1、全科醫(yī)學(xué)案例 案例 1 王某，女，60 歲，高血壓病史 6 年，一直服用心痛定（5mg/次、2 次/日）控制血壓，半月來(lái)頭痛、頭暈、乏力、視力模糊，自行將心 痛定次數(shù)增加為每日 3 次，仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診。 現(xiàn)血壓 150/95mmH（g 服藥后）；查眼底顯示視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)；血脂 略高；血糖正常。無(wú)高血壓家族史，經(jīng)主管醫(yī)師診斷為高血壓，控制 血壓失敗的主要原因?yàn)榻祲悍桨覆缓侠恚?應(yīng)加用小劑量利尿劑， 并配 合非藥物療法進(jìn)行綜合治療和護(hù)理，收入居家護(hù)理中心。 患者現(xiàn)已退休在家，平日喜歡高鹽、高脂飲食，近日睡眠不規(guī)律、煩 躁易怒，不愛(ài)運(yùn)動(dòng)，無(wú)煙酒嗜好，日常生活能力正常，喜歡看電視、

2、 打麻將等娛樂(lè)活動(dòng)，無(wú)宗教信仰。老伴楊先生，身體健康，他們住在 一處普通居民小區(qū)， 兩居室有單獨(dú)的洗手間及浴室， 小區(qū)環(huán)境好。 兩 位老人初中文化， 對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)不足， 誤以為可以自行調(diào)整服藥量 控制血壓； 由于此次的病情加重， 使病人及家屬對(duì)居家護(hù)理的期望較 高，希望能得到醫(yī)務(wù)人員的幫助。他們有一個(gè) 35 歲的女兒，已結(jié)婚 生子，獨(dú)立居住，節(jié)假日回家看望老人，家庭關(guān)系融洽。經(jīng)濟(jì)狀況和 家庭支持系統(tǒng)良好。 案例 2 女兒 58 歲，是小學(xué)教師，去年退休。父親 79 歲，癱瘓臥床 1 年多， 生活不能自理，目前在家中由女兒護(hù)理。護(hù)理者（女兒）出現(xiàn)腰痛、 肩痛和頭痛。從家庭訪視的現(xiàn)場(chǎng)觀察中發(fā)現(xiàn)：

3、盡管病人（父親）下肢 有部分活動(dòng)能力，但在移動(dòng)時(shí)，其女兒為了不讓父親多用力，把全部 的重力壓在自己身上。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)其父親依賴性很強(qiáng)，不主動(dòng)做力所 能及的事，把所有的事情都留給女兒去做。此外，病人的床太低，導(dǎo) 致護(hù)理者護(hù)理時(shí)彎腰過(guò)度。通過(guò)訪談得知女婿是某公司的經(jīng)理， 每天 工作很忙，晚上回來(lái)很晚，幾乎不能幫助妻子照顧岳父。 護(hù)理者有一 個(gè)兒子在外地工作。護(hù)理者不愿意拖累他，不讓自己的孩子放棄工作 或請(qǐng)假回來(lái)護(hù)理外公。護(hù)理者認(rèn)為護(hù)理工作實(shí)在太辛苦了， 感到生活 暗淡、煩躁和苦惱，自己有些承受不了。但由于責(zé)任心和親情的關(guān)系， 依然每天堅(jiān)持護(hù)理父親。 案例 3 尋找援助對(duì)象的經(jīng)過(guò)：在兒童健康檢查時(shí)，小

4、李家 5 個(gè)月的兒子 對(duì)聲音反應(yīng)遲鈍，在醫(yī)院做了進(jìn)一步的檢查，目前正在等待檢查結(jié)果。 小李抱著孩子來(lái)到社區(qū)衛(wèi)生站，向醫(yī)生咨詢孩子耳朵會(huì)不會(huì)聾， 醫(yī)生 看到她除擔(dān)心外，還很憂愁，于是決定進(jìn)行家訪。在家庭訪視時(shí)，了 解到在兒子出生不久，小李就隨丈夫調(diào)轉(zhuǎn)工作來(lái)到現(xiàn)在的社區(qū)。 小李 的丈夫是計(jì)算機(jī)軟件公司的職員，小李所在社區(qū)缺乏有嬰幼兒的家 庭，由于新搬到此地，鄰居不熟，也沒(méi)有朋友，她打算在孩子 1 周歲 后再上班。目前在家里照顧兒子，社區(qū)醫(yī)生看到小李不和孩子說(shuō)話， 也不抱孩子，只是自己呆呆地坐在那里，好像很疲勞。 事情的經(jīng)過(guò)：孩子的檢查結(jié)果“正?！薄ａt(yī)生指示“請(qǐng)盡量增加 和孩子接觸的機(jī)會(huì)”，但小李不

