1、文檔可能無(wú)法思考全面，請(qǐng)瀏覽后下載! 鳳凰婦產(chǎn)醫(yī)院二氧化碳激光治療知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有                ，需要在      麻醉下進(jìn)行二氧化碳激光治療。疾病介紹：本病為           皮膚病，病因   &

2、#160;            ，如不及時(shí)治療可能                                     &#

3、160;                                                 &#

4、160;           。    預(yù)期效果：治愈/改善疾病手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我二氧化碳激光治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及局限性：1)        輕

5、度疼痛；2)        局部紅腫；3)        局部感染；4)        傷口延遲愈合；5)        瘢痕形成；6)        色素沉著；7)       

6、 色素減退；8)        有些疾病如尖銳濕疣等復(fù)發(fā)率很高，需要多次治療；4.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：8 / 8                         &

7、#160;                                                 &

8、#160;                                                  

9、                                                   

10、;                                                  

11、0;          一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇l  我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。l  我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。l  我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l  我并未得到治療百分之百成功的許諾。l  我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療涉及的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)

12、胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。 患者簽名                           簽名日期         年         月  

13、0;      日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名          與患者關(guān)系         簽名日期       年    月      日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后

14、可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。 醫(yī)生簽名                           簽名日期         年      &

15、#160;  月         日 紫外線(xiàn)治療知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有                ，需要進(jìn)行全身/局部窄譜中波紫外線(xiàn)/304nm高能紫外光/PUVA/UVA照射治療。疾病介紹：本病是         皮膚病

16、，                                                  

17、0;                                                  

18、60;                                   。    紫外線(xiàn)具有促進(jìn)血液循環(huán)、殺菌、抑制局部免疫反應(yīng)、抑制上皮增生、促進(jìn)黑色素產(chǎn)生等生物學(xué)效應(yīng)，因此可以用來(lái)治療銀屑病、白癜風(fēng)、玫瑰糠疹等多

19、種皮膚病。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我紫外線(xiàn)治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1. 我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及局限性：1)        照射部位可能出現(xiàn)紅腫、瘙癢、輕度疼痛；2)        少數(shù)患者照射部位出現(xiàn)水皰；3)        照射部位色素沉著，停止光療后能恢復(fù)；4)    

20、;    極少數(shù)患者可能出現(xiàn)發(fā)熱、肝功能升高等全身不適；5)        長(zhǎng)期大劑量紫外線(xiàn)照射，白內(nèi)障、皮膚癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加；2. 我理解有些皮膚病目前尚不能根治，紫外線(xiàn)治療僅能改善癥狀，控制病情。3. 我理解紫外線(xiàn)治療對(duì)部分患者無(wú)效；4. 我理解PUVA療法中需服用或外用8-甲氧補(bǔ)骨脂素，使用該藥物可能出現(xiàn)惡心、頭痛、肝損害等。5. 我理解治療過(guò)程中如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 

21、60;                                                  &#

22、160;                                                 &#

23、160;                                                 &#

24、160;                                                  &

25、#160;                                  一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇l  我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于

26、此次治療的相關(guān)問(wèn)題。l  我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。l  我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l  我并未得到治療百分之百成功的許諾。l  我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療涉及的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。 患者簽名                       &#

27、160;   簽名日期         年         月         日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名            與患者關(guān)系    

28、;   簽名日期       年    月      日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。 醫(yī)生簽名                 

29、0;         簽名日期         年         月         日  冷凍/微波治療知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有       &

30、#160;        ，需要在        麻醉下進(jìn)行冷凍/微波治療。疾病介紹：本病為           皮膚病，病因                ，如不及時(shí)治療可能   

31、;                                                  

32、0;                                        。冷凍治療是利用低溫作用于病變組織使之發(fā)生壞死或誘發(fā)生物效應(yīng)，以達(dá)到破壞病變組織的目的。微波可使組織中電解質(zhì)隨微波的頻率變化而

33、發(fā)生趨向運(yùn)動(dòng)，在高速振動(dòng)和轉(zhuǎn)動(dòng)中相互摩擦產(chǎn)生熱效應(yīng)和非熱效應(yīng)，達(dá)到破壞病變組織的目的。預(yù)期效果：治愈/改善疾病手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我冷凍/微波治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及局限性：1)        輕度疼痛；2)       

34、 局部紅腫；3)        水皰形成；4)        傷口延遲愈合；5)        局部感染；6)        瘢痕形成；7)        色素沉著；8)      

35、0; 色素減退；9)        有些疾病如尖銳濕疣等復(fù)發(fā)率很高，需要多次治療；4.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：                         

36、0;                                                 

37、0;                                                   &#

38、160;                                                 &#

39、160;                                                 &#

40、160;          一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇l  我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。l  我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。l  我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l  我并未得到治療百分之百成功的許諾。l  我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療涉及的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢

41、查和醫(yī)療廢物處理等。 患者簽名                           簽名日期         年         月   &

42、#160;     日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名        與患者關(guān)系           簽名日期       年    月      日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)

43、生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。 醫(yī)生簽名                           簽名日期         年      

44、0;  月         日 皮膚腫物切除術(shù)/組織活檢術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有                  疾病，需要在           麻醉下進(jìn)行手術(shù)切除/皮膚組織活檢術(shù)。

45、  本病為             皮膚病，病因                ，如不及時(shí)治療可能                  

46、60;                                                  &#

47、160;                               。手術(shù)切除的目的是為了徹底清除病灶，組織活檢術(shù)目的是明確診斷，以便制定有針對(duì)性的治療方案。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下皮膚腫物切除術(shù)/組織活檢術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出。具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有

48、所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1. 我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2. 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險(xiǎn)和局限性：1)        局部出血；2)        局部神經(jīng)損傷；3)        創(chuàng)口感染；4)  

49、;      創(chuàng)口愈合不良；5)        局部瘢痕形成；6)        有些疾病可能復(fù)發(fā)；7)        為明確診斷，有些患者需要多次行活檢術(shù)；4. 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5. 我理解術(shù)中如果我

50、體位不當(dāng)或術(shù)后不遵遺囑，可能影響手術(shù)效果。     特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：                                    

51、;                                                  

52、0;                                                                &