職工因病非因工負傷喪失勞動能力鑒定表_第1頁
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文檔簡介

1、職工因病 (非因工負傷 )喪失勞動能力鑒定表單位姓名照性別出生年年月日周歲職務月日(工種)疾病發(fā)生病休息自片時間年月日時間至年月日參加工作時間年月日既往史現(xiàn)體(傷)史查體主要所見輔助檢查結(jié)果1診斷(公章)主檢醫(yī)生 :年月日單位勞動能力鑒定委員會意見(公章 )年月日主管部門勞動能力鑒定委員(公章)會意見年月日省（州、市）根據(jù)職工非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定標準勞動能力鑒定委員會鑒定結(jié)鑒定為論(公章)年月日注： 1、本表由單位認真填報；2、本表一式三份，勞鑒辦、用人單位、病退審批行政部門各一份。2申請說明 :1、我省行政區(qū)域內(nèi)的各類用人單位職工和靈活就業(yè)人員因病或非因工傷殘喪失勞動能力鑒定

2、適用本表，鑒定申請?zhí)峤恢帘昏b定人養(yǎng)老保險所在地勞動能力鑒定委員會。2、申請因病或非因工傷殘喪失勞動能力程度鑒定，需提交如下材料：單位出具給“×××勞動能力鑒定委員會”的申請報告 1 份（蓋單位公章，備注經(jīng)辦人和職工本人聯(lián)系方式）；職工因?。ǚ且蚬へ搨﹩适趧幽芰﹁b定表一式 3 份（貼照片，只填寫個人基本情況，背面蓋單位公章）；被鑒定人有關(guān)病歷材料原件及復印件：醫(yī)學診斷證明、就診病歷、化驗報告、影像檢查報告及住院治療出院記錄、手術(shù)記錄等；用人單位對職工提交的申請資料初審后，將職工基本情況在本單位公示7 天，并出具公示情況證明；被鑒定人身份證復印件。3、申請供養(yǎng)親屬喪失勞動能力鑒定需提交職工與其供養(yǎng)親屬之間的關(guān)系證明及說明2 中所需提交的材料。4、經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認，完全喪失勞動能力的，應在接到勞動能力鑒定委員會鑒

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