5、知道該如何做。目前丈夫正為公司開(kāi) 發(fā)一個(gè)軟件，每天加班到很晚回家。在家時(shí)，也只是休息，看電視， 對(duì)孩子的照顧較少。 家庭生活史：小李姐妹兩人，她是妹妹。小李大學(xué)畢業(yè)后在銀行工 作，經(jīng)朋友介紹和丈夫相識(shí)、結(jié)婚。小李性格內(nèi)向，不善于和人交往， 自己的父母在外地。丈夫是兄弟 3 人中最小的，大學(xué)畢業(yè)后，在當(dāng)?shù)?一家計(jì)算機(jī)公司就職，最近因公司調(diào)轉(zhuǎn)工作，從 A 市調(diào)到 B 市。他工 作認(rèn)真，熱情，受到領(lǐng)導(dǎo)的重視和好評(píng)。 案例 4:李小姐一身時(shí)髦的名牌衣著和面部精致的化妝，都掩飾不住 她眉宇間透露出來(lái)的疲憊與憔悴。她夜間長(zhǎng)期失眠，早上沒(méi)有動(dòng)力起 床，大量掉頭發(fā)，對(duì)煙酒依賴加重，經(jīng)常出現(xiàn)一時(shí)間記不起同事姓名

6、 的情況。李小姐是一位典型的高級(jí)白領(lǐng)，畢業(yè)于國(guó)內(nèi)名牌大學(xué)，受 過(guò)良好的高等教育，憑著優(yōu)秀的外語(yǔ)水平，受雇于一家跨國(guó)公司。她 常抱怨“感覺(jué)很累！件件事都累，每天下來(lái)疲憊不堪，逐漸對(duì)一切都 失去了興趣。我的世界很灰，有時(shí)候甚至想到死，一了百了。”一向 信心十足的她，甚至對(duì)自己工作能力產(chǎn)生了懷疑。 更讓她感到無(wú)奈的 是，她感到心理上非常孤獨(dú)?！懊髂晡揖?30 歲了，想起事業(yè)無(wú)進(jìn)展， 愛(ài)情沒(méi)有著落，年齡逐年增大，新人又層出不窮，我就一陣陣恐慌。” 案例 5 病例介紹： 拉爾夫，男，45 歲，白種人，離婚，律師； 主訴： 燒心； 現(xiàn)病史： 過(guò)去 6 周，拉爾夫先生反復(fù)出現(xiàn)上腹部燒灼感， 進(jìn)食后加重， 特

7、別是 進(jìn)食辛辣、酸性食物后明顯。服抗酸藥和牛奶可以減輕。無(wú)惡心、嘔 吐、便秘、腹瀉。偶有與燒心不同的上腹痛。類似情況過(guò)去也曾發(fā)生 過(guò)幾次，特別是在 10 年前離婚時(shí)明顯。 既往病史：病人 10 余歲時(shí)有肝炎和股骨骨折史。 社會(huì)史：病人離婚后獨(dú)自與兩只狗一起生活。他是律師所的合伙人， 擅長(zhǎng)研究勞動(dòng)關(guān)系法。 個(gè)人史：每日吸煙 1 盒，每晚飲 12 杯伏特加酒，每天喝 68 杯咖啡， 從不用鎮(zhèn)靜藥。 家族史：父親 66 歲死于大腸癌。母親 78 歲做過(guò)手術(shù)。姐姐 47 歲患 克隆?。ü?jié)段性回腸炎） 系統(tǒng)回顧：有長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作性頭疼和下背痛的病史。 生命體征： 血壓 12kpa （138/90mmHg，

