg、PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg、HCOHCO3 3- -28mmol/L28mmol/L，部分代償性呼吸性酸中毒部分代償性呼吸性酸中毒PaOPaO2 280mmHg80mmHg、PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg、HCOHCO3 3- -29mmol/L29mmol/L，完全代償性呼吸性酸中毒完全代償性呼吸性酸中毒第74頁/共78頁男性男性16歲，重癥肺炎伴發(fā)熱歲，重癥肺炎伴發(fā)熱3天。天。 pH PaO2 Pi O2 PaCO2 HCO3 K+ Na+ Cl7.42 56 0.33 15 13 3.5 140 107呼吸性堿中毒呼吸