8、 脈搏： 70 次/min， 呼吸： 18 次 /min 。 體格檢查：身高 180cm 體重 84kg，病人緊張、焦慮。胸部叩診呈清 音，竇性心律，無(wú)雜音，舟狀腹，上腹部輕壓痛，無(wú)包塊，存在腸鳴 音。直腸、前列腺正常，直腸內(nèi)無(wú)包塊，大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。 1. 關(guān)于既往病史，你還需了解什么？為什么？ 2. 病人可能試圖告訴你的是什么？ 3. 為進(jìn)一步了解當(dāng)前他生活中存在的重要問(wèn)題， 你可能還會(huì)問(wèn)什 么問(wèn)題？ 4. 如果可能的話，還應(yīng)該做哪些輔助檢查？ 5. 現(xiàn)在你有什么特殊的診斷計(jì)劃？ 6. 此時(shí)你的診斷是什么？你如何向病人解釋？ 7請(qǐng)說(shuō)明這個(gè)疾患對(duì)拉爾夫先生可能意味著什么？目前他最擔(dān) 心的是什

9、么？ 8. 病人詢問(wèn)大便潛血陽(yáng)性意味著什么？ 9. 飲酒、吸煙對(duì)當(dāng)前的疾病可能有什么影響？ 10. 在進(jìn)一步檢查結(jié)果出來(lái)之前，你對(duì)拉爾夫先生的飲食、生 活方式和用藥方面有什么樣的治療建議？ 11. 有必要會(huì)診嗎？在什么情況下可能需要會(huì)診或轉(zhuǎn)診？ 12. 病人痊愈出院后應(yīng)該注意些什么？ 案例 6 1. 一位 8 歲女孩，學(xué)生，由母親帶來(lái)就診。訴其 3 歲時(shí)就經(jīng)過(guò)上廁 所的訓(xùn)練，但自 9 個(gè)月前，她弟弟出生以來(lái)，她就開(kāi)始尿床。母親常 在夜間喚其上廁所。但最近，女孩夜里上完廁所后仍尿床，并抱怨說(shuō) “睡眠不好”，并以此為由不愿上學(xué)。小女孩 1 年內(nèi)生活壓力評(píng)分達(dá) 130 多分。 請(qǐng)分析： （1） 引起

10、該女孩問(wèn)題的原因？ （2） 該問(wèn)題應(yīng)診斷為什么？ （3） 你如何處理該女孩的問(wèn)題？ 2. 某女，18 歲，打字員。因右腋窩痛就診。檢查有蜂窩組織炎 ，而 無(wú)膿腫，用了抗生素。一同來(lái)看病的病人母親則要求醫(yī)生開(kāi)安定劑。 幾天后再來(lái)看病時(shí)，母親又跟來(lái)了。母親對(duì)女兒的癥狀提了些建議， 諸如女兒用點(diǎn)腋下除臭劑。女兒則對(duì)其母不滿并不斷地頂撞其母， 再 檢查則發(fā)現(xiàn)有膿腫，并做了切開(kāi)引流。女兒剛離開(kāi)，母親就告訴家庭 醫(yī)生，由于上次看病其精神也有改善，并感謝醫(yī)生的幫助。 請(qǐng)分析：（1）誰(shuí)是病人？ （2）你如何處理病人的問(wèn)題？ 案例 7 你作為一名全科醫(yī)生，因正好是糖尿病日，社區(qū)委派你搞一次糖尿病 的講座?。ㄐ麄髻Y料準(zhǔn)備、簡(jiǎn)短講解（PPT、宣傳展板等，到時(shí)匯 報(bào)時(shí)這些需要呈現(xiàn)） 案例&患者高血壓 14 年，近日血壓升高難以控制，向社區(qū)全科醫(yī) 生求診，基本情況：現(xiàn)病史：近日血壓升高“ 150176/100118mmH” 既往史：既往有高血壓 14 余年。家族史：2 個(gè)哥哥和 2 個(gè)妹妹妹均 是高血壓患者，其母也死于高血壓腦溢血，其兒子也發(fā)現(xiàn)有早期高血 壓。檢查結(jié)果：血壓145/80mmHg 心